АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Оценка категории риска пациента

Диагностика нарушений липидного обмена и тактика врача

Шаг 1. Назначить липидный спектр: Об ХС, ТГ и ХС ЛПВП

Шаг 2. Рассчитать ХС ЛПНП по формуле: ХС ЛПНП=Об.ХС – ХС ЛПВП – ТГ/2,2 (ммоль/л)

ХС ЛПНП=Об.ХС – ХС ЛПВП – ТГ/5 (мг/дл)

Шаг 3. Оценить тяжесть гиперлипидемии

2009 г. Об ХС – умеренная - 5,0-5,9 ммоль/л; тяжелая >5,9 ммоль/л

ХС ЛПНП - умеренная - 3,0-3,9 ммоль/л; тяжелая >3,9 ммоль/л

Шаг 4. Определить тип гиперлипидемии

Классификация гиперлипидемий по Фредриксону (1965 г.) и ВОЗ (1970 г.)

Шаг 5. Оцените начальную тактику лечения

Тактика врача в зависимости от категории пациента и уровня ХС ЛПНП (ммоль/л) (IIа, IIб типы)

Тактика ведения пациентов в зависимости от уровня ТГ(ммоль/л) (III-IV типы)

Оценка категории риска пациента

Категории 10-летнего риска смерти от ССЗ ( Степени риска смерти в ближайшие 10 лет от ССЗ)

Категория очень высокого риска

· Больные с ОКС

· Больные, перенесшие реконструктивные операции на сосудах сердца, церебральных и периферических артериях и брюшной аорте

· Больные с наличием нескольких ФР, у которых при оценке по таблице SCORE суммарный риск смерти от ССЗ ≥ 10%.

Категория высокого риска

· Больные с любыми (не острыми) клиническими проявлениями ИБС, или ее эквивалентами: клинически выраженный атеросклероз сонных и/или периферических артерий, аневризма брюшного отдела аорты, СД 2 типа, СД1 типа с МАУ.

· Лица без ИБС и ее эквивалентами, но имеюшие нескольких ФР, при оценке которых по таблице SCORE суммарный риск смерти от ССЗ находится в пределах 5-9%.

Категория умеренного риска

· Лица без ИБС и ее эквивалентами, но имеющие несколько ФР, при оценке которых по таблице SCORE суммарный риск смерти от ССЗ находится в пределах 1-4%.

· Лица без ИБС и ее эквивалентами, но имеющие отягощенный семейный анамнез (начало ИБС или другого ССЗ у ближайших родственников по муж. линии < 55 лет, по жен.- < 65 лет).

Категория низкого риска

· Лица без ИБС и ее эквивал. с одним ФР, имеющие суммарный риск смерти от ССЗ ≤ 1%.

ХЛС

- гипертрофия и/или дилатация правыого желудочка вследствие нарушения функции легких.

Причины нарушения функции легких:

1. Заболевания собственно легких и внутрилегочных дыхательных путей:дыхательных путей

· ХОБЛ БА и др

· Диффузные интерстициальные заболевания легких

· Заболевания легочных сосудов (ТЭЛА, васкулиты)

2. Обструкция верхних дыхательных путей

· Стеноз трахеи

· Синдром обструктивного ночного апноэ

· Врожденная анатомическая аномалия ротоглотки

· Деформация грудной клетки и диафрагмы

3. Нарушения дыхательных движений

· Кифосколиозы

· Нейромышечная недостаточность

· Выраженное ожирение (пиквикский синдром)

4. Неадекватные вентиляционные импульсы из дыхательных центров

· Первичная или идиопатическая альвеолярная гиповентиляция (Ondine/ s cursе)

· Хроническая горная слабость

· Синдром ночного апноэ

Наиболее частая причина – ХОБЛ, реже БА.

Патогенез

Развитию ХЛС всегда предшествует легочная гипертензия, а развитию недостаточности ПЖ является следствием обоих этих состояний. Прежде чем ставить диагноз ХЛС надо исключить первичные заболевания левого сердца и врожденные пороки сердца!

Типы ЛС. Острое ЛС – дилатация правого сердца вследствие ТЭЛА

Механизмы ЛГ:

1. Вазомоторное увеличение легочного сосудистого сопротивления вследствие рефлекторногоьспазма в ответ на гипоксемию в гиповентилируемых участках легких (рефлекс Эйлера-Лильестранда). (Гиперкапгия и обусловленный им ацидоз действует преимущкствено на ЦНС, вызывая церебральную вазодилатацию, увеличение давления церебросиновиальной жидкости и неврологические расстройства от слабости, раздражительности, усталости и помрачения сознания до гиперсомии, спутанности сознания и комы. Эти больные чувствительны к седативным препаратам (могут усугубить угнетение дыхательного центра)

2. Повышенная вязкость крови за счет вторичного гипоксической полицитемии и гиперкоагуляции вследствие гиперфибриногенемии при обострении ХОБЛ..

3. Анатомическое увеличение легочного сосудистого сопротивления. Вследствие обтурации легочных сосудов.

Клиника: ХЛС коменсированноо: Акцент 2 тона на легочной артерии; признаки легочной гипертензии на Рентгенограмме и ЭКГ признаки гипертрофии правого желудочка и правого предсердия. ХЛС декомпенсированное: ортопное, акроцианоз холодный, увеличение печени, асцит, отеки, систолический шум в проекции трикуспидального клапана (относительная недостаточность), диастолический шум в проекции клапана ЛА (относительная недостаточность в результате дилатации ЛА.

ЭКГ критерии ХЛС выявляются с большим трудом. Есть мнение, что ГПЖ выявляется только тогда, когда масса ПЖ равна или больше массы ЛЖ. Выделяют несколько типов ГПЖ.

Выраженная ГПЖ (масса ПЖ пребладает над массой левого, гипертрофия преобладает над дилатацией) (.R тип), наблюдается при перегрузке давлением (ТЭЛА)

ГПЖ (rSR ¹ тип) - при перегрузке преимущественно объемом (дилатация ПЖ преобладает над ГПЖ) (пороки сердца ДМПП и ДМЖП)

Умеренная ГПЖ (S тип) – при эмфиземе за счет поворота сердца верхушкой кзади.

Прямые признаки:

1. RV1 ≥ 7 мм
2. RV1/SV1 ≥ 1,0
3. RV1 + SV1 ≥ 10,5 мм (Cоколова-Лайона)
4. qR в ртвед. V1 (при исключении очаговых изменений)
5. Депрессия ST в отвед V1, V2
6. R в aVR ≥ 4 мм (R/S(Q) aVR R≥1,0
7. R ¹ в отв. V1 ≥ 15 мм при полной БПН
8. R ¹ в отв. V1 ≥ 10 мм при полной БПН

Косвенные признаки

1. V1≤ 2 мм
2. RV5,6 < 5 (7) мм
3. SV5б 6 >5 (7) мм
4. RV5,6/SV5,6<1,0
5. P пульмонале Р II, III, aF ≥ 2,5 мм
6. Резкое отклонение Эл. Оси сердца впрпаво
7. (-) зубец Т V1-V3 (V4)
8. Эл. ось SI-SII-SIII
9. R ¹ в отв. V1 < 15 мм при полной БПН
10. R ¹ в отв. V1 < 10 мм при полной БПН

2 и более прямых признака – д-з достоверен

1 прямой + 1 косвенный или несколько косвенных – д=з вероятен

1 прямой или 1 косвенный – д-з сомнителен

Острое ЛС (ТЭЛА): острое повышение АД в ЛА и дилатация полости ПЖ

1. Признак SI-q(Q)III, нередко и q aVF. Выраженный зубец S не только в отв. I, но и aVL

Зубец Q (q) III и aVF нередко сопровождается монофазным подъемом сегмента ST (сливается с зубцом Т).

В дальнейшем в отв. III и aVF формируется отрицательный зубец Т.

Дифференцировать с нижним ИМ:

· при ТЭЛА нет патологического Q в отв. II

· q aVF как правило мал по амплитуде и не превышает 0,03 сек

· выраженный зубец S I не характерен для неосложненного ИМ

· динамика ЭКГ со стороны сегмента ST и зубца T в отвед. III, aVF при ТЭЛА быстрее, чем при ИМ

2. Отклонение ЭОС вправо или тенденция к такому положению. Например, если до острой ситуации ЭОС была горизонтальной, при развитии ТЭЛА ЭОС может стать нормальной или вертикальнй.

3. P пульмонале Р II, III, aF ≥ 2,5 мм

4. Эл. ось SI-SII-SIII

5. Признаки гипертрофии или перегрузки ПЖ в правых грудных отвед:

• Увеличение амплитуды в V1, V2 (ЭКГ в V1, V2 может иметь вид R, Rs, qR или даже QR реже QS – дифференцировать с передним ИМ)
• Выраженный S в отв.V5, V6
• Развитие полной или неполной блокады ПНПГ с регистрацией в отв. V1, V2 rsR ¹ и уширенного зубца S в отв. V5, V6
• Снижение амлитуды зубца R V5, V6 c уменьшением соотношения R/S в отв. V4-V6
• Увеличение времени активации ПЖ в отв. V1, V2
• Подъем или снижение сегмента ST в V1, V2. Подъем сегмента ST чаще при массивной ЭЛА, выпуклость обращена кверху. Депрессия сегмента ST обычно набюдается при умеренном повышении давления в системе ЛА
• Снижение ST в V4- V6
• Появление отрицат. Зубца Т ST в V1 - V6
• Смещение переходной зоны влево
• Развитие аритмий

Указанные признаки наблюдаются только в 15-40% случакв ТЭЛА и чаще отмечаются при закупорке просвета ЛА на на 50% и более.

ЭхоКГ – давление в ЛА>25 мм рт.ст в покое и >30 мм рт.ст при физической нагрузки, гипертрофия правого желудочка, дилатация ПП.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 459 | Нарушение авторских прав