 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
IV. Status localis (для хирургического пациента)
Краевое государственное бюджетное образовательное учреждение Среднего профессионального образования «Красноярский базовый медицинский колледж имени В.М. Крутовского»
История болезни (учебная) по дисциплине___________________
Диагноз: ______________________________________________________________________________________________________
Выполнил студент: __________________________________________________________________________________ _________________________________________ Специальность 060101 Лечебное дело, группа __________ звено _____________
Преподаватель: ___________________________
Оценка__________________________________
«____» _____________ 201_г.
I. Паспортная часть: Ф.И.О_________________________________________________________________ Дата рождения _________________________________________________________ Место работы __________________________________________________________ Профессия_____________________________________________________________ Домашний адрес________________________________________________________ II. Субъективное обследование 1.Жалобы: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ 2. Anamnesis morbi: начало болезни: острое, постепенное______________________________________ мнение больного о причине возникновения заболевания:_____________________ ______________________________________________________________________ развитие болезни (динамика, длительность)________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ состоит ли на диспансерном учете:________________________________________ частота госпитализации:_________________________________________________ результаты проводившегося исследования:_________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ проводившееся лечение, эффективность данного лечения:____________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ с чем связывает последнее ухудшение, длительность его:_____________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ какое проводилось лечение:______________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ причины направления в данное медицинское учреждение, как доставлен (машиной скорой помощи или пришел сам и т.д.):___________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Anamnesis vitae наследственность______________________________________________________ начало трудовой деятельности, условия труда, профессия, профессиональные вредности (если больной служил в армии − в каких войсках)__________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ факторы риска (нервно-психические стрессы, переохлаждения и др.) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ перенесенные заболевания_______________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ вредные привычки______________________________________________________ условия быта___________________________________________________________ характер питания_______________________________________________________ семейная жизнь________________________________________________________ гинекологический анамнез (для женщин):__________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ аллергологический анамнез______________________________________________ ______________________________________________________________________ Эпидемиологический анамнез (при курации пациента с инфекционным заболеванием): __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ III. Status praesens. Общее состояние ________________________,сознание_______________________ положение больного_______________, телосложение, конституция_____________ кожа и видимые слизистые_______________________________________________ состояние подкожно-жирового слоя_______________________________________ форма пальцев, изменение волос, ногтей___________________________________ осмотр лимфоузлов_____________________________________________________ температура тела больного_______________________________________________ осмотр и пальпация суставов, мышц ______________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ перкуссия плоских костей________________________________________________ активные и пассивные движения в суставах_________________________________ Органы дыхания Осмотр: форма грудной клетки _______________________________, участие ее в акте дыхания_________________,частота дыхания__________ Пальпация: болезненность и эластичность при пальпации_______________________________ голосовое дрожание_____________________________________________________ Перкуссия: характер перкуторного звука_____________________________________________ верхние границы легких:
нижние границы легких
Подвижность нижних краев легких по средне-подмышечной линии____________ Аускультация: характер дыхания_______________________________________________________ хрипы, крепитацию, шум трения плевры___________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Органы кровообращения Осмотр: осмотр сосудов шеи (набухание, усиленная их пульсация), нижних конечностей ______________________________________________________________________ осмотр области сердца (сердечный горб, верхушечный толчок)________________ ______________________________________________________________________ Пальпация: определение верхушечного толчка________________________________________ ______________________________________________________________________ пульса (частота, ритмичность, наполнение, напряжение) на лучевых артериях, в дистальной части предплечья, периферических артериях (сонной, задней большеберцовой, тыла стопы и др.)________________________________________ ______________________________________________________________________ АД____/______мм рт ст Перкуссия: границы относительной тупости сердца
Аускультация: ЧСС__________ сердечные тоны__________________________________________ добавочные тоны, шумы_________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ Органы пищеварения Осмотр: осмотр полости рта, языка______________________________________________
осмотр живота: форма__________ размеры______________________ симметричность обоих его половин______________ наличие грыжевых выпячиваний, видимой перистальтики и расширение подкожной венозной сети, стрии_________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Пальпация живота: поверхностная (ориентировочная)________________________________________ ______________________________________________________________________глубокая пальпация ______________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ край печени____________________________________________________________ определение границ печени по Курлову____________________________________ Почки и мочевыделительная система Осмотр области поясницы, подреберий, надлобковой области_________________ ______________________________________________________________________ Пальпация поясницы, по ходу мочеточников________________________________ ______________________________________________________________________ Перкуссия: симптом Пастернацкого _________________________________________________ определение наличия жидкости в полостях_________________________________ Эндокринная система увеличение щитовидной железы__________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ IV. Status localis (для хирургического пациента) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 1111 | Нарушение авторских прав |