АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Status praesens. Общий осмотр.Состояние средней тяжести по роду заболевания

Общий осмотр. Состояние средней тяжести по роду заболевания. Сознание ясное. Положение активное. Внешний вид больного соответствует возрасту. Телосложение нормостеническое.

Кожные покровы чистые, тёплые, на передней брюшной стенки в области живота белые стрии, возникшие после беременности

Слизистые оболочки обычной окраски. Тургор тканей сохранён. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Температура в подмышечной впадине 36, 6С. Деформации суставов нет. Объём активных и пассивных движений в суставах не изменён. Развитие мышц удовлетворительное, тонус сохранён. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны.

Сердечно-сосудистая система. При осмотре область сердца без изменений. Деформации грудной клетки в виде сердечного горба нет. Пульсации аорты в ярёмной ямке нет. Пульсация сонных артерий - «пляска каротид» - отсутствует. Эпигастральная пульсация отсутствует. Пальпация: Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 0,5 см кнаружи от средне-ключичной линии, умеренной силы, площадью 1,5см, резистентный, умеренный по высоте. Симптомы диастолического дрожания не выявлены. Пульс симметричный на обеих лучевых артериях, полный, ритмичный, твердый, синхронный, дефицита пульса нет. Частота сердечных сокращений 80 ударов в 1 минуту. Капиллярный пульс отсутствует. Перкуссия:

Границы относительной сердечной тупости:

правая — по правому краю грудины

верхняя — 3 межреберье по левой окологрудинной линии

левая — на 0,5 см кнаружи от средне-ключичной линии

Границы абсолютной сердечной тупости:

правая — по левой стернальной линии

верхняя — в 4 межреберье по левой окологрудинной линии

левая — по левой средне-ключичной линии;

Аускультация. Тоны сердца приглушены, чистые, ритмичные. Функциональные и органические шумы отсутствуют. Умеренный акцент 2тона на аорте. АД: 130/80 мм.рт.ст.

Органы дыхания. Носовое дыхание свободное. Отделяемое из носа отсутствует. Тип дыхания – смешанный. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Одышки не наблюдается. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Синхронное участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания. На момент курации кашель отсутствует. Пальпация: Безболезненная, грудная клетка умеренно резистентная, голосовое дрожание умеренно выражено, одинаковое на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия: При сравнительной перкуссии над всеми полями лёгких определяется ясный лёгочный звук. Топографическая перкуссия. Верхушки легких спереди определяются на 4 см выше уровня ключицы, сзади — на уровне VII шейного позвонка; поля Кренига: справа — 7 см, слева — 7 см;

Нижние границы:

Подвижность нижнего края лёгких по задней подмышечной линии составляет 6см. Внутригрудные лимфатические узлы не определяются. Симптом Кораньи, Аркавина, чаши Философова отрицательные. Аускультация: Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Побочных дыхательных шумов нет. Признаков дыхательной недостаточности нет.

Система пищеварения. Аппетит не нарушен. Осмотр: Язык влажный, покрыт беловатым налетом. Зубы в норме. Десны нормальной окраски, не кровоточат. Глотание свободное. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Живот не вздут, симметричный, в акте дыхания не участвует. Расхождения прямых мышц нет. Перистальтических движений по ходу кишечника не выявляется. Глотание свободое. Область печени визуально не изменена. Подкожные вены не выражены. Пальпация: При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Расхождения прямых мышц живота нет. Глубокая методическая скользящая пальпация.

- сигмовидная кишка безболезненная, пальпируется в виде плотного цилиндра с гладкой поверхностью размером около 2см, подвижная, симптом урчания отрицательный

- слепая кишка безболезненная, пальпируется в виде плотного цилиндра с гладкой поверхностью размером около 3см, подвижная, симптом урчания положительный

-восходящая ободочная кишка безболезненная, пальпируется в виде плотного цилиндра с гладкой поверхностью размером около 3см, неподвижная

- большая кривизна желудка перкуторно и аускультативно определяется на 5см выше пупка, привратник не пальпируется

Симптомы Щёткина-Блюмберга и Менделя отрицательные, симптом флюктуации отрицательный.

Пальпаторно нижний край печени не определяется. Селезёнка не пальпируется. Симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси отрицательные. Болезненности в зоне Шоффара, точках Дежардена и Мейо Робсона нет. Перкуссия: Над разными отделами живота тимпанический звук различной высоты. Притупления в отлогих частях живота нет. Размеры печени по Курлову – 9-8-7см. Размеры селезёнки 8-5 см. Аускультация: Перистальтика умеренно выражена, прослушивается надо всеми отделами живота. Шума трения брюшины нет. Аускультоаффрикция желудка: нижняя граница желудка расположена на три пальца выше пупка. Стул регулярный. Кал оформленный, болезненности во время акта дефекации нет.

Система мочеотделения. При общем и прицельном осмотре — кожа нормальной окраски, видимых отеков (одутловатости лица, пастозности, отёчности век) нет. Увеличения объема живота нет. При пальпации отеков в области лица, поясницы, крестца, нижних конечностей не выявлено. Почки в положении лежа и стоя не пальпируются. Болевые точки почек

а) реберно-позвоночная точка (в углу, образованном XII ребром и позвоночником) безболезненная;

б) реберно-поясничная точка (место пересечения XII ребра и поясничной мышцы) безболезненная;

в) передняя подреберная точка (у переднего края X ребра) безболезненная.

Мочеточниковые точки:

а) верхняя мочеточниковая точка (у наружного края прямой мышцы живота на уровне линии, проведенной через пупок) безболезненная;

б) средне-мочеточниковая точка (место пересечения 1. Biliace с вертикальной линией, проходящей через spina ossis pubis) безболезненная.

Мочевой пузырь не пальпируется, область проекции безболезненна.

При перкуссии в поясничной области симптом Гольдфлама-Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, около 6 раз в сутки. Соотношение дневного диуреза к ночному 4:1.

Нервная система. Сознание ясное. Больная ориентируется во времени и пространстве. Чувствительность сохранена. Дрожания и девиации высунутого языка нет. Сухожильные рефлексы с обеих сторон в норме. Патологических рефлексов нет. Тремора пальцев нет. В позе Ромберга устойчива.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 586 | Нарушение авторских прав