 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Status praesens
Петрозаводский Государственный университет Медицинский факультет Кафедра хирургии Зав. Кафедрой: д.м.н., профессор Преподаватель:
Клиническая история болезни Больной, 40 лет
Куратор: Группа: 72503 Сроки курации: 27.05.2004-02.06.2004
Петрозаводск 2004 Паспортные данные
Ф.И.О.: Дата рождения: 03.06.1963 г. (Возраст 40 лет) Пол: Мужской Профессия: Грузчик, оптовая база Образование: Средне-специальное Семейное положение: Холост Домашний адрес: Дата и час поступления в хирургическое отделение: 14.05.2004 г., 14.00
Основной диагноз: Острый деструктивный панкреатит. Псевдокиста поджелудочной железы, острый период. Сопутствующие заболевания: Эрозивный гастрит Жалобы больного при поступлении и на момент начала курации При поступлении больной предъявлял жалобы на резкие боли в верхних отделах живота, опоясывающего характера, отдающие в спину. Тяжесть в левом подреберье. Также больной предъявлял жалобы на тошноту. На момент курации больной предъявляет жалобы на умеренные боли в верхних отделах живота.
Анамнез заболевания Считает себя больным в течение месяца, когда впервые появились ноющие боли в верхнем отделе живота. Тошнота, рвоты не было. 12.05.2004 ночью почувствовал резкие, интенсивные боли в верхних отделах живота. Также больного беспокоила тошнота, рвоты не было. К врачу не обратился. Утром 14.05.2004 обратился за медицинской помощью по месту жительства. Для обследования и лечения направлен в Республиканскую больницу. Машиной «Скорой помощи» пациент доставлен в Республиканскую больницу 14.05.2004 в 14.00 Анамнез жизни
Родился в 1963 году в городе С*****ви. Первый ребенок в семье. В школу пошел с 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал, после окончания средней школы поступил в ПТУ. Получил специальность сварщика. После службы в армии работал по профессии. С 1995 года постоянного места работы не имеет. Семейный анамнез: холост, детей нет. Наследственность: без особенностей. Перенесенные заболевания: туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий не было. Условия работы оценивает как удовлетворительные, вредности в постоянном нарушении режима сна и питания. Материальное положение и жилищные условия считает удовлетворительными. Вредные привычки: Курит половину пачки сигарет без фильтра в день. Алкоголь употребляет 2 раза в неделю. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств и бытовых веществ не отмечает.
Status praesens Объективные данные Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, выражение лица спокойное, сон не нарушен, контактен. Телосложение правильное, нормостеническое. Характер оволосения - по мужскому типу. Кожные покровы: бледные, чистые, эластичные, умеренной влажности. Видимые расчёсы, эрозии, сыпь отсутствуют. Слизистая: склер не изменена, зев не гиперемирован. Подкожно- жировая клетчатка: развита хорошо, равномерно, симметрично, тургор тканей сохранён. Лимфатические узлы: подчелюстные, затылочные, в области сосцевидного отростка, подподбородочные, переднешейные, заднешейные, над- и подключичные, подмышечные, торакальные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются. Костно - мышечная система Форма костей черепа, позвоночника, конечностей не изменена. При пальпации и перкуссии безболезненны. Суставы правильной конфигурации, безболезненны при пальпации. Движения активные, свободные. Мышцы развиты умеренно и равномерно, нормальной силы, при пальпации безболезненны, уплотнений нет. Сердечно-сосудистая система Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. Цианоза, одышки, периферических отёков нет. При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, нормального напряжения, удовлетворительного наполнения, по величине большой, по форме - нормальный, ЧСС 76 уд/мин. Сердечный горб и сердечный толчок визуально не определяются. АД 130 /80 мм рт. ст. При пальпации: верхушечный толчок определяется слева на 0,5 см. кнаружи от срединно-ключичной линии в области 5 межреберья. Верхушечный толчок невысокий, умеренной силы, шириной 2 см. Феномен "кошачьего мурлыканья" отрицательный. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные. Патологические шумы не прослушиваются. При перкуссии: Границы относительной тупости сердца: Правая - на уровне 4 межреберья проходит по правому краю грудины Левая - на уровне 5 межреберья по левой срединно-ключичной линии Верхняя - по левой окологрудинной линии на 3 ребре Границы абсолютной тупости сердца Правая - на уровне 4 межреберья проходит по левому краю грудины Левая - на уровне 5 межреберья на 1,0 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии Верхняя - по левой окологрудинной линии на 4 ребре Конфигурация сердца не изменена. Дыхательная система Осмотр и пальпация грудной клетки. При осмотре грудная клетка правильной формы, симметричная. Ход рёбер обычный, межрёберные промежутки не расширены. Частота дыхания 18 в мин., дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания преимущественно брюшной. Грудная клетка при сдавлении упругая, податливая. При пальпации целостность рёбер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность при пальпации грудной клетки не выявляется. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.
Перкуссия лёгких. 1. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук. 2. При топографической перкуссии: Нижняя граница легкого
При аускультации в легких везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 979 | Нарушение авторских прав |