АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

БИОХИМИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФАРКТА МИОКАРДА (ИМ)

В соответствии с рекомендациями ВОЗ, диагноз ИМ основан на: 1) типичной клинической картине приступа болей за грудиной; 2) изменениях показателей ЭКГ; 3) повышении в крови активности кардиоспецифичных ферментов (маркеров).

В то же время при повторных инфарктах миокарда, кардиосклерозе и мерцательной аритмии, а также при наличии у больного водителя ритма поставить диагноз ИМ по данным ЭКГ значительно труднее. Кроме того, более 25% больных, у которых ИМ подтвержден при аутопсии, не имели изменений на ЭКГ. По данным перспективного исследования, проведенного в США, диагноз ИМ без исследования кардиоспецифичных маркеров гибели кардиомиоцитов можно поставить только в 25% случаев.

Среди пациентов, доставляемых в блок интенсивной терапии с болями в сердце, только 10-15% имеют ИМ. Необходимость диагностики ИМ в ранние сроки продиктована тем, что тромболитическая терапия в первые 2-6 ч снижает раннюю смертность в среднем на 30%, а терапия, начатая через 7-12 ч, лишь на 13%. Тромболитическая терапия через 13-24 ч не снижает уровень смертности.

В последние годы арсенал биохимических маркеров гибели кардиомиоцитов пополнился новыми высокоспецифичными тестами, которые позволяют диагностировать ИМ в первые часы его возникновения.

При исследовании кардиальных маркеров ИМ необходимо принимать во внимание ряд положений, именуемых “принципами” диагностики ИМ. К ним относят: 1) временные интервалы; 2) исследование маркеров поражения миокарда в динамике; 3) органоспецифичность лабораторной диагностики ИМ.

Практически значимые маркеры гибели миоцитов – концентрация в крови КК, ЛДГ, АСТ, гликогенфосфорилазы (ГФ), повышение в крови содержания миоглобина, цепей миозина, тропонинов Т и I. Для поражения только кардиомиоцитов (но не миоцитов скелетных мышц) специфично определение в крови концентрации изоферментов КК-МВ и ЛДГ₁, иммунохимическое определение КК-МВ и ГФ-ВВ, а также соотношения изоформ изофермента КК-МВ и тропонинов.

1 принцип: При выборе ферментативного теста необходимо сопоставлять 1) время, прошедшее от момента появления клинических признаков ИМ у данного больного, с 2) временем начала повышения и нормализации активности данного фермента у инфарктных больных.

1) При диагностике ИМ важно учитывать время, прошедшее с момента болевого приступа. Это обусловлено тем, что от момента гибели миоцитов до появления в крови маркеров проходит довольно длительный период. Истечение из клеток больших белковых молекул (КК и ЛДГ) может происходить только при нарушении целостности плазматической мембраны кардиомиоцитов в результате их гибели. Менее крупные молекулы белков-маркеров (миоглобин, тропонин) могут истекать в небольшом количестве из клеток и в условиях длительной гипоксии при выраженном изменении мембраны кардиомиоцитов, опережая деструкцию клеток.

Выходя за пределы мембраны кардиомиоцита, белковые молекулы попадают в межклеточную жидкость и оттекают от сердца только по лимфатическим путям. Это и определяет довольно длительный промежуток времени (3-6 ч) от момента гибели кардиомиоцитов до появления кардиоспецифичных маркеров в крови. Прежде всего в крови повышается содержание миоглобина, ГФ-ВВ и тропонина, далее КК и кардиоспецифичного изофермента КК-МВ, АСТ; существенно позже возрастает активность ЛДГ и кардиоспецифичного ЛДГ₁.

2) Вторая особенность выхода в кровь маркеров гибели кардиомиоцитов – характерная динамика нарастания и убывания их концентрации. Это определено постоянным сокращением миокарда, что приводит вначале к быстрой элиминации белков из некротизированного участка миокарда, а затем к полному “вымыванию” в кровь белков-маркеров. Только при ИМ содержание в крови маркеров гибели кардиомиоцитов увеличивается в интервале 8-24 ч каждые 2-3 ч. При неосложненном течении ИМ далее происходит столь же заметная элиминация белков-маркеров из сосудистого русла. При этом содержание каждого из маркеров “выписывает” дугообразную динамичную кривую с разными временными параметрами. Для большинства маркеров площадь кривой дает представление о величине ИМ, отражая количество некротизированной ткани миокарда. Активность в крови КК и КК-МВ повышается уже при гибели 1 г ткани миокарда.

При поступлении больного в стационар в ранние сроки после появления клинических признаков ИМ желательно определить активность нескольких ферментов (КК, ЛДГ, АсАТ, КК-МВ, ЛДГ_1-2), в том числе и тех, активность которых, исходя из срока поступления, еще не повышена даже при наличии ИМ. Целью такого исследования является выяснение исходного (фонового) уровня ферментемии сыворотки крови пациента. Наличие этой информации обеспечит в дальнейшем возможность объективной оценки динамики результатов ферментативных тестов.

2 принцип: Однократное исследование АСТ, КК ил ЛДГ обладает сравнительно низкой клинической специфичностью - 66%, возрастание активности ферментов или содержания белков-маркеров через 3-4 ч повышает органоспецифичность диагностики до 86%, третье измерение позволяет диагностировать ИМ при использовании даже столь малоспецифичного теста, как определение АСТ. В сроки 8-24 ч после приступа стенокардии активность ферментов настолько показательна, что если нет динамического нарастания их активности в крови, то нет и ИМ.

3 принцип: Абсолютно специфичных маркеров поражения кардиомиоцитов не найдено. Органоспецифичность изоферментной диагностики КК основана только на различии процентного соотношения изоферментов в отдельных органах и тканях, а следовательно, и в сыворотке крови при их поражении. Например, в кардиомиоцитах активность изофермента КК-МВ составляет 15-42% от общей активности КК, в то время как в ткани скелетных мышц (красных, медленно сокращающихся мышечных волокнах) его содержание не превышает 4%. В этих условиях при поражении миокарда активность КК-МВ в сыворотке крови в процентном отношении будет существенно выше. Считается, что при ИМ содержание КК-МВ превышает 6% общей активности КК.

Определение активности КК-МВ остается самым популярным тестом в диагностике ИМ. При ИМ у лиц пожилого возраста активность КК может быть повышена только в малой степени, но при достоверном повышении активности КК-МВ. У таких больных диагностически важно исследовать активность КК-МВ даже при не столь значительном повышении активности КК.

КК – фермент, активность которого при ИМ начинает повышаться через 2-4 часа после приступа. К концу первых суток повышение достигает максимума, который в 3-30 раз превышает нормальные величины. Период полужизни этого фермента в кровяном русле относительно мал, поэтому его активность вскоре возвращается к норме.

Преобладающим изоферментом сердечной мышцы является КК-ММ, который можно обнаружить в плазме крови здорового человека. Изофермент КК-МВ (составляющий 15-42% от общей КК активности) в плазме крови здорового человека отсутствует. Именно повышение активности изофермента КК-МВ считается наиболее специфичным маркером острого инфаркта миокарда. При этом необходимо учитывать, что 1) в первые 3-9 часов после начала инфаркта наибольшую диагностическую ценность имеет изменение КК-ММ; изменение КК-МВ наиболее информативно через 10-21 час. 2) на активность общей КК плазмы крови оказывает влияние предварительная интенсивная физическая нагрузка, состояние щитовидной железы и внутримышечные инъекции лекарств.

Несмотря на клиническую специфичность активности КК для ИМ (98%), в отдельных случаях повышение активности КК и КК-МВ не удается выявить даже в условиях верификации диагноза ИМ по данным ЭКГ. Это происходит в тех случаях, когда ИМ развивается на фоне почечной недостаточности и накопления уремических токсинов, у пациентов с циррозом печени и недостаточностью детоксикационной активности гепатоцитов, при септицемии и эндогенной интоксикации, при метаболическом или дыхательном ацидозе. В этих условиях в крови накапливаются столь большое количество неспецифичных ингибиторов, что активность КК и КК-МВ практически не определяется. В таких случаях определить активность КК удается только после разведения сыворотки крови, когда снижение концентрации ингибиторов позволяет проявиться активности фермента.

Присутствие в крови ингибиторов КК и КК-МВ побудило разработать иммунохимический способ определения в крови не каталитической активности, а содержания КК-МВ по молекулярной массе этой формы. Это существенно улучшило чувствительность метода и воспроизводимость результатов.

Определение гликогенфосфорилазы. В диагностике ИМ определяют активность гликогенфосфорилазы (ГФ) и ее изофермента ГФ-ВВ. В миокарде человека присутствуют изоферменты ГФ-ММ и ГФ-ВВ, в миоцитах скелетной мускулатуры – только ГФ-ММ. ГФ-ВВ – один из наиболее чувствительных тестов для диагностики ИМ в первые 3-4 часа после болевого приступа. У большинства больных уровень ГФ-ВВ достоверно увеличивался уже через 4 часа после болевого приступа и при неосложненном ИМ возвращался к норме в течение 48 часов.

Определение миоглобина. Среди белков-маркеров ИМ наиболее широкое распространение получило определение в крови содержания миоглобина (Мг). Молекулярная масса Мг всего 18кД; он идентичен в миоцитах скелетной мускулатуры и кардиомиоцитах. Мг постоянно присутствует в плазме крови в концентрации ниже 80 нг/мл. При ИМ уровень Мг в крови повышается в 10-20 раз.

Увеличение содержания Мг в крови – наиболее ранний тест для диагностики ИМ. Повышение уровня Мг в крови удается определить через 3-4 ч после болевого приступа. При неосложненном ИМ динамика в крови содержания неспецифичного Мг практически повторяет динамику кардиоспецифичного КК-МВ, опережая ее на 4-6 часов.

Небольшая по массе молекула Мг свободно проходит фильтрационный барьер почечных телец и быстро оказывается в моче. Это определяет характер изменений содержания Мг в крови: оно быстро повышается и столь же быстро снижается. Только при определении Мг удается диагностировать повторные ИМ, развивающиеся через несколько часов после первого эпизода гибели кардиомиоцитов.

В ряде ситуаций уровень Мг остается постоянно высоким в течение длительного времени. Это наблюдается при кардиогенном шоке, когда снижение сократительной функции миокарда приводит к гипотонии и прекращению гломерулярной фильтрации, вследствие чего Мг не может быть профильтрован в мочу. При этом содержание Мг в крови положительно коррелирует с нарастанием уровня креатинина.

Определение активности ЛДГ. Активность ЛДГ характерна для миокарда как для ткани с аэробным типом обмена.

Повышение активности ЛДГ происходит значительно медленнее (через 24-48 час.), достигает максимума (2-10 раз выше нормы) к 3-6 дню и снижается до исходного уровня на 8-14 день болезни, поэтому ее определение может подтвердить диагноз инфаркта миокарда и через несколько дней после приступа. Ввиду ее инерционности повторный инфаркт не дает второй волны, а лишь сказывается на длительности гиперферментемии. При сердечной декомпенсации, которая может развиться после инфаркта, активность ЛДГ возрастает вследствие застойных явлений в печени, но в этом случае преимущественно повышается активность ЛДГ₅, содержащаяся главным образом в печени и скелетной мускулатуре, в то время как инфаркт миокарда приводит к возрастанию фракции ЛДГ₁ и в меньшей степени ЛДГ₂. Соотношение этих фракций в норме около 0,64, а при инфаркте, как правило, выше единицы.

Наиболее высокую диагностическую значимость повышение ЛДГ₁ имеет в первые 16-20 часов ИМ, когда общая активность ЛДГ не превышает нормы. Увеличение активности ЛДГ_1-2 выше 200 МЕ/л в течение первых 3-х суток после появления болей позволяет диагностировать ИМ в 96% случаев и с такой же вероятностью исключить этот диагноз. Диагностическим критерием является не только увеличение содержания в сыворотке крови изоферментов ЛДГ_1-2, но и изменение соотношения ЛДГ₁/ЛДГ₂. У больных ИМ оно составляет 0,76 и выше против 0,45-0,74 у здоровых лиц. Другие авторы отдают предпочтение определению отношения ЛДГ₁/ЛДГ₄, который у больных ИМ через 36 часов от начала болевого приступа возрастает в 1,7 раза.

Динамика АсАТ занимает промежуточное положение между КК и ЛДГ, возрастая через 6-12 часов, достигая максимума (8-10 раз выше нормы) через 18-36 часов и возвращаясь к норме через 3-4 дня после начала заболевания. Есть указание на то, что активность АсАТ в крови возрастает при крупноочаговом инфаркте миокарда и только в 2% случаев мелкоочагового инфаркта миокарда, что позволяет использовать этот тест с целью дифференциальной диагностики.

Определение тропонина Т и тропонина I. Основная структурная сократительная единица миоцита – саркомер, который образуют упорядоченно расположенные толстые и тонкие волокна. Тонкие содержат волокна актина, а толстые – тропонин-тропомиозиновый комплекс. Тропониновый регуляторный комплекс в поперечно-полосатых мышцах состоит из трех полипептидов; при диагностике ИМ определяют в крови содержание только тропонина Т (Тн Т) и тропонина I (Тн I). Каждый из белков имеет три изоформы, синтез которых кодируют три разных гена. Как специфичные маркеры гибели кардиомиоцитов используют миокардиальные изоформы с-Тн Т и с-Тн I.

Определение Тн Т позволяет провести диагностику ИМ как в ранние, так и в поздние сроки. Содержание Тн Т повышается уже через несколько часов после приступа стенокардии. В ранние сроки ИМ клиническая чувствительность определения Мг и содержания КК-МВ оказываются выше, чем Тн Т, но с 3-го дня уровень Тн выходит на плато, которое сохраняется при постепенном снижении в течение 5-6 дней. Уровень Тн Т оказывается высоким в те сроки неосложненного ИМ, когда уровень Мг, масса и активность КК-МВ уже вернулись к норме и в крови остается только высокая активность ЛДГ₁. В ряде случаев при определении Тн Т диагноз инфаркта миокарда можно поставить и в поздние сроки – через 8-10 дней после ангинозных болей. Особенно важно исследовать Тн Т у больных, которые поступили в стационар через 2-3 дня после приступа стенокардии, когда показатели КК и КК-МВ могут уже вернуться к исходному нормальному уровню. Кроме того, по сравнению с КК и КК-МВ содержание Тн Т в крови повышается в большей степени, что определяет более высокую диагностическую чувствительность определения в крови содержания Тн Т.

Сравнительное исследование Тн Т и Тн I выявило более высокую диагностическую чувствительность Тн I. Так, уровень в крови Тн I при ИМ может почти в 100 раз превышать верхнюю границу нормы. При небольшом по размерам ИМ уровень Тн I в крови повышается в большей степени, чем активность КК, КК-МВ и ЛДГ₁. Определение обеих форм Тн Т и Тн I предпочтительно при диагностике ИМ, развивающегося в послеоперационном периоде и после активных реанимационных мероприятий.

Динамическое наблюдение за активностью ферментов позволяет контролировать динамику течения, диагностировать повторные ИМ и предсказывать развитие осложнений. О развитии повторного ИМ свидетельствуют (кроме клинической картины) повторное возрастание уровня ферментемии. Наиболее чувствительными тестами являются определение активности КК-МВ и ЛДГ_1-2, концентрации миоглобина, кТрТ.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 868 | Нарушение авторских прав