АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Сахарный диабет и его диагностика

- системное гетерогенное заболевание, обусловленное абсолютным (I тип, ИЗСД) или относительным (II тип, ИНЗД) дефицитом инсулина, вызывающим вначале нарушения углеводного обмена, а позднее мощный шлейф гормонально-метаболических изменений, приводящих в итоге к поражению практически всех функциональных систем.

Сахарный диабет стал проблемой здравоохранения во всем мире, занимая по медико-социальной значимости место непосредственно после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. По данным комитета экспертов ВОЗ диабет ведет к повышению смертности в 2-3 раза; ему сопутствуют увеличение частоты случаев болезней сердца и инсультов в 2-3 раза; среди больных диабетом слепота встречается в 10 раз, а гангрена конечностей в 20 раз чаще. Диабет – вторая причина смертельных поражений почек, ему сопутствуют другие хронические патологические состояния (нейропатия, нарушения половой функции, инфекции). Сахарный диабет сокращает продолжительность жизни на 2-11%.

В диагностике СД важную роль играют лабораторные методы исследования и правильная их интерпретация.

Согласно определению при диабете непременным признаком, обнаруживаемым хотя бы периодически, является гипергликемия. По данным ВОЗ (Женева, 1985) нормальный уровень глюкозы натощак в цельной венозной и капиллярной крови у лиц молодого возраста составляет 3,5-5,7 ммоль/л (60-110 мг/дл), у лиц старше 50 лет – 4,4-6,2 ммоль/л (80-110 мг/дл). Повышение уровня глюкозы у молодых лиц в венозной и капиллярной крови до 7,0 ммоль/л (125 мг/дл) и у лиц, старше 50 лет соответственном в венозной и капиллярной крови до 7,2 ммоль/л (130 мг/дл) свидетельствует о нарушении толерантности к глюкозе. При однократном определении концентрации глюкозы у молодых лиц в цельной венозной и капиллярной крови выше 7,0 ммоль/л (125 мг/дл) и у лиц сарше 50 лет в цельной венозной и капиллярной крови выше 7,2 ммоль/л (130 мг/дл) являются достоверными признаками СД.

Определение уровня глюкозы в крови используется не только для диагностики, но также для оценки эффективности лечения и компенсации СД. СД I типа считается компенсированным, если уровень глюкозы натощак и в дневных колебаниях не превышает 10 ммоль/л. Критерии компенсации СД II типа более строгие: содержание глюкозы в крови натощак не должно превышать 6 ммоль/л, а в дневных колебаниях 8,25 ммоль/л.

Определение глюкозы в моче.

При повышении уровня глюкозы в крови выше 10,0 ммоль/л (180 мг/дл) глюкоза обнаруживается в моче, что вместе с гипергликемией является критерием явного СД. С возрастом почечный порог для глюкозы повышается. У лиц старше 50 лет глюкоза в моче появляется при ее уровне в крови свыше 12,0 ммоль/л (216 мг/дл). Дополнительное, но также весьма важное значение в диагностике имеет определение количества глюкозы в суточной моче и в отдельных ее порциях (суточный глюкозурический профиль).

У больных с установленным диагнозом СД определение глюкозурии проводят с целью оценки эффективности лечения и в качестве дополнительного критерия компенсации, для чего высчитывают суточную глюкозурию или глюкозурию в отдельных порциях мочи по формуле: глюкозурия (г) = объем мочи (л) х содержание глюкозы в моче (г/л). Уменьшение суточной глюкозурии свидетельствует об эффективности лечебных мероприятий. Критерием компенсации СД II типа считается достижение аглюкозурии. При СД I типа допускается потеря с мочой 20-30 г глюкозы за сутки.

Пероральный тест, используемый для определения

толерантности к глюкозе.

Эффективным методом выявления скрытых нарушений углеводного обмена является тест толерантности к глюкозе (ТТГ), с помощью которого выявляются не только скрытая и явные формы СД, но и сомнительные результаты.

ТТГ проводится для установления диагноза у:

1) у лиц с эпизодической или подтвержденной глюкозурией без клинических симптомов диабета (полиурия) и имеющих нормальные уровни глюкозы в крови натощак и после приема пищи;

2) пациентов с симптомами диабета, но без глюкозурии и с нормальным уровнем содержания глюкозы в крови;

3) лиц, имеющих семейную предрасположенность к диабету, но не имеющих явного СД;

4) больных с глюкозурией на фоне беременности, тиреотоксикоза, заболеваний печени и/или инфекций;

5) женщин, родивших крупных детей (4 кг) или лиц, имеющих большой вес при рождении;

6) больных нейропатией и ретинопатией неясного происхождения.

Для проведения пробы испытуемый, по крайней мере в течение предшествующих 3 дней, должен получать с пищей не менее 250 г углеводов в день. За три дня до проведения пробы необходимо отменить лекарства, применение которых может повлиять на результат (салицилаты, оральные контрацептивы, типзиды, кортикостероиды, эстрогены, никотиновую кислоту, фенотиазин, литий, метаперон, витамин С и др.), накануне исследования недопустимо употребление алкоголя. Тест противопоказан для перенесших в недавнем времени хирургическую операцию, инфаркт миокарда, роды и лиц с содержанием глюкозы в крови, взятой натощак, более 11,1 ммоль/л (200 мг/дл).

Тест проводится утром натощак (толерантность к глюкозе изменяется в течение суток) после 10-14 часового голодания (но не более 16 ч до проведения исследования). Во время проведения исследования запрещается употребление каких-либо жидкостей, кроме воды, нельзя есть, курить, желательно, чтобы испытуемый лежал или спокойно сидел.

Для определения уровня глюкозы у обследуемого берется капиллярная кровь натощак, после чего он принимает перорально 75 г глюкозы в стакане теплого чая. Доза для детей – 1,75 г/кг массы тела, но не более 75 г. Через 60 и 120 минут проводят определение уровня гликемии (при массовом обследовании больных можно ограничиться исследованием крови только через 2 часа после нагрузки). У здоровых лиц содержание глюкозы натощак ниже 5,55 ммоль/л, через 60 минут – ниже 8,88, через 120 минут – ниже 6,66 ммоль/л.

Возраст представляет собой один из наиболее важных факторов, влияющих на результаты глюкозотолерантного теста. У лиц в возрасте старше 50 лет прогрессивно повышаются показатели теста на 1-ом и 2-ом часу.

Для получения дополнительной информации о состоянии углеводного обмена вычисляют два показателя: гипергликемический и гипогликемический коэффициенты. Гипергликемический коэффициент определяется как отношение содержания глюкозы через 60 минут (наибольшая величина) к ее уровню натощак. В норме он не должен превышать 1,7. Гипогликемический коэффициент – это отношение содержания глюкозы в крови через 2 часа после нагрузки к уровню натощак (в норме – менее 1,3). В том случае, если у больного не выявляется нарушений толерантности к глюкозе, но величина одного или обоих коэффициентов превышает нормальные величины, кривая нагрузки глюкозой трактуется как “сомнительная”.

Надо иметь в виду, что гликемия и глюкозурия – показатели очень лабильные и не отражают нормализации других метаболических нарушений, кроме нарушений углеводного обмена, поэтому продолжается изыскание новых, более информативных или дополнительных показателей. К ним, в первую очередь, может быть отнесено определение гликозилированного гемоглобина и фруктозамина.

Гликозилированный гемоглобин (Hb A_Ic)

Гипергликемия при сахарном диабете приводит к неферментативному гликозилированию гемоглобина эритроцитов. Процесс протекает стадийно: в начале остаток глкозы обратимо присоединяется к N-концевым валинам b-полипептидных цепей гемоглобина, образуя нестойкое соединение – альдимин, которое или обратимо распадается, или при стойкой длительной гипергликемии изомеризуется в стойкий, прочный кетимин – гемоглобин гликозилируется и циркулирует в такой форме весь период существования эритроцита. Продолжительность жизни эритроцита составляет в среднем 120 суток, и в течение этого времени гемоглобин, содержащийся в них, может подвергаться такому неферментативному превращению. Количество гликозилированного гемоглобина зависит от уровня и длительности гипергликемии.

В крови здорового человека Hb A_Ic составляет до 8% общего Hb.

Гликозилированный гемоглобин позволяет оценить состояние углеводного обмена не в момент обследования, а за 3-4 месяца до него, являясь, таким образом, интегральным показателем углеводного обмена в течение большого периода времени.

Тест может быть использован для:

1) диагностики СД, скрининга;

2) контроля за состоянием и лечением больных диабетом;

3) установления компенсации СД и как показатель эффективности профилактических мероприятий;

4) дополнения к тесту толерантности к глюкозе, т.к. уровень гликемии свидетельствует о нарушении обменных процессов в настоящее время, а концентрация Hb A_Ic является показателем за период, предшествующий определению.

Измерение содержания Hb A_Ic информативно даже при незначительных нарушениях толерантности к глюкозе, что делает тест важным для диагностики предиабета, вялотекущего диабета. Ценность определения Hb A_Ic заключается и в том, что уровень его не зависит от времени суток, физических нагрузок, приема пищи, назначенных лекарств, эмоционального состояния испытуемого.

Вместе с тем сокращение жизни эритроцитов, например, при тяжелой степени анемии, беременности, гемоглобинопатии и талассемии влияют на адексатность интерпретации анализа.

Уровень Hb A_Ic у больных СД повышается до 12-18%.

Определение иммунореактивного инсулина (ИРИ).

Определение уровня инсулина определяется для подтверждения диагноза СД у людей с пограничными нарушениями ГТТ. СД I типа характеризуется пониженным, а II типа – нормальным или повышенным базальным уровнем инсулина.

Исследование ИРИ позволяет судить о секреции эндогенного инсулина только у больных, не получающих препаратов инсулина и не получавших их ранее, поскольку к экзогенному инсулину образуются антитела, искажающие результаты определения.

Определение С-пептида.

С-пептид является показателем образования инсулина из проинсулина в b-клетках островков Лангерганса поджелудочной железы. Он выделяется в кровоток почти в равных с инсулином концентрациях. Величина молярного отношения С-пептид/инсулин равна 1 в воротной вене и 5 в периферической крови, что объясняется большим периодом полужизни С-пептида по сравнению с инсулином и тем, что С-пептид существенно меньше метаболизируется в печени.

Определение С-пептида:

1) обеспечивает контроль за функционированием b-клеток и продукцию ими инсулина, полезен для наблюдения за болными после панкреатомии;

2) позволяет оценить уровень эндогенного инсулина в присутствии (при введении) экзогенного инсулина или при наличии к инсулину антител, что имеет место у больных манифестным СД;

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 1233 | Нарушение авторских прав