АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Функциональные пробы печени

В соответствии с клинической или синдромной классификацией выделяют: цитолитический, гепато-депрессивный, холестатический, мезенхимально-воспалительный синдромы, а также синдром регенерации и опухолевого роста печени. Главное достоинство синдромной классификации состоит в том, что она позволяет определить полноценный набор тестов для обследования больного. Желательно у каждого больного определять индикаторы всех классов, а дальше проводить детализацию отдельных синдромов. Так, например, если у больного подозревается обтурация общего желчного протока, то необходимо особенно тщательно определять индикаторы холестатического синдрома. Если подозревается острый гепатит, то в первую очередь определяют индикаторы цитолитического и мезенхимального синдрома, а также маркеры вирусного гепатита. Наконец, при подозрении на хронический активный гепатит выполняется программа, указанная для острого гепатита, в дополнение к ним исследуются иммуноглобулины и более детально – индикаторы гепатодепрессивного синдрома. Такой диагностический подход позволяет сразу установить наличие определенных синдромов или, наоборот, исключить их. В этом его основная клиническая ценность.

Цитолитический синдром

Повреждения (от очаговых некрозов до разрушения значительной части органа) могут быть вызваны различными факторами: 1) инфекционными болезнями, как правило, вирусными; 2) токсинами или лекарственными средствами такими как парацетамол, а также алкоголем. Гепатотропными являются некоторые применяемые в промышленности химические соединения, например, хлорированные углеводороды; 3) гипоксией и/или застоем крови (при сердечной недостаточности, сопровождающейся застойными явлениями, или при шоке).

Повреждение клеток печени может быть также вторичным при длительной закупорке желчных протоков.

Повреждение клеток печени (с некрозом или без него) вызывает быстрое освобождение внутриклеточных компонентов в кровоток. Индикаторами цитолитического синдрома являются ферменты сыворотки крови: 1) аспартатаминотрансфераза (АсАТ), 2) аланинаминотрансфераза (АлАТ), 3) гамма-глутамилтрансфераза (ГГТФ), 4) глутаматдегидрогеназа (ГДГ), 5) лактатдегидрогеназа (ЛДГ). Из них наиболее чувствительными являются концентрации в плазме ферментов АлАТ и АсАТ. Максимальных величин их концентрации в плазме достигают при одновременном повреждении множества клеток, например, в условиях тканевой гипоксии (шока) или вирусного гепатита. В период выздоровления уровень обоих ферментов быстро снижается. Активность АлАТ, имеющей более длительный период полураспада, нормализуется последней. При прогнозировании существенно длительное сохранение повышенной, даже в небольшой степени, активности трансаминаз в плазме, указывающее на продолжающееся разрушение печеночных клеток, которое может привести к развитию хронического заболевания печени.

Повышение активности аминотрансфераз сыворотки крови в 1,5-5 раз по сравнению с верхней границей нормы рассматривается как умеренная гиперферментемия, в 5,1-10 раз – как гиперферментемия средней степени и более 10,1 раза – как большая гиперферментемия. Степень подъема активности аминтрансфераз свидетельствует о выраженности цитолитического синдрома.

Соотношение АсАТ/АлАТ может до известной степени говорить о тяжести поражения печени (в норме коэффииент Де Ритиса равен 1,33). Преимущественное повышение АсАТ наблюдается при более тяжелых поражениях печени, что связывают с ее преимущественной локализацией в митохондриях.

Другие индикаторы цитолитического синдрома менее чувствительны. Однако определенные все вместе они играют значительную роль в диагностике болезней печени. При нормальных показателях всех указанных ферментов острое повреждение печени, выраженное обострение хронического процесса, а также наличие растущей злокачественной опухоли печени маловероятны.

Холестатический синдром

Холестатический синдром связан с нарушением секреции и циркуляции желчи. Нарушение секреции часто наблюдается при гормональных сдвигах, например, холестаз у беременных. Нарушение секреции и циркуляции желчи в мельчайших желчных протоках нередко развивается при острых гепатитах. В этих случаях говорят о внутрипеченочном холестазе. При подпеченочной (обтурационной) форме холестаза препятствие расположено в крупных внепеченочных протоках. Следовательно, в этом случае нарушена внепеченочная циркуляция желчи. Индикаторы холестаза, а к ним относятся щелочная фосфатаза, 5’-нуклеотидаза, холеглицин гамма-глутамилтрансфераза (ГГТФ), билирубин, тонко регистрируют нарушения секреции и циркуляции желчи, однако не могут дифференцировать внутрипеченочные и подпеченочные формы холестаза. Первые три индикатора являются в основном индикаторами холестаза, тогда как на активность ГГТФ и содержание билирубина большое влияние оказывает цитолиз и другие патологические процессы в печени.

Последствия холестаза зависят от степени его тяжести и продолжительности. Повышение концентрации в плазме желчных кислот может вызывать сильный зуд в результате их отложения в коже, тогда как понижение концентрации в просвете кишечника нарушает всасывание жиров и жирорастворимых витаминов. Уменьшение образования факторов свертывания крови, для которых необходим витамин К, можно обнаружить на ранней стадии заболевания по удлинению протромбинового времени. Продолжительное отсутствие желчных кислот приводит к стеаторее со всеми характерными для нее последствиями.

Гепатодепрессивный синдром (малой недостаточности печени)

Функциональные резервы и способность к регенерации ткани печени велики. При острых заболеваниях печени, когда поражена преобладающая масса органа, доминируют недостаточность экскреторной функции и повреждение клеток печени. Обычно регенерация клеток происходит быстро, до развития клинических симптомов, указывающих на расстройства функций печени. Хронические заболевания печени могут, однако, приводить к такому значительному уменьшению массы функционирующей ткани, что синтетические и метаболические функции оказываются заметно поврежденными. Поскольку резервная экскреторная мощность велика, оставшиеся неповрежденными клетки обеспечивают экскрецию большей части поступающего в них билирубина, вследствие чего желтуха при этом обычно умеренная или вообще отсутствует.

Если синтетическая функция угнетена значительно, то в плазме снижается содержание альбумина, проконвертина, активность холинэстеразы и протромбиновый индекс. При этом определение 1, 3 и 4 показателей считается пробами средней чувствительности, а проконвертина – высокой чувствительности. Это связано с периодом полураспада, который у альбумина составляет 20 дней, холинэстеразы – 8-10 дней, протромбинового индекса – 2,5 дня и проконвертина – 6-8 часов.

Помимо определения вышеуказанных ферментов в качестве индикаторов гепатодепрессии используются нагрузочные пробы: бром-сульфалеиновую пробу, индоциановую пробу, антипириновую пробу, галактозную (внутривенную) пробу, кофеиновую пробу. Нагрузочные тесты относятся к высокочувствительным пробам. Применение их желательно у больных с неясными по тяжести хроническими заболеваниями печени, а также при необходимости проведения экспертизы.

В тех случаях, когда повреждена значительная масса ткани печени, появляются метаболические признаки печеночной недостаточности. Поэтому определение индикаторов гепатодепрессии используется для установления степени нарушения метаболических функций печени, выявления начальных форм печеночно-клеточной недостаточности, определения возможности плановых оперативных вмешательств, а также при обследовании кандидатов на пересадку печени.

Мезенхимально-воспалительный синдром

[В.В.1] Развитие этого синдрома связано с повышенной активностью мезенхимально-стромальных элементов печени, а также включает часть “системных проявлений”, связанных с нарушением гуморального иммунитета. Эти пробы достаточно неспецифичны, но играют важную роль в оценке острого вирусного гепатита (тимоловая проба), хронического активного гепатита (гамма-глобулины и иммуноглобулины) и цирроза печени (сулемовая проба, гамма-глобулины и иммуноглобулины).

К реакциям гуморального иммунитета относится также увеличение количества аутоантител, выявляемое методами непрямой иммунофлюоресценции и с помощью иммуноферментного анализа. Митохондриальные антитела характерны для первичного билиарного цирроза. Антиядерные антитела характерны для 1-го типа аутоиммунного гепатита. Антитела к печеночным мембранам характерны для хронических лекарственных гепатитов. Печеночно-панкреатические антитела встречаются при 3-м типе аутоиммунного гепатита и т.д.

Синдром регенерации и опухолевого роста печени

Альфа-фетопротеин (АФП) – в норме или отсутствует или присутствует в низких концентрациях (в зависимости от метода определения). Появление в сыворотке крови больших количеств АФП (в 8 и более раз превышающих норму) характерно для гепатоцеллюлярной карциномы и части карцином общего желчного протока. Небольшие повышения концентрации АФП (в 1,5-4 раза превышающие норму) наблюдаются при развитии регенераторных процессов в печени, в частности при остром вирусном гепатите и активном циррозе печени.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 660 | Нарушение авторских прав