АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

УСКЛАДНЕННЯ ГРИЖ

Є наступні ускладнення гриж: защемлення, невправимість, копростаз, флегмона, малігнізація.

Защемлення грижі – найбільш часте та грізне ускладнення гриж, яке зустрічається в 15-20 % хворих на грижу. Защемлення – це стан, при якому в грижовому мішку органи, які випали, стискаються з наступним порушенням кровообігу в защемленому органі, порушенням функції цього органу та загальними клінічними явищами, які залежать від ролі защемленого органу для організму. В основі защемлення лежить різке стиснення вмісту грижі в грижових воротах або в шийці грижового мішка. За механізмом розрізняють три форми защемлення: еластичне, калове та змішане.

Еластичне защемлення виникає внаслідок раптового підвищення внутрішньочеревного тиску, в результаті якого грижові ворота надмірно розтягуються, а після зменшення тиску – скорочуються і стискують органи, які при збільшенні тиску вийшли в грижовий мішок. Защемлення відбувається переважно при наповненому кишківнику. До факторів, які сприяють еластичному защемленню відносять малі розміри защемлювального кільця (малі грижові ворота) та зниження еластичності і піддатливості тканин грижових воріт. Всі ці фактори призводять до невідповідності між об'ємом нутрощів, які випали в грижовий мішок та розмірами защемлювального отвору, через який вони вийшли.

Калове защемлення зустрічається рідше, розвивається повільніше, особливо у осіб літнього віку, які схильні до закрепів. Це защемлення часто розвивається у хворих з невправимими грижами. Основною умовою його є накопичення в кишковій петлі значної кількості рідкого чи твердого калу. При цьому виникає або калове защемлення за типом странгуляційної кишкової непрохідності без різкого стиснення, або калове защемлення за типом флексійної кишкової непрохідності від перегину відвідної частини кишкової петлі відносно помірно розтягнутої привідної петлі кишківника.

Змішане защемлення. Якщо калове защемлення своєчасно не ліквідувати, воно може закінчуватися еластичним. Цьому сприяє швидкий перебіг калового защемлення та зволікання з його ліквідацією. Калове та змішане защемлення частіше зустрічаються у людей літнього і старечого віку, схильних до тромбоутворення. Оскільки у таких пацієнтів м’язовий тонус і кровопостачання кишкової стінки нерідко знижені, то змертвіння петлі розвивається швидко.

Найчастіше защемлюється тонка тишка (63-68 %), товста кишка (6-8 %), тонка і товста кишка (3-4 %), великий чепець (16-20 %), чепець разом з кишківником (4-5 %). Інші органи защемлюються в поодиноких випадках.

В защемленій кишці розрізняють:

- привідний кінець;

- відвідний кінець;

- защемлену частину;

- странгуляційну боріздку.

Защемлена частина кишки страждає найбільше. Внаслідок стиснення вен виникає венозний застій, про що свідчить її синювате забарвлення. Надалі відбувається пропотівання грижової води, яка на ранніх стадіях захворювання прозора, а потім набуває геморагічного відтінку стає мутною з колібацилярним запахом. Виникають крововиливи у стінку кишки, а в кінцевому результаті – некроз кишки, зумовлений порушенням циркуляції крові і розтягненням кишки через накопичення вмісту і приєднання інфекції. Некроз стінки кишки розвивається зі сторони слизової та підслизової оболонки. Серозна оболонка некротизується останньою.

За формою виділяють защемлення ретроградне та пристінкове. Ретроградне защемлення або грижа Майдля виникає тоді, коли йому некротизується не та частина петлі, яка лежить в грижовому мішку, а петля, розташована в черевній порожнині. При цьому защемленні петлі тонкої кишки розміщуються у формі букви "W", тобто дві петлі розташовані в грижовому мішку, а з'єднувальна петля – в черевній порожнині. Цей вид защемлення зустрічається у 3-6 % випадків від усіх защемлених гриж, причому близько 80 % припадає на пахові грижі.

Пристінкове защемлення, або Ріхтерівське – це такий вид защемлення, коли вузьке защемлювальне кільце стискає не всю стінку кишки, а тільки її невелику частину, переважно вільну від брижі. Цей вид защемлення зустрічається у 2-4 %, переважно у осіб молодого та середнього віку, співвідношення між чоловіками і жінками становить 1 до 3.

В 1700 році Літре описав защемлення дивертикула Меккеля в паховій грижі. Тому таке защемлення називають грижею Літре і воно зустрічається у 0,5 % від загальної кількості защемлених гриж.

За клінічними формами перебігу защемлення розрізняють гостру, підгостру, хронічну та приховану форму.

Місцеві клінічні ознаки защемлення. Найголовнішою серед них є наявність грижового опуху, який стає невправимим, різко напруженим і щільним. Іноді ця ознака защемлення діагностується тільки при ретельному обстеженні. Часто грижовий опух не є різко виражений, наприклад, коли є защемлення пахової грижі передочеревинного типу або защемлення грижі затульного отвору.

Другою ознакою защемлення є зникнення кашлевого поштовху через відмежування грижового вмісту від черевної порожнини. Одночасно спостерігається флюктуація внаслідок накопичення грижової води або внаслідок напруження грижового мішка. При перкусії грижового опуху спостерігається притуплення або тимпаніт (перфорація кишки в грижовому мішку).

Загальні клінічні ознаки защемлення. Спостерігається біль різного характеру та інтенсивності. Біль може бути постійним, тупим, поширюватися на весь живіт, або гострим, зосередженим, переважно, в місці защемлення і з іррадіацією в поперек. Цей гострий приступ болю триває доти, поки в защемленій петлі переважають явища венозного застою. Біль припиняється тоді, коли кишка вже змертвіла, і таке явище нерідко призводить до діагностичної помилки.

У хворого наростає нудота, гикавка і блювання. Ці явища виникають внаслідок подразнення очеревини в черевній порожнині, очеревини самого мішка і навколо грижових воріт. Поява блювання і характер блювотних мас залежить від:

- терміну хвороби;

- рефлекторних впливів від подразнених нервових сплетень кишок;

- зворотної перистальтики кишок, які намагаються просунути свій вміст;

- подразнення центру блювання токсинами, які всмокталися з кишок.

У перші години захворювання блювотні маси складаються з залишків їжі у шлунку. Потім в блювотних масах з’являється слиз, домішки жовчі і крові. В подальшому додається каловий запах. Одночасно розвиваються явища, пов'язані з закриттям просвіту кишок: гази не відходять або відходять в дуже незначній кількості і лише з нижнього відділу кишок (нижче місця защемлення). Не відходить кал, випорожнень немає. Дуже рідко буває пронос, який найчастіше спостерігається в тому випадку, коли прохідність по кишці не порушена, наприклад, при ріхтерів-ському защемленні, коли через подразнення залоз підсилюється їхня секреція.

Затримка газів призводить до високого стояння діафрагми, що затруднює дихання й серцеву діяльність. Очі хворого западають, риси обличчя загострюються, кінцівки холонуть. Пацієнти перебувають у стані пригнічення, або збудження. Температура спадає нижче норми. Спрага, сухий язик, зменшення погодинного і добового діурезу – це характерна картина тривалого защемлення грижі, при якій явища шоку можуть бути настільки вираженими, що викликають смерть хворого. Якщо смерть пацієнта від шоку не наступила, то виникають різні ускладнення – перитоніт, перфорація кишки і калова флегмона, в результаті яких хворі гинуть.

Лікування защемлення. Незалежно від термінів, різновидності і локалізації грижового защемлення, хворі підлягають ексренному оперативному лікуванню. Будь-яка спроба вправлення грижі є недопустимою. Виняток роблять для хворих, які перебувають у вкрай тяжкому стані через супутні захворювання, за умови, що з моменту защемлення пройшло не більше двох годин. Перед вправленням підшкірно вводять 1 мл 0,1 % розчину атропіну, спорожнюють сечовий міхур, зондом промивають шлунок, проводять очисну клізму та теплу ванну.

Якщо защемлення ліквідувалося при траспортуванні хворого в стаціонар, чи з приймального відділення в хірургічне, то такий пацієнт підлягає госпіталізації з динамічним спостереженням хірурга. Якщо впродовж кількох годин не з’являються ознаки подразнення очеревини чи кишкової непрохідності, то хворий підлягає плановому оперативному лікуванню грижі. Якщо з’являється клініка перитоніту чи непрохідності кишківника – екстренна операція лапаротомії, ревізії органів черевної порожнини з резекцією некротизованих петель кишки та пластикою грижі.

Етапи операції при защемленій грижі: розтин шкіри і підшкірної основи над грижою → розкриття грижового мішка та видалення грижової води → фіксація защемленого органа → розсічення грижових воріт → ліквідація защемлення → оцінка життєздатності защемленого органа (зігрівання петлі кишки, введення в корінь брижі новокаїну) → видалення нежиттєздатних тканин (резекція кишки) → видалення грижового мішка → пластика грижових воріт (перевагу надають найбільш простому методу).

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 804 | Нарушение авторских прав