АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Степень принятия стоматологом идеи о прогнозируемых гарантиях является, по нашему убеждению, мерилом его состоятельности как профессионала.

Клинический аспект гарантий

Гарантии целесообразно разделить на две группы:

§ безусловные, или обязательные;

§ прогнозируемые, определяемые с учетом обстоятельств лечения и условий сохранения достигнутых результатов.

Безусловные гарантии в стоматологии даются пациентам в обязательном порядке и без каких-либо условий, поскольку они соответствуют медицинским канонам, требованиям, предъявляемым к медицинским учреждениям и врачам, имеющим сертификаты на осуществление конкретной медицинской деятельности, а также отвечают законам по охране здоровья граждан и защите прав потребителей.

В обязательном порядке, во всех случаях оказания стоматологической помощи и безусловно гарантируется:

§ предоставление полной, достоверной и доступной по форме информации о состоянии здоровья пациентов (с учетом их права и желания получать таковую по доброй воле);

§ проведение консультации и консилиума – как по медицинским показаниям, так и по требованию пациента;

§ проведение лечения специалистами, имеющими сертификаты, подтверждающие право на осуществление данного вида медицинской помощи;

§ учет показателей общего здоровья пациента при осуществлении диагностических, лечебных и профилактических мероприятий стоматологами всех специализаций;

§ установление полного, обоснованного диагноза;

§ составление рекомендуемого (предлагаемого) плана лечения;

§ согласование с пациентом выполняемого плана (исходя из рекомендуемого);

§ использование методов и технологий лечения, применяемых в настоящем лечебном учреждении;

§ индивидуальный подбор анестетиков, что позволяет в максимальной степени исключить болевые ощущения, учитывая при этом возраст пациента, его аллергологический статус, показатели общего здоровья и опыт лечения у стоматологов;

§ безопасность лечения – обеспечивается комплексом санитарно-эпидемиологических мероприятий и использованием разрешенных к применению технологий и материалов;

§ точная диагностика, достигаемая при наличии должного профессионального уровня специалистов, современных диагностических средств и данных дополнительных обследований;

§ тщательное соблюдение технологий лечения, что предполагает высокопрофессиональную подготовку врачей, зубных техников и ассистентов, а также специальные средства контроля качества их работы;

§ применение технологически безопасных, разрешенных Минздравом РФ материалов, не утративших сроков годности;

§ проведение контрольных осмотров – по показаниям после сложного лечения или при необходимости упреждения нежелательных последствий;

§ проведение бесплатных профилактических осмотров с частотой, определяемой врачом;

§ динамический контроль процесса и результатов лечения (согласно рекомендациям СтАР);

§ мероприятия по устранению или снижению степени осложнений, которые могут возникнуть в процессе или после лечения;

§ определение риска повторения или обострения выявленных заболеваний;

§ достижение показателей качества лечения и эстетических результатов (с учетом имеющихся в отечественной стоматологии стандартов, пожеланий пациента и объективных обстоятельств, выявленных врачом).

Вывод: совокупность обязательных, безусловных гарантий создает предпосылку для качественного лечения и устойчивости его результатов. Следовательно, уже на этом основании никто из стоматологов и ни при каких обстоятельствах не может заявить: «Гарантии у нас не даются». С позиций медицины это заявление неграмотное, а с точки зрения коммерции – ущербное.

Однако ограничиваться только безусловными, обязательными гарантиями нельзя, поскольку посетители частной клиник рассчитывают не только на заверения врача общего порядка, но хотят услышать о ручательствах в виде сроков бесплатного устранения дефектов и сроков службы выполненных работ или в виде процента вероятной успешности лечения. В конкретной Надо осмыслить и внедрять в повседневную практику стоматологов понятие «прогнозируемые гарантии».

Прогнозируемые гарантии в медицине – это предвидение доктором определенных результатов конкретного проводимого лечения с учетом выявленных объективных обстоятельств вмешательства, имеющегося у него опыта, уверенности в эффективности используемых технологий и материалов, выбранных вариантов решения проблемы и методов контроля за процессом и последствиями лечения.

Можно сказать и так (на «языке пациента»): прогнозируемые гарантии – это шансы на успех или вероятность риска вследствие вмешательства врача (обратная величина успеха). В таком смысле врачи различных медицинских направлений – хирурги и офтальмологи, терапевты и реаниматологи, ортопеды и онкологи и т.д. разъясняют больному шансы на выздоровление, на положительный исход операции. Разумеется, гарантировать стопроцентный успех любого лечения нельзя, поскольку каждый случай индивидуален и зависит от ряда обстоятельств. Тем не менее, у стоматологов нет оснований или каких-либо особых причин игнорировать общемировую практику определения прогнозируемых результатов лечения.

Выводы: прогностический подход к гарантиям не противоречит медицинским канонам и практике врачевания; устанавливая гарантии, стоматолог должен разъяснять пациенту их вероятностный смысл в каждой клинической ситуации, добиваясь при этом понимания объективности и корректности именно такого подхода к их определению.

Не все стоматологи согласятся с таким выводом. Например, профессор Е.О. Мейер из Новосибирского государственного университета и кандидат медицинских наук и юрист Н.Н. Бондаренко из Нижегородской государственной медицинской академии будут возражать против прогностической концепции гарантий. Обсуждая лечение кариеса, утверждает Н.Н. Бондаренко, гарантию можно дать только на то, что врачебные действия были адекватными той патологии, с которой обратился пациент. Е.О. Мейер в своей статье подчеркивает шрифтом: «Специфика стоматологической медицинской помощи заключается в использовании при её оказании вещественной компоненты в виде различных композиционных материалов и конструкций, что требует установления гарантий на используемые конструкции и материалы, а не на результаты работы». Иначе сказать, признается обоснованность только некоторого аспекта обязательных гарантий. Установки пациента на сроки, опыт представителей общей медицины, оперирующих процентами вероятности успешности лечения, закон РФ «О защите прав потребителей», предписывающий устанавливать гарантии на услуги, а не на материалы и конструкции, – все эти факторы не в счет. Вряд ли такая стратегия предоставления гарантий способствует компромиссу сторон – пациентов и стоматологов, конфликт их интересов сохраняется.

Возникает вопрос: в чем в таком случае проявляться клиническое мышление стоматолога? Гарантии на материалы, импланты дает производитель, но он не принимает во внимание клиническую ситуацию пациента – сложность случая, состояние здоровья, возраст и прочие объективные факторы, от которых зависит гарантийный срок и срок службы, а также процент вероятности положительного результата лечения. Вряд ли разумного получателя стоматологической помощи устроит гарантия производителя материала, из которого изготовлена ортопедическая конструкция, или срок службы изолированного от полости рта импланта.

Практика ответственных стоматологов отрицает концепцию «дам гарантии на материалы и конструкции, а не на результаты лечения». Пример. К имплантологу приходит пациент с журнальной статьей, в которой производитель написал, его импланты служат 20 лет, и требует: «Хочу, чтобы вы мне поставили такие импланты, чтобы гарантия была на 20 лет». Стоматолог понимает, что таких гарантий дать не может и объясняет объективную клиническую ситуацию, от которой зависит реальный срок службы импланта и ортопедической конструкции, которая будет на него установлена.

Мы полностью разделяем позицию авторов книги «Правовая безопасность в стоматологии», которые тщательно проанализировали закон РФ «О защите прав потребителей» и пришли к однозначному выводу о том, что стоматологическая клиника должна быть крайне заинтересована в установлении и выполнении гарантийных сроков и сроков службы.

Успешность стоматологического лечения, как и любого медицинского вмешательства, зависит от многих объективных и субъективных факторов, в том числе, независимых от воли, ответственности и уровня профессионализма медицинского персонала. Эту истину хорошо понимает любой врач, ее может принять здравомыслящий пациент, если услышит убедительные и доступные по форме аргументы.

Объективные факторы, обстоятельства, не позволяющие врачу уверенно определять гарантии, известны :

Субъективные факторы, обстоятельства, ограничивающие гарантии, таковы:

§ незнание или нарушение доктором протокола и/или технологии лечения;

§ неудовлетворительное психологическое и физическое состояние медперсонала в процессе оказания помощи;

§ профессиональные ошибки, допущенные при постановке диагноза, в ходе лечения или проведения реабилитационных мероприятий;

§ недосмотр и халатность медперсонала, проявленные в решении конкретной проблемы.

Вывод: устанавливая в каждом клиническом случае прогнозируемые гарантии, стоматолог должен самокритично учесть ограничивающие их субъективные факторы (обстоятельства), при этом не переоценивая и недооценивая свои возможности, опыт и знания, а также возможности ассистента, зубного техника, рентген-лаборанта (если они участвуют в проведении лечения).

В таком самооценочном акте проявляется зрелость личности врача, способность требовать с себя и с коллег, проявлять личную ответственность за результаты своей работы.

Существование объективных и субъективных факторов, ограничивающих успешность почти любого медицинского вмешательства, неоспоримо. Однако, вместо того чтобы учитывать эти факторы при установлении прогнозируемых гарантий, многие стоматологи делают неправильный вывод: если есть ограничения, значит нельзя давать пациентам гарантии. Соответствующие умонастроения выражаются в различных вариациях и прежде всего в форме категоричного заявления пациенту: «Гарантии в медицине не даются», «Никто в мире гарантий на лечение каналов не дает». В ход идут дежурные аргументы: предсказать результаты лечения невозможно, каждый организм уникален и т.п. Один знакомый ортопед отработал для себя неуязвимую, как он считает, концепцию, которую старается вложить в голову каждого пациента, заикнувшегося о гарантиях: «Чем меньше гарантийные сроки назначает врач, тем он профессиональнее и ответственнее». Выходит, не даешь никаких гарантий – значит, самый продвинутый специалист.

Вывод: установление прогнозируемых гарантий в каждом клиническом случае – квинтэссенция напряженной интеллектуальной деятельности, интуиции врача и, если угодно, его высокой профессиональной культуры, выражающейся в способности учиться на собственных ошибках, в привычке основательно и многосторонне взвешивать диагноз, возможные варианты вмешательства, свои сильные и слабые стороны.

Степень принятия стоматологом идеи о прогнозируемых гарантиях является, по нашему убеждению, мерилом его состоятельности как профессионала.

Сказать пациенту, что гарантии в стоматологии не даются, что определить их в медицине не возможно, значит признать тем самым свою беспомощность, ограниченность мастерства и клинического мышления, неспособность предвидения. Это также означает стирание различий между специалистами разного уровня: если прогнозируемые гарантии не даются, значит, это касается всех стоматологов. Однако практика свидетельствует об ином: к мастерам своего дела выстраиваются очереди, их рекомендуют друзьям и близким, им выражают признательность за то, что нашли выход из сложной клинической ситуации, их боготворят. Именно так обстоит дело во всей медицине.

В среде стоматологов существуют адекватные представления о гарантиях. Приведу в пример хорошо известного мне кандидата медицинских наук, хирурга-имплантолога высшей категории А.А. Кураскуа (Санкт-Петербург). Он утверждает, что накопленный опыт в зубной имплантологии, современные системы имплантатов, прецизионное протезирование, успехи современной консервативной и оперативной пародонтологии, успехи профилактики, правильно налаженные организационные мероприятия по мониторингу пациентов после лечения позволяют ему в 92% случаях достичь 10-ти летнего срока службы зубных имплантатов. Разумеется, все сказанное специалистом не означает, что любому пациенту и при всех ситуациях он станет обещать десять лет беспроблемного использования имплантов. Вероятность их службы будет определяться с учетом ряда объективных обстоятельств, следовательно, гарантии в одной ситуации составят процент, приближенный к максимальному, в другой – будут усреднены, а в третьей – пациенту будет аргументированно показано, что гарантировать успех невозможно. Но, даже обозначив те или иные показатели прогнозируемых гарантий, нельзя полагать, что прогнозы сбудутся на все сто процентов. Известно, что конечный эффект лечения зависит от ряда условий, которые надо сообщать пациенту до начала лечения и напоминать после его завершения.

Условия, при которых врач-стоматолог будет соблюдать свои гарантии:

§ если после лечения в период действия гарантий у пациента не возникнут (не проявятся) заболевания или физиологические состояния, которые способны негативно повлиять на достигнутые результаты;

§ если пациент будет соблюдать требования гигиены по уходу за полостью рта и другие указания стоматолога;

§ если он будет посещать бесплатные профессиональные осмотры с частотой, рекомендованной врачом;

§ если в период лечения у врача пациент не будет лечить то же самое у специалиста другой клиники;

§ если пациент не будет корректировать результаты лечения в другой клинике;

§ если не скажутся форс-мажорные обстоятельства (авария, удар, стихийные бедствия), способные негативно повлиять на результаты лечения.

Вы (клиника) освобождаетесь от ответственности по гарантиям только в том случае, если докажите, что вред причинен вследствие непреодолимой силы или нарушения пациентом установленных правил использования результата работы. В ваших интересах еще в момент установления гарантий обозначить условия, при которых вы будете их выполнять.

Вывод: установив и разъяснив пациенту те или иные показатели прогнозируемых гарантий, врач должен предупредить его о том, что они сохранят свою силу при определенных условиях и обозначить их.

Продолжим наши рассуждения. В каких показателях правомерно прогнозировать гарантии? – В единицах времени, обещая пациентам месяцы или годы, в течение которых будет сохраняться достигнутый результат с учетом выявленных обстоятельств? Или следует ограничиваться указанием процента вероятности успешности проведения лечения, оговаривая для убедительности и обратную величину – долю риска, неэффективности, сомнений?

В общей медицине доктора используют и временной, и вероятностный показатели в зависимости от характера вмешательства и ожидаемых результатов. Например, в одних случаях они говорят, что лечение даст положительный эффект чрез год-полтора, а в других – устанавливают процент вероятности успеха: «такая операция при имеющихся у Вас показаниях в 95 процентах заканчивается успешно». Почему бы и стоматологам не последовать многовековому опыту медицины?

Вывод: следует различать две клинические ситуации определения пациентам прогнозируемых гарантий: они даются либо в виде сроков, либо в виде процента вероятности успешности лечения, что зависит от специфики стоматологического вмешательства.

Вмешательства, при которых допустимо давать гарантии в виде сроков (месяцы, годы):

постановка пломб, виниров, реставрация коронковой части зуба, изготовление коронок и других ортопедических конструкций, установление ретеционных аппаратов после снятия брекет-системы. Все эти виды работ включают овеществленный, материальный результат и подпадают под закон РФ «О защите прав потребителей», в котором сказано, что на товар и услугу, имеющие вещный, предметный результат, надо предоставлять гарантийный срок и срок службы. Понятно, закон не упоминает медицину, но, увы, судебная практика показывает, что судьи не делают исключений для стоматологов – требуют определения гарантий в виде сроков.

Но как быть в клинических ситуациях, не имеющих «вещный» результат, где здравый смысл подсказывает, что о сроках говорить затруднительно, а порой не логично с позиций медицины? Надо договариваться с пациентом и получать его согласие на прогнозируемый процент вероятности достижения позитивного результата или объяснять, что лечение может быть проведено без гарантий.

Вмешательства, при которых определяется процент вероятности успешного (эффективного) оказания стоматологической помощи, уменьшения тяжести заболевания (обратная величина – процент вероятности риска, неблагоприятного результата лечения):

постановка временной пломбы, лечение зубных каналов, гигиеническая чистка, отбеливание, хирургические операции, включая имплантологию, лечения пародонта. Гарантии на эти работы обычно вызывают возражения у некоторых стоматологов и замалчиваются в литературе. Затруднения понятны: должен ли врач бесплатно устранять недоделки или переделывать работу (проводить повторное лечение)? – Да, в случае если компетентный орган, ответственные лица, экспертная комиссия, суд установят его вину – ошибку в диагнозе, нарушение технологии, неадекватный метод лечения. Именно так происходит на практике.

Выводы: если стоматолог установил процент вероятности успешности лечения, привел пациенту аргументы и получил его согласие, то выявленные после лечения недостатки он устраняет только в таких ситуациях: либо за свой счет, если будет доказана его вина, либо оплата будет произведена за счет страховой компании, которая покрывает расходы в случае профессиональной ошибки, если она не явилась следствием небрежного или халатного выполнения стоматологом профессиональных обязанностей.

В последнее время некоторые судьи категорично требуют, чтобы гарантийные срок и сроки службы стоматологи указывали после завершения любого лечения – имеющего вещный результат или не имеющего такового. С судьей не поспоришь, юристы ему поддакивают: стоматолог должен указать хотя бы недельный гарантийный срок и срок службы на каждую выполненную работу. Приходится в гарантийном талоне отражать это требование, но с пациентом надо договариваться о проценте вероятности достижения искомого результата, как это имеет место в общей медицинской практике. Надо полагать, что в перспективе абсурдные требования судов относительно гарантий стоматолога в виде сроков будут упразднены.

И последнее важное дополнение: условия коммерции предполагают пропагандистский элемент в работе стоматолога с гарантиями – пациента надо привлечь в свою клинику и, в частности при помощи гарантийных обязательств. Не достаточно заявлять потенциальным пациентам: врач установит вам гарантии строго индивидуально на каждую выполненную работу, например на каждый пролеченный зуб, хотя это абсолютно корректный подход. Направляясь в вашу клинику, пациент должен сориентироваться на достижимые здесь «средние» результаты.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 454 | Нарушение авторских прав