АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Приобретенные пороки сердца (ревматические) и беременность

Заболевания сердечно-сосудистой системы у беременных являются одной из частых причин материнской и перинатальной смертности. При этой патологии наблюдаются тяжелые осложнения беременности и родов, нарушаются развитие плода и состояние новорожденного. Поэтому беременные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы относятся к группе высокого риска, нуждаются в особенно тщательном наблюдении акушера-гинеколога и терапевта.

Наиболее часто у беременных встречаются приобретенные (ревматические) и врожденные пороки сердца. Большую группу составляют женщины, перенесшие операции на сердце.

Приобретенные пороки сердца встречаются у 6—10 % беременных. Они составляют более 80 % всех заболеваний сердечно-сосудистой системы, у беременных.

При решении вопроса о возможности сохранения беременности при ревматических пороках сердца следует учитывать: активность ревматического процесса, характер поражения сердца (форму порока и его выраженность); функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и стадию недостаточности кровообращения, наличие аритмии, состояние важнейших органов и систем (печени, почек, легких), сопутствующие заболевания и акушерскую ситуацию.

Показаниями для прерывания беременности при приобретенных пороках сердца являются:

1. Активный первичный или возникший в течение года до беременности ревмокардит, рецидивирующий ревмокардит, бактериальный эндокардит.

2. Недостаточность кровообращения ПА и последующих стадий.

3. Стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия III—IV— V стадий (по классификации А. Н. Бакулева — Е. А. Дамир), комбинированные митральные пороки сердца с преобладанием стеноза, особенно при наличии признаков легочной гипертензии и кровохарканья, а также атриомегалии, как проявления далеко зашедшего ревматического процесса и тяжелого порока сердца.

4. Стеноз устья аорты, сопровождающийся дилатацией левого желудочка.

5. Недостаточность трехстворчатого клапана.

6. Мерцательная аритмия.

7. Инфаркт миокарда или частые приступы стенокардии, обусловленные ревматическим коронаритом.

Методы родоразрешения при приобретенных пороках сердца имеют свои особенности.

Роды через естественные родовые пути проводятся при неактивной фазе ревматизма, в случаях полной компенсации и при хорошем функциональном состоянии миокарда у женщин с нерезко выраженной недостаточностью митрального клапана, небольшим стенозом левого венозного отверстия (I стадия по классификации А. Н.Бакулева—Е. А. Дамир), сочетанным (комбинированным) митральным пороком, когда имеет место преобладание недостаточности клапана, небольшим изолированным стенозом устья аорты.

Выключение потуг путем операции наложения акушерских щипцов показано при текущем эндомиокардите, септическом эндокардите, следующих пороках сердца:

1) значительной недостаточности митрального клапана с выраженной регургитацией крови;

2) стенозе левого венозного отверстия II и последующих стадий (либо при комбинированном митральном пороке с преобладанием стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия);

3) аортальных пороках с выраженной гипертрофией и дилатацией левого желудочка;

4) аорто-митральных, митрально-трикуспидальных и других сложных и комбинированных пороках сердца; недостаточности кровообращения ПА и последующих стадий, независимо от формы порока; мерцательной аритмии; выраженном нарушении коронарного кровообращения, частых приступах стенокардии вследствие ревматического коронарита.

Операция кесарева сечения показана в случаях сочетания ревматического порока сердца с акушерской патологией, когда нельзя рассчитывать на сравнительно быстрое и бережное окончание родов через естественные родовые пути

«Акушерские щипцы» — условное наименование операции извлечения плода при помощи наложения на предлежащую часть специальных щипцов.
В Советском Союзе наиболее распространена модель щипцов Снмпсона — Феноменова (см. Акушерско-гинекологический инструментарий).
Показания. Наложение акушерских щипцов показано, когда требуется быстрое окончание родов в интересах матери или плода, чаще их обоих (угрожающаяасфиксия плода, слабость родовой деятельности в периоде изгнания, эклампсия, выключение потуг при пороках сердца и др. Условия для операции: достаточные размеры таза (истинная конъюгата не менее 8 см); полное раскрытие маточного зева; неподвижная, стоящая в удобном для наложения акушерских щипцов головка; достаточная величина головки (не должна быть чрезмерно большой или слишком малой); разорванный плодный пузырь; живой плод (последнее условно).
Подготовка к операции. Акушерские щипцы накладывают в положении женщины на спине на операционном столе или на рахмановской кровати; ноги должны быть приведены к животу, их удерживает помощник (или они удерживаются с помощью ногодержателя). Перед операцией женщине необходимо опорожнить мочевой пузырь, кишечник (очистительная клизма). Проводят туалет наружных половых органов. Накладывают акушерские щипцы, как правило, под наркозом.
Виды акушерских щипцов. В зависимости от того, в каком месте таза (во входе, полости или выходе) находится головка плода, различают выходные, или типичные, акушерские щипцы [головка, проделав ротацию (внутренний поворот), находится на дне таза, лучше, если у самого его выхода]; полостные, или атипичные (головка в полости таза с незавершенной еще ротацией), и так называемые высокие (верх атипичности) акушерские щипцы (головка с помощью щипцов должна проделать весь механизм родов). Наложение высоких щипцов в обычной акушерской практике не производится.
Техника наложения выходных (типичных) акушерских щипцов. Выходные акушерские щипцы накладывает врач-акушер. Перед наложением акушерских щипцов необходимо предварительно произвести тщательное влагалищное исследование роженицы (определить степень открытия маточного зева, состояние плодного пузыря, положение стреловидного шва и родничков). При недостаточном владении техникой акушерского исследования необходимо произвести влагалищное исследование полурукой (большой палец вне половой щели).
Выходные щипцы накладывают на головку, проделавшую все ротирующие движения: малый родничок стоит под симфизом, стреловидный шов — в прямом размере выхода таза, головка на дне таза, выполняет всю крестцовую впадину. Выходные (типичные) щипцы накладывают в поперечном размере таза и на поперечный (бипариетальный) размер головки.
Введение ложек. Первой вводят всегда левую ложку. При замыкании щипцов она должна лежать под правой (иначе замыкание будет затруднено). Чтобы не ошибиться в выборе ложки, следует перед введением сложить щипцы и, держа за рукоятки обеими руками, поставить их перед собой так, чтобы обе ложки были рядом: левая — слева, правая — справа (рис. 1). Ложку берут левой рукой, держат как писчее перо или смычок (нельзя захватывать ложку всей кистью, так можно развить большую силу и нанести травму матери и плоду). Перед введением левой ложки для контроля и защиты мягких тканей вводят четыре (не два) пальца правой руки (контрольная рука). Пальцы контрольной руки надо ввести так, чтобы они заходили за теменные бугры головки плода.
Захватив левой рукой рукоятку левой ложки, кладут нижнее ребро ее в бороздку между средним и указательным пальцами. Задняя часть нижнего ребра ложки лежит на вытянутом большом пальце. Конец ложки (ее верхушка) должен быть направлен вперед, в сторону брюшной стенки матери. Рукоятку ложки надо держать в приподнятом, близком к вертикальному, положении, параллельно правому паховому сгибу роженицы.
Поступательное движение ложки щипцов должно осуществляться главным образом за счет силы ее тяжести; отчасти продвижению можно помочь находящимся снаружи большим пальцем контрольной правой руки (легким подталкиванием на нижнее ребро ложки) и таким же легким и аккуратным подталкиванием рукоятки. Остальными пальцами правой (контрольной) руки, введенными внутрь, направляют ложку щипцов вперед с таким расчетом, чтобы она легла на головку сбоку, в плоскости поперечного размера выхода таза. О правильном положении введенной ложки в тазу можно судить по крючкам Буша: они должны стоять строго в поперечном размере выхода таза.
Ложка должна непременно зайти за концы пальцев контрольной руки, то есть за теменной бугор. Вводить ложку надо с большой осторожностью, легко, без всякого насилия.
Рукоятку введенной ложки передают помощнику, который должен удержать ее в этом положении. Всякого ной ложки в дальнейшем могут привести к осложнениям.
Правую ложку акушерских щипцов вводят так же, как и левую: правой рукой — в правую сторону, под защитой введенных во влагалище пальцев левой руки. Правая ложка щипцов всегда должна лежать над левой. Ввести правую ложку труднее, чем левую. Часто это объясняется тем, что рукоятка левой ложки недостаточно опущена книзу, в направлении промежности. [Выражения «кпереди», «кзади», «справа», «слева» применяют к вертикальному («стоячему») положению женщины: «кпереди» — к симфизу, «кзади» — к крестцу, «справа», «слева» — к боковой стороне роженицы, независимо от положения врача.]
Замыкание (смыкание) акушерских щипцов. Перед замыканием акушерских щипцов надо проверить, не попала ли в замок кожа промежности или слизистая оболочка влагалища. Для правильного замыкания рукоятки щипцов должны лежать в одной плоскости и параллельно.
Пробная тракция. Чтобы убедиться в правильности наложения тракцию. Для этого левую руку следует положить сверху на правую; вытянутый ее указательный палец должен соприкасаться с головкой плода в области малого родничка (рис. 2). При тракции головка должна следовать за щипцами и за указательным пальцем левой руки.
Извлечение головки акушерскими щипцами (собственно тракции) производят стоя. Правой рукой, расположенной на рукоятке и в области крючков Буша, делают энергичное влечение (тракцию). Левая рука при этом должна располагаться сверху, указательным пальцем в имеющейся около замка выемке. При таком положении она оказывает при тракциях энергичное содействие правой. Щипцы вместе с головкой должны проделывать движение по проводной линии таза, то есть менять направление, постепенно продвигаясь вперед и кверху (по дуге). Тракции по дуге делают до тех пор, пока не покажутся затылок и подзатылочная ямка. Не разрешается делать совместные тракции в четыре руки (двоим сразу или посменно, одному вслед за другим). Если 8—10 тракции успеха не дают, от дальнейших тракции следует отказаться. При извлечении головки щипцами надо подражать естественным схваткам, чередуя тракции с паузами. Каждую тракцию начинают медленно, постепенно наращивая ее силу и, достигнув максимума, переходят, уменьшая силу тракции, в паузу. Паузы должны быть достаточно длительными.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 577 | Нарушение авторских прав