АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Связочный аппарат половых органов и клетчатка малого таза

Подвешивающий аппарат матки состоит из связок, к которым относятся парные круглые, широкие, воронкотазовые и собственные связки яичников. Круглые связки отходят от углов матки, кпереди от маточных труб, идут через паховый канал, прикрепляются в области лонного сочленения, притягивая дно матки вперед (антеверзия). Широкие связки отходят в виде двойных листков брюшины от ребер матки до боковых стенок таза. В верхних отделах этих связок проходят маточные трубы, к задним листкам прикреплены яичники. Воронкотазовые связки, являясь продолжением широких связок, идут от воронки трубы до стенки таза. Собственные связки яичников идут от дна матки кзади и ниже отхождения маточных труб прикрепляются к яичникам. К закрепляющему аппарату относятся крестцово-маточные, основные, маточно-пузырные и пузырно-лобковые связки. Крестцово-маточные связки отходят от задней поверхности матки в области перехода тела в шейку, охватывают с двух сторон прямую кишку и прикрепляются на передней поверхности крестца. Эти связки притягивают шейку матки кзади. Основные связки идут от нижнего отдела матки к боковым стенкам таза, маточно-пузырные – от нижнего отдела матки кпереди, к мочевому пузырю и далее к симфизу, как пузырно-лобковые. Пространство от боковых отделов матки до стенок таза занимает околоматочная параметральная клетчатка (параметрий), в которой проходят сосуды и нервы.

Полное раскрытие шейки матки говорит о том, что началась вторая фаза родов — период изгнания. Он существенно короче первого периода: у первородящих он продолжается 1-2 часа, у повторнородящих — от 15 минут до 1 часа. Во время этого периода ребенок появляется на свет. К началу периода изгнания околоплодные воды уже излились (плодный пузырь либо сам разорвался, либо врач провел амниотомию, чтобы скоординировать родовую деятельность). Головка давит на нервные сплетения, и у женщины начинаются сначала очень частые и сильные схватки, а затем к ним присоединяются потуги — сокращение мышц брюшного пресса и тазового дна. Чем ближе малыш к выходу, тем сильнее давление на мышцы, тем активнее потуги. С момента начала потуг и до собственно рождения малыша в норме проходит не более 20-25 минут.

Что делает в это время малыш?
Он продвигается по родовому каналу, приспосабливаясь к его форме. А это непросто. Еще перед родами, когда головка ребенка опустилась ко входу в малый таз, она повернулась направо или налево. Затем происходят всевозможные повороты и разгибания головки, преодолевающей препятствия в виде костей лонного сочленения и мышц промежности. В конце концов на одной из потуг происходит врезывание головки: она показывается на несколько секунд и после окончания потуги прячется обратно. С каждой новой потугой головка все сильнее выдвигается и наконец рождается. Чтобы теперь пропустить плечи, малыш совершает поворот, разворачиваясь лицом к одному из бедер матери. Теперь его рождение — вопрос нескольких секунд. Но, уже находясь в таком положении, он может начать дышать и кричать.

Что делает в это время мама?
Те мамы, которые прибегают к помощи эпидуральной анестезии, обезболивающей схватки, но прекращающей свое воздействие во время потуг, отмечают, что второй период — это время, когда они наконец-то заметили, что действительно рожают. Сложность в том, что при неполном раскрытии шейки матки врач может попросить женщину сдерживать временно желание тужиться, чтобы не причинить себе лишних травм — а это ой как непросто! При потугах от женщины тоже требуется не только физическая сила, но и сосредоточенность: слушая советы акушерки, она должна дышать максимально глубоко, тужиться продуктивно (а не «в лицо») и по возможности полноценно отдыхать в промежутках, готовясь к новому «раунду». Следить за временем здесь просто некогда, да и не нужно: потуги редко затягиваются, а для мамы и вовсе выглядят кратким эпизодом, который завершается первым писком малыша.

При акушерском пособии следует:

а) защищать промежность от повреждений;

б) бережно выводить плод из родовых путей охраняя его от неблагоприятных воздействий.

Перинеотомия (рассечение промежности) производится:

а) в родах у женщин с высокой промежностью или резко ригидными тканями;

б) при угрозе разрыва промежности;

в) тяжелое состояние беременной, угроза гипоксии плода и необходимостью немедленно закончить роды.

Клинически узкий таз (функционально узкий таз) – таз, препятствующий течению родов вследствие несоразмерности головки плода и таза роженицы; - таз, который представляет затруднения или препятствия для течения данных родов.

Функционально узкий таз имеет место, когда отсутствуют изменения со стороны формы и размеров таза, а затруднения в продвижении головки плода по родовым путям связаны с ее величиной, способностью к конфигурации, правильными вставлениями плода.

Клинически узкий таз может быть: 1. при анатомическом сужении таза; 2. при нормальных размерах таза и крупном плоде; 3. при неправильных (разгибательных) предлежаниях головки.
Течение родов при функционально узком тазе зависит от степени несоответствия между его размером и размером головки плода.
При нем может наблюдаться ряд осложнений:
1.Слабость родовой деятельности.
2.Затяжные роды.
3.Эндометрит в родах.
4.Гипоксия и внутричерепная травма плода.
5.Разрыв матки при перерастяжении нижнего сегмента.
6.Сдавление мягких тканей предлежащей частью и образование в дальнейшем мочеполовых и прямокишечно-влагалищных свищей.

Своевременная диагностика клинически узкого таза обеспечивается, если беременную с анатомическим сужением таза или крупным плодом (за 10-14 дней до родов) госпитализируют в роддом, где кроме тщательного клинического обследования, производят пельвиометрию. Определяют также предполагаемую массу плода. При III-IV степ. сужения таза наличие функционально узкого таза определяют до родов. При I-II степ. сужения диагноз устанавливается в прцессе родов.

Симптомами несоответствия размеров таза и головки плода являются:
1.Длительное стояние головки над входом в таз, несмотря на хорошую родовую деятельность.
2.Положительный симптом Вастена при излившихся водах и прижатой ко входу в таз головке.
3.Нарушение мочеиспускания вследствие перерастяжения нижнего сегмента или прижатия мочеиспускательного канала головкой плода.
4.Некоторое перерастяжение нижнего сегмента матки.

Ведение родов при функциональном узком тазе определяется не только признаками несоответствия между размерами таза и голвки, но и многими индивидуальными особенностями роженицы. Анатомическое сужение таза IV степ. является абсолютным показанием к кесареву сечению, так как роды даже мертвым, уменьшенным в размерах, плодом невозможны. При III степ. сужения роды живым плодом через естественные родовые пути невозможны, поэтому показано кесарево сечение. При головном предлежании и I-II степенях сужения таза, а также при наличии крупного плода и нормальных размерах таза роды проводят выжидательно. Необходимо тщательное наблюдение за их динамикой, осуществление мероприятий с целью профилактики и лечения осложнений.

Во избежании раннего излития околоплодных вод роженице не рекомендуется вставать. После излития вод необходимо повторно произвести влагалищное исследование, чтобы исключить выпадение петли пуповины и мелких частей плода. Особый контроль осуществляют за родовой деятельностью и мочеиспусканием. Нельзя допускать переполнения мочевого пузыря. При затрудненном мочеиспускании необходимо пользоваться катетером. Средства, усиливающие сокращения матки, применяют с осторожностью. В процессе ведения родов неоднократно проводят профилактику гипоксии плода.

Если при развившейся родовой деятельности выявляются признаки несоответствия размеров таза и головки, показано кесарево сечение. Его следует производить и при стойкой слабости родовой деятельности у рожениц с функционально узким тазом. Показания к кесареву сечению нередко возникают при анатомически узком тазе и крупном плоде, у первородящих пожилого возраста, при сочетании узкого таза и неправильного положения плода у роженицы, наличии послеоперационного рубца на матке, а также при мертворождениях в анамнезе, обусловленных узким тазом.

Разрывы влагалища возникают, как правило, во время родов. Причиной тому служит плохая растяжимость влагалища, узость, крупная головка ребенка. Иногда разрывы влагалища являются следствием разрыва промежности. Кроме того, к травме может привести слишком интенсивный половой акт и неумелые действия врачей во время наложения щипцов, проведения аборта.

Разрывы влагалища чреваты опущением и выпадением половых органов и нуждаются в немедленном обращении к специалисту.

Основной симптом разрыва влагалища – кровотечение. Именно поэтому при возникновении даже незначительного кровотечения женщине следует обратиться к врачу для диагностики разрывов.

Диагностика разрывов влагалища не требует много времени. Повреждения слизистой видны невооруженным глазом и могут быть выявлены сразу после родов в специальные зеркала. Влагалищное исследование с использованием зеркал также поможет выявить разрыв шейки матки.

Клиника

Разрывы влагалища и промежности подразделяются в зависимости от степени тяжести. Разрыв первой степени характеризуется небольшим надрывом задней спайки, а иногда незначительным разрывом кожи промежности. Разрыв второй степени характеризуется повреждением мышечных тканей промежности, травмами задней стенки влагалища. При разрыве третьей степени наблюдается разрыв задней влагалищной стенки, а также наружного сфинктера. В некоторых случаях разрыву подвергается и прямая кишка.

Разрывы промежности требуют незамедлительного оперативного вмешательства. Не ушитые, они являются воротами для любой инфекции. Такие разрывы заживают медленно и опасны нагноениями.

Лечение

Разрывы влагалища, промежности и шейки матки ушиваются шелковыми нитями кетгутовым швом под местной анестезией. Глубокие разрывы ушиваются под общим наркозом и требуют высокой квалификации врачей. В случае большой кровопотери врач назначает пациентке кровозамещающую терапию: введение раствора глюкозы внутривенно, а также введение полиглюкинов.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 848 | Нарушение авторских прав