АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Профилактика аномалий родовой деятельности

С целью профилактики аномалий родовой деятельности необходимо тщательное соблюдение лечебно-охранительного режима, бережное и безболезненное ведение родов. Медикаментозную профилактику проводят при наличии факторов риска развития аномалий сократительной деятельности матки: юный и пожилой возраст первородящих; отягощенный акушерско-гинекологический анамнез; указание на хроническую инфекцию; наличие соматических, нейроэндокринных и психоневрологических заболеваний, вегетативно-сосудистых нарушений, структурной неполноценности матки; фетоплацентарная недостаточность; перерастяжение матки из-за многоводия, многоплодия или крупного плода.

Женщинам, входящим в группу риска развития аномальной родовой деятельности необходимо проводить физиопсихопрофилактическую подготовку к родам, обучить методам мышечного расслабления, контролю за тонусом мускулатуры, навыкам снижения повышенной возбудимости. Ночной сон должен составлять 8-10 ч, дневной отдых не менее 2-3 ч. Предусматриваются длительное пребывание на свежем воздухе, рациональное питание.

Генитальные свищи являются одним из наиболее тяжелых забо­леваний у женщин. Свищи приводят к полиорганным нарушени­ям, длительной и стойкой утрате трудоспособности, вызывают тя­желые моральные и физические страдания, способствуют нарушению менструальной и репродуктивной функций, ограничи­вают социальную активность.

Генитальные свищи — патология сложная и многогранная, объе­диняющая фистулы половых органов и тазовой клетчатки с кишеч­ником, мочевой системой, передней брюшной стенкой. Гениталь­ные свищи могут быть осложнением не только гинекологических и акушерских вмешательств, но и гнойно-воспалительных заболева­ний придатков матки или одним из исходов послеоперационных осложнений.

Истинная частота генитальных свищей неизвестна, так как ле­чение подобных больных осуществляется в различных стационарах (урологических, проктологических, общехирургических, гинеколо­гических).

Существует множество классификаций генитальных свищей. На практике гинекологи наиболее часто встречаются с кишечно-генитальными и мочеполовыми свищами.

Кишечно-генитальные свищи, при которых свищевой ход со­единяет любой отдел кишечника с половыми органами. Наиболее часто встречаются прямокишечно-влагалищные (49,3% всех гени­тальных свищей). Различают кишечно-генитальные свищи травма­тического генеза и возникшие в результате воспалительных про­цессов.

Прямокишечно-влагалищные свищи травматического генеза.

Эти­ология. Прямокишечно-влагалищные свищи наиболее часто фор­мируются в результате разрыва промежности III степени в родах (крупный плод, тазовое предлежание, наложение акушерских щип­цов, плодоразрушающие операции). Возможно возникновение пря­мокишечно-влагалищных свищей вследствие гинекологических, проктологических операций, насильственной травмы.

Клиника. Наиболее часто прямокишечно-влагалищные свищи травматического генеза располагаются на задней или заднебоковой стенке влагалища и открываются в анальном канале или области сфинктера прямой кишки. При точечных свищах больных беспо­коит непроизвольное отхождение газов из влагалища, при свищах больших размеров — недержание газов и кала, жжение, зуд во вла­галище вследствие мацерации слизистой оболочки вокруг свища и кольпита. Прямокишечно-влагалищные свищи часто сочетаются с грубой рубцовой деформацией промежности и задней стенки влага­лища, несостоятельностью тазового дна и сфинктера прямой кишки. Высокие прямокишечно-влагалищные свищи образуются на 7— 9-е сутки после гинекологических или проктологических операций вследствие несостоятельности швов на кишках. Подобные свищи проявляются отхождением газов и кала из влагалища, болями вни­зу живота, лихорадкой, интоксикацией, обильными гнойными вы­делениями из влагалища. Свищевой ход может располагаться в ин­фильтрате.

Диагностика. Для диагностики прямокишечно-влагалищного свища применяют осмотр влагалища с помощью зеркал, ректовагинальное двуручное исследование, зондирование свищевого хода. При осмотре необходимо определить локализацию свищевого хода во влагалище, состояние тканей вокруг него, выраженность рубцовых изменений стенки влагалища, промежности, анальной облас­ти. Влагалищное исследование позволяет уточнить наличие инфиль­трата, его размеры и консистенцию. Зондирование помогает определить направление свищевого хода и его отношение к сфин­ктеру прямой кишки. Для более точного определения локализации свища используют ректороманоскопию. При прямокишечно-вла­галищных свищах с затеками, применяется фистулография (введе­ние рентгеноконтрастных или красящих веществ в свищевое от­верстие).

Лечение. Выбор метода лечения прямокишечно-влагалищных свищей зависит от совокупности его основных характеристик: со­стояния окружающих тканей, анатомической и функциональной состоятельности мышц тазового дна, в том числе сфинктера пря­мой кишки.

При прямокишечно-влагалищных свищах низкого и среднего уров­ней показано хирургическое лечение. При прямокишечно-влагалищ­ных свищах высокого уровня предпочтительна консервативная так­тика: высокие клизмы, мазевые тампоны во влагалище, местная санация влагалища, общеукрепляющая, иммуностимулирующая терапия. Хирургическое лечение осуществляется высококвалифи­цированными хирургами.

Кишечно-генитальные свищи воспалительного генеза

Этиология. Свищи воспалительного генеза составляют наиболь­шую часть генитальных свищей. У 75,8% пациенток свищи образу­ются в результате перфорации абсцесса малого таза или придатков матки в толстую кишку, мочевой пузырь. Свищевой ход может быть в передней брюшной стенке. Наблюдаются и сочетанные свищи, соединяющие несколько органов.

Клиника кишечно-генитальных свищей определяется тяжестью и обширностью гнойного процесса, стадией воспалительной реак­ции. При перфорации абсцесса малого таза в кишку отмечаются различные по интенсивности боли внизу живота, повышение тем­пературы тела до 38° С и выше с периодически возникающим озно­бом, тенезмы, боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку, обилие слизи и гноя в кале, жидкий стул. После прорыва абсцесса в полый орган состояние больных значительно улучшается, темпе­ратура снижается, боли уменьшаются или исчезают, пальпаторно уменьшаются размеры образования в малом тазу. Опорожнение абсцесса при перфорации никогда не бывает полным, свищевое отверстие быстро облитерируется, в полости абсцесса вновь накап­ливается гнойный экссудат, что приводит к новому обострению заболевания. Клиническое течение заболевания имеет перемежаю­щийся, рецидивирующий характер.

Диагностика кишечно-генитальных свищей воспалительного ге­неза трудна, поскольку эти свищи расположены в брюшной поло­сти и недоступны осмотру. Диагностические мероприятия направ­лены на определение локализации гнойного процесса в малом тазу, степени вовлечения кишечника и половых органов в пато­логический процесс, глубины деструкции ткани, анатомо-функциональных характеристик формирующегося либо сформировав­шегося свища.

К диагностическим методам относятся двуручное ректовагинальное исследование, абдоминальное и вагинальное УЗИ, колоноскопия, ректороманоскопия. Фистулографию проводят при сложных свищах через наиболее доступное свищевое отверстие, что позво­ляет определить локализацию свищевого хода, ответвления и зате­ки. Достаточно полную информацию о локализации и характере гнойного процесса в малом тазу, состоянии матки и придатков матки, а также о динамике формирования кишечно-генитальных свищей дает компьютерная томография.

Лечение кишечно-генитальных свищей воспалительного генеза должно быть только хирургическим. Операция включает в себя вмешательства как на кишечнике так и на половых органах.

Операция на кишечнике заключается в ревизии свищевого хода, иссечении некротических тканей и восстановлении целостности кишки. Этот этап выполняется высококвалифицированным хирур­гом перед гинекологическим вмешательством для предупреждения инфицирования малого таза кишечной флорой. Объем гинеколо­гического вмешательства определяется вовлеченностью в воспали­тельно-деструктивный процесс матки, придатков, возрастом паци­ентки, возможной причиной гнойного воспалительного процесса в малом тазу. Нередко приходится прибегать к удалению гнойного тубоовариального образования, а иногда и к экстирпации матки с придатками либо с одной, либо с двух сторон.

Профилактика генитальных свищей — система последователь­ных медицинских и социальных мероприятий. Среди медицинских аспектов следует выделить предупреждение акушерского травма­тизма, квалифицированное и бережное выполнение всех акушерс­ких и гинекологических операций. Профилактика кишечно-гени­тальных свищей воспалительной этиологии должна заключаться в адекватном лечении хронических воспалительных заболеваний внут­ренних половых органов, особенно при использовании внутриматочного контрацептива, предупреждении развития гнойного про­цесса в малом тазу.

К остный таз имеет большое значение в акушерстве. Он образует родовой канал, по которому происходит продвижение плода. Неблагоприятные условия внутриутробного развития, заболевания, перенесенные в детском возрасте и в период полового созревания, могут привести к нарушению строения и развития таза. Таз может быть деформирован в результате травм, опухолей, различных экзостозов.Отличия в строении женского и мужского таза начинают проявляться в период полового созревания и становятся выраженными в зрелом возрасте. Кости женского таза более тонкие, гладкие и менее массивные, чем кости мужского таза. Плоскость входа в малый таз у женщин имеет поперечно-овальную форму, в то время как у мужчин имеет форму карточного сердца (вследствие сильного выступания мыса).

В анатомическом отношении женский таз ниже, шире и больше в объеме. Лобковый симфиз в женском тазе короче мужского. Крестец у женщин шире, крестцовая впадина умеренно вогнута. Полость малого таза у женщин по очер­таниям приближается к цилиндру, а у мужчин воронкообразно сужается книзу. Лобковый угол шире (90—100°), чем у мужчин (70—75°). Копчик выдается кпе­реди меньше, чем в мужском тазе. Седалищные кости в женском тазе параллель­ны друг другу, а в мужском сходятся.

Все перечисленные особенности имеют очень большое значение в процессе родового акта,Таз взрослой женщины состоит из 4 костей: двух тазовых, одной крестцовой и одной копчиковой, прочно соединенных друг с другом,

Тазовая кость, или безымянная (os coxae, os innominatum), состоит до 16— 18 лет из 3 костей, соединенных хрящами в области вертлужной впадины (acetabulum): подвздошной (os ileum), седалищной (os ischii) и лобковой (os pubis). После наступления полового созревания хрящи срастаются между собой и образуется сплошная костная масса — тазовая кость.

На подвздошной кости различают верхний отдел — крыло и нижний — тело. На месте их соединения образуется перегиб, называемый дугообразной или бе­зымянной линией (linea arcuata, innominata). На подвздошной кости следует от­метить ряд выступов, имеющих важное значение для акушера. Верхний утолщен­ный край крыла — подвздошный гребень (cristailiaca) — имеет дугообразную искривленную форму, служит для прикрепления широких мышц живота. Спере­ди он заканчивается передней верхней подвздошной остью (spina iliaca anterior superior), а сзади — задней верхней подвздошной остью (spina iliaca posterior superior). Эти две ости важны для определения размеров таза. Седалищная кость образует нижнюю и заднюю трети тазовой кости. Она состоит из тела, участвующего в образовании вертлужной впадины, и ветви седалищной кости. Тело седалищной кости с ее ветвью составляет угол, откры­тый кпереди, в области угла кость образует утолщение — седалищный бугор (tuber ischiadicum). Ветвь направляется кпереди и кверху и соединяется с ниж­ней ветвью лобковой кости. На задней поверхности ветви имеется выступ — седалищная ость (spina ischiadica). На седалищной кости различают две вырезки: большую седалищную вырезку (incisura ischiadica major), располо­женную ниже задней верхней подвздошной ости, и малую седалищную вырез­ку (incisura ischiadica minor).

Лобковая, или лонная, кость образует переднюю стенку таза, состоит из тела и двух ветвей — верхней (ramus superior ossis pubis) и нижней (ramusinferior ossis pubis). Тело лобковой кости составляет часть вертлужной впадины. В месте соединения подвздошной кости с лобковой находится подвздошно-лобковое возвышение (eminentia iliopubica).

Верхние и нижние ветви лобковых костей спереди соединяются друг с другом посредством хряща, образуя малоподвижное соединение, полусустав (symphysis ossis pubis). Щелевидная полость в этом соединении заполнена жидкостью и увеличивается во время беременности. Нижние ветви лобковых костей образу­ют угол — лобковую дугу. Вдоль заднего края верхней ветви лобковой кости тянется лобковый гребень (crista pubica), переходящий кзади в linea arcuata под­вздошной кости.

Крестец (os sacrum) состоит из 5—6 неподвижно соединенных друг с другом позвонков, величина которых уменьшается книзу. Крестец имеет форму усе­ченного конуса. Основание крестца обращено кверху, верхушка крестца (узкая часть) — книзу. Передняя поверхность крестца имеет вогнутую форму; на ней видны места соединения сросшихся крестцовых позвонков в виде поперечных шероховатых линий. Задняя поверхность крестца выпуклая. По средней линии проходят сросшиеся между собой остистые отростки крестцовых позвонков. Первый крестцовый позвонок, соединенный с V поясничным, имеет выступ — крестцовый мыс (promontorium).

Копчик (os coccygis) состоит из 4—5 сросшихся позвонков. Он соединяется с помощью крестцово-копчикового сочленения с крестцом. В соединениях кос­тей таза имеются хрящевые прослойки.

Рост и развитие костей происходит неравномерно: периоды более быстрого роста сменяются периодами замедленного роста.

В первой половине внутриутробного периода таз в основном состоит из хрящевой ткани, костная ткань представлена лишь ядрами окостенения подвздошных, седалищных и лонных костей. К моменту рождения значительная часть костей таза представлена ещё хрящом, ядра окостенения подвздошных, седалищных и лонных костей находятся на значительном расстоянии друг от друга.

В первые 3 года жизни отмечается ускоренный темп роста. Кости таза принимают свойственную им форму, в них начинает появляться костная структура с определенным направлением костных балок, в зонах роста выявляется неровность контуров как проявление усиленного роста костей. С 4-х до 8-9 летнего возраста наблюдается некоторая задержка в темпе процессов окостенения. С 9-10 летнего возраста вновь отмечается ускорение темпов роста.

Наиболее бурно процессы окостенения протекают в период полового созревания. В это время появляются добавочные ядра окостенения, происходит синостоз костей, образующих вертлужную впадину, более ярко выявляются половые различия, отчетливее выступает неровность контуров костей в зонах роста.

Половые различия в строении и формировании таза начинают выявляться с первых лет жизни. В первые 3 года таз мальчиков развивается быстрее, чем таз девочек. Скелетотопия верхнего края подвздошной кости у мальчиков первых 3 лет жизни на 2-7 мм выше аналогичного показателя у девочек. Поперечный размер большого таза мальчиков на 3-6 мм превышает таковой у девочек, подвздошная кость их на 4-5 мм шире, чем у девочек. Начиная с 4-6 летнего возраста темп роста костей таза девочек ускоряется, а к 10 годам таз девочек по всем показателям превосходит таз мальчиков.

В 10-12 летнем возрасте таз большинства девочек примерно на 10 мм выше таза мальчиков, поперечный размер большого таза на 12-30 мм больше, чем у мальчиков, поперечный размер малого таза девочек так же превышает таковой у мальчиков. Подвздошная кость девочек на 10-13 мм шире, чем у мальчиков. В 16-18 летнем возрасте, с наступлением полового созревания юношей, темпы окостенения таза у них ускоряются и половые различия сглаживаются.

Ярко проявляются различия в размерах нижнего лонного угла. Уже к концу 1-го года жизни нижний лонный угол таза большинства девочек на 4° шире, чем у мальчиков. К 4-6 годам эта разница достигает 18-20°. До 10-12 летнего возраста разница колеблется в пределах 12-33°. В 13-15 летнем возрасте нижний лонный угол таза девочек на 28-40° шире, чем у мальчиков, а начиная с 16-18 летнего возраста эта разница доходит до 50°.

Демонстративным признаком половых различий в формировании таза является более раннее возникновение у девочек добавочных точек окостенения подвздошных и седалищных костей и формирований вертлужных впадин. К 13-15 годам жизни выявляются незначительные половые различия в размерах симфиза. К 16-18 годам это различие выражено отчетливо. Ширина симфиза девушек к этому времени на 1-2 мм меньше, чем у юношей. Симфиз таза юношей на 4-5 мм выше, чем у девушек.

Формирование таза здоровых людей заканчивается у мужчин к 22-23 годам, у женщин к 22-25 годам.

Таким образом, процесс окостенения таза протекает неравномерно. В первые три года жизни таз мальчиков развивается быстрее, чем таз девочек. К 4-6 годам эта разница сглаживается, а с 10 летнего возраста таз девочек по всем показателям превосходит таз мальчиков, с 19-20 лет процесс окостенения таза у мужчин вновь протекает быстрее.

Кардиотокография (КТГ) - является методом функциональной диагностики состояния плода во время беременности и в родах. Суть метода основана на регистрации частоты сердцебиения плода и ее изменений в зависимости от двигательной активности ребенка, сокращений матки или воздействия внешних раздражителей.

КТГ является обязательной составляющей в комплексной оценке внутриутробного состояния ребенка в III триместре беременности и позволяет в большинстве случаев своевременно определить кислородную недостаточность (гипоксию) у плода.

Сроки проведения кардиотокографического исследования:

после 28 - 30 недель беременности, с интервалом в 2 - 3 недели;

после 37 недель - 1 раз в неделю;

в родах.

Биофизический профиль плода (БПП) - методика изучения функционального состояния плода, на основании комплексной оценки данных полученных при кардиотокографическом и ультразвуковом исследовании плода:

Дыхательные движения плода.

Двигательная активность плода.

Мышечный тонус плода.

Объем околоплодных вод.

Степень зрелости плаценты.

Данные кардиотокографического исследования (КТГ).

· Первый этап определяется местными проявлениями инфекционного процесса в области родовой раны: послеродовый эндомиометрит, послеродовая язва и др.

Послеродовой эндометрит (родовая лихорадка) - самая частая форма послеродовой инфекции. В первую очередь, в процесс вовлекаются эндометрий и прилегающий миометрий

 Клинические симптомы появляются на 3-4 сут после родов: повышение температуры тела до 38-39 "С, тахикардия, озноб. Местные признаки: субинволюция матки, болезненность при пальпации; лохии становятся мутными, кровянисто-гнойными, иногда со зловонным запахом. Нередко наблюдают задержку выделений - лохиометра; канал шейки матки бывает заполнен сгустками. Состояние сопровождается выраженной интоксикацией и болезненными вторичными схватками. Продолжительность заболевания - 8-10 дней

Лечение: антибиотикотерапия, десенсибилизирующие средства и витамины.

 Послеродовая язва образуется в результате инфицирова-ния ран (трещины, разрывы), возникших во время родов на промежности, во влагалище, на шейке матки

 Раневая поверхность покрыта грязно-серым или серо-жёлтым налётом, с трудом снимающимся с подлежащей ткани. Рана легко кровоточит, ткань вокруг неё отёчна и гиперемирована. Как правило, общее состояние удовлетворительное; жалобы на боль и жжение в области вульвы

 Лихорадочная стадия длится 4-5 дней, налёт постепенно отторгается, и рана очищается. Эпителизация заканчивается к 10-12 дню

Лечение. Повязка с гипертоническим р-ром NaCl и антибиотиками. Если есть швы, их необходимо снять.

___________________________________________________________________________

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 553 | Нарушение авторских прав