Профилактика аномалий родовой деятельности
С целью профилактики аномалий родовой деятельности необходимо тщательное соблюдение лечебно-охранительного режима, бережное и безболезненное ведение родов. Медикаментозную профилактику проводят при наличии факторов риска развития аномалий сократительной деятельности матки: юный и пожилой возраст первородящих; отягощенный акушерско-гинекологический анамнез; указание на хроническую инфекцию; наличие соматических, нейроэндокринных и психоневрологических заболеваний, вегетативно-сосудистых нарушений, структурной неполноценности матки; фетоплацентарная недостаточность; перерастяжение матки из-за многоводия, многоплодия или крупного плода.
Женщинам, входящим в группу риска развития аномальной родовой деятельности необходимо проводить физиопсихопрофилактическую подготовку к родам, обучить методам мышечного расслабления, контролю за тонусом мускулатуры, навыкам снижения повышенной возбудимости. Ночной сон должен составлять 8-10 ч, дневной отдых не менее 2-3 ч. Предусматриваются длительное пребывание на свежем воздухе, рациональное питание.
Генитальные свищи являются одним из наиболее тяжелых заболеваний у женщин. Свищи приводят к полиорганным нарушениям, длительной и стойкой утрате трудоспособности, вызывают тяжелые моральные и физические страдания, способствуют нарушению менструальной и репродуктивной функций, ограничивают социальную активность.
Генитальные свищи — патология сложная и многогранная, объединяющая фистулы половых органов и тазовой клетчатки с кишечником, мочевой системой, передней брюшной стенкой. Генитальные свищи могут быть осложнением не только гинекологических и акушерских вмешательств, но и гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки или одним из исходов послеоперационных осложнений.
Истинная частота генитальных свищей неизвестна, так как лечение подобных больных осуществляется в различных стационарах (урологических, проктологических, общехирургических, гинекологических).
Существует множество классификаций генитальных свищей. На практике гинекологи наиболее часто встречаются с кишечно-генитальными и мочеполовыми свищами.
Кишечно-генитальные свищи, при которых свищевой ход соединяет любой отдел кишечника с половыми органами. Наиболее часто встречаются прямокишечно-влагалищные (49,3% всех генитальных свищей). Различают кишечно-генитальные свищи травматического генеза и возникшие в результате воспалительных процессов.
Прямокишечно-влагалищные свищи травматического генеза.
Этиология. Прямокишечно-влагалищные свищи наиболее часто формируются в результате разрыва промежности III степени в родах (крупный плод, тазовое предлежание, наложение акушерских щипцов, плодоразрушающие операции). Возможно возникновение прямокишечно-влагалищных свищей вследствие гинекологических, проктологических операций, насильственной травмы.
Клиника. Наиболее часто прямокишечно-влагалищные свищи травматического генеза располагаются на задней или заднебоковой стенке влагалища и открываются в анальном канале или области сфинктера прямой кишки. При точечных свищах больных беспокоит непроизвольное отхождение газов из влагалища, при свищах больших размеров — недержание газов и кала, жжение, зуд во влагалище вследствие мацерации слизистой оболочки вокруг свища и кольпита. Прямокишечно-влагалищные свищи часто сочетаются с грубой рубцовой деформацией промежности и задней стенки влагалища, несостоятельностью тазового дна и сфинктера прямой кишки. Высокие прямокишечно-влагалищные свищи образуются на 7— 9-е сутки после гинекологических или проктологических операций вследствие несостоятельности швов на кишках. Подобные свищи проявляются отхождением газов и кала из влагалища, болями внизу живота, лихорадкой, интоксикацией, обильными гнойными выделениями из влагалища. Свищевой ход может располагаться в инфильтрате.
Диагностика. Для диагностики прямокишечно-влагалищного свища применяют осмотр влагалища с помощью зеркал, ректовагинальное двуручное исследование, зондирование свищевого хода. При осмотре необходимо определить локализацию свищевого хода во влагалище, состояние тканей вокруг него, выраженность рубцовых изменений стенки влагалища, промежности, анальной области. Влагалищное исследование позволяет уточнить наличие инфильтрата, его размеры и консистенцию. Зондирование помогает определить направление свищевого хода и его отношение к сфинктеру прямой кишки. Для более точного определения локализации свища используют ректороманоскопию. При прямокишечно-влагалищных свищах с затеками, применяется фистулография (введение рентгеноконтрастных или красящих веществ в свищевое отверстие).
Лечение. Выбор метода лечения прямокишечно-влагалищных свищей зависит от совокупности его основных характеристик: состояния окружающих тканей, анатомической и функциональной состоятельности мышц тазового дна, в том числе сфинктера прямой кишки.
При прямокишечно-влагалищных свищах низкого и среднего уровней показано хирургическое лечение. При прямокишечно-влагалищных свищах высокого уровня предпочтительна консервативная тактика: высокие клизмы, мазевые тампоны во влагалище, местная санация влагалища, общеукрепляющая, иммуностимулирующая терапия. Хирургическое лечение осуществляется высококвалифицированными хирургами.
Кишечно-генитальные свищи воспалительного генеза
Этиология. Свищи воспалительного генеза составляют наибольшую часть генитальных свищей. У 75,8% пациенток свищи образуются в результате перфорации абсцесса малого таза или придатков матки в толстую кишку, мочевой пузырь. Свищевой ход может быть в передней брюшной стенке. Наблюдаются и сочетанные свищи, соединяющие несколько органов.
Клиника кишечно-генитальных свищей определяется тяжестью и обширностью гнойного процесса, стадией воспалительной реакции. При перфорации абсцесса малого таза в кишку отмечаются различные по интенсивности боли внизу живота, повышение температуры тела до 38° С и выше с периодически возникающим ознобом, тенезмы, боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку, обилие слизи и гноя в кале, жидкий стул. После прорыва абсцесса в полый орган состояние больных значительно улучшается, температура снижается, боли уменьшаются или исчезают, пальпаторно уменьшаются размеры образования в малом тазу. Опорожнение абсцесса при перфорации никогда не бывает полным, свищевое отверстие быстро облитерируется, в полости абсцесса вновь накапливается гнойный экссудат, что приводит к новому обострению заболевания. Клиническое течение заболевания имеет перемежающийся, рецидивирующий характер.
Диагностика кишечно-генитальных свищей воспалительного генеза трудна, поскольку эти свищи расположены в брюшной полости и недоступны осмотру. Диагностические мероприятия направлены на определение локализации гнойного процесса в малом тазу, степени вовлечения кишечника и половых органов в патологический процесс, глубины деструкции ткани, анатомо-функциональных характеристик формирующегося либо сформировавшегося свища.
К диагностическим методам относятся двуручное ректовагинальное исследование, абдоминальное и вагинальное УЗИ, колоноскопия, ректороманоскопия. Фистулографию проводят при сложных свищах через наиболее доступное свищевое отверстие, что позволяет определить локализацию свищевого хода, ответвления и затеки. Достаточно полную информацию о локализации и характере гнойного процесса в малом тазу, состоянии матки и придатков матки, а также о динамике формирования кишечно-генитальных свищей дает компьютерная томография.
Лечение кишечно-генитальных свищей воспалительного генеза должно быть только хирургическим. Операция включает в себя вмешательства как на кишечнике так и на половых органах.
Операция на кишечнике заключается в ревизии свищевого хода, иссечении некротических тканей и восстановлении целостности кишки. Этот этап выполняется высококвалифицированным хирургом перед гинекологическим вмешательством для предупреждения инфицирования малого таза кишечной флорой. Объем гинекологического вмешательства определяется вовлеченностью в воспалительно-деструктивный процесс матки, придатков, возрастом пациентки, возможной причиной гнойного воспалительного процесса в малом тазу. Нередко приходится прибегать к удалению гнойного тубоовариального образования, а иногда и к экстирпации матки с придатками либо с одной, либо с двух сторон.
Профилактика генитальных свищей — система последовательных медицинских и социальных мероприятий. Среди медицинских аспектов следует выделить предупреждение акушерского травматизма, квалифицированное и бережное выполнение всех акушерских и гинекологических операций. Профилактика кишечно-генитальных свищей воспалительной этиологии должна заключаться в адекватном лечении хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов, особенно при использовании внутриматочного контрацептива, предупреждении развития гнойного процесса в малом тазу.
К остный таз имеет большое значение в акушерстве. Он образует родовой канал, по которому происходит продвижение плода. Неблагоприятные условия внутриутробного развития, заболевания, перенесенные в детском возрасте и в период полового созревания, могут привести к нарушению строения и развития таза. Таз может быть деформирован в результате травм, опухолей, различных экзостозов.Отличия в строении женского и мужского таза начинают проявляться в период полового созревания и становятся выраженными в зрелом возрасте. Кости женского таза более тонкие, гладкие и менее массивные, чем кости мужского таза. Плоскость входа в малый таз у женщин имеет поперечно-овальную форму, в то время как у мужчин имеет форму карточного сердца (вследствие сильного выступания мыса).
В анатомическом отношении женский таз ниже, шире и больше в объеме. Лобковый симфиз в женском тазе короче мужского. Крестец у женщин шире, крестцовая впадина умеренно вогнута. Полость малого таза у женщин по очертаниям приближается к цилиндру, а у мужчин воронкообразно сужается книзу. Лобковый угол шире (90—100°), чем у мужчин (70—75°). Копчик выдается кпереди меньше, чем в мужском тазе. Седалищные кости в женском тазе параллельны друг другу, а в мужском сходятся.
Все перечисленные особенности имеют очень большое значение в процессе родового акта,Таз взрослой женщины состоит из 4 костей: двух тазовых, одной крестцовой и одной копчиковой, прочно соединенных друг с другом,
Тазовая кость, или безымянная (os coxae, os innominatum), состоит до 16— 18 лет из 3 костей, соединенных хрящами в области вертлужной впадины (acetabulum): подвздошной (os ileum), седалищной (os ischii) и лобковой (os pubis). После наступления полового созревания хрящи срастаются между собой и образуется сплошная костная масса — тазовая кость.
На подвздошной кости различают верхний отдел — крыло и нижний — тело. На месте их соединения образуется перегиб, называемый дугообразной или безымянной линией (linea arcuata, innominata). На подвздошной кости следует отметить ряд выступов, имеющих важное значение для акушера. Верхний утолщенный край крыла — подвздошный гребень (cristailiaca) — имеет дугообразную искривленную форму, служит для прикрепления широких мышц живота. Спереди он заканчивается передней верхней подвздошной остью (spina iliaca anterior superior), а сзади — задней верхней подвздошной остью (spina iliaca posterior superior). Эти две ости важны для определения размеров таза. Седалищная кость образует нижнюю и заднюю трети тазовой кости. Она состоит из тела, участвующего в образовании вертлужной впадины, и ветви седалищной кости. Тело седалищной кости с ее ветвью составляет угол, открытый кпереди, в области угла кость образует утолщение — седалищный бугор (tuber ischiadicum). Ветвь направляется кпереди и кверху и соединяется с нижней ветвью лобковой кости. На задней поверхности ветви имеется выступ — седалищная ость (spina ischiadica). На седалищной кости различают две вырезки: большую седалищную вырезку (incisura ischiadica major), расположенную ниже задней верхней подвздошной ости, и малую седалищную вырезку (incisura ischiadica minor).
Лобковая, или лонная, кость образует переднюю стенку таза, состоит из тела и двух ветвей — верхней (ramus superior ossis pubis) и нижней (ramusinferior ossis pubis). Тело лобковой кости составляет часть вертлужной впадины. В месте соединения подвздошной кости с лобковой находится подвздошно-лобковое возвышение (eminentia iliopubica).
Верхние и нижние ветви лобковых костей спереди соединяются друг с другом посредством хряща, образуя малоподвижное соединение, полусустав (symphysis ossis pubis). Щелевидная полость в этом соединении заполнена жидкостью и увеличивается во время беременности. Нижние ветви лобковых костей образуют угол — лобковую дугу. Вдоль заднего края верхней ветви лобковой кости тянется лобковый гребень (crista pubica), переходящий кзади в linea arcuata подвздошной кости.
Крестец (os sacrum) состоит из 5—6 неподвижно соединенных друг с другом позвонков, величина которых уменьшается книзу. Крестец имеет форму усеченного конуса. Основание крестца обращено кверху, верхушка крестца (узкая часть) — книзу. Передняя поверхность крестца имеет вогнутую форму; на ней видны места соединения сросшихся крестцовых позвонков в виде поперечных шероховатых линий. Задняя поверхность крестца выпуклая. По средней линии проходят сросшиеся между собой остистые отростки крестцовых позвонков. Первый крестцовый позвонок, соединенный с V поясничным, имеет выступ — крестцовый мыс (promontorium).
Копчик (os coccygis) состоит из 4—5 сросшихся позвонков. Он соединяется с помощью крестцово-копчикового сочленения с крестцом. В соединениях костей таза имеются хрящевые прослойки.
Рост и развитие костей происходит неравномерно: периоды более быстрого роста сменяются периодами замедленного роста.
В первой половине внутриутробного периода таз в основном состоит из хрящевой ткани, костная ткань представлена лишь ядрами окостенения подвздошных, седалищных и лонных костей. К моменту рождения значительная часть костей таза представлена ещё хрящом, ядра окостенения подвздошных, седалищных и лонных костей находятся на значительном расстоянии друг от друга.
В первые 3 года жизни отмечается ускоренный темп роста. Кости таза принимают свойственную им форму, в них начинает появляться костная структура с определенным направлением костных балок, в зонах роста выявляется неровность контуров как проявление усиленного роста костей. С 4-х до 8-9 летнего возраста наблюдается некоторая задержка в темпе процессов окостенения. С 9-10 летнего возраста вновь отмечается ускорение темпов роста.
Наиболее бурно процессы окостенения протекают в период полового созревания. В это время появляются добавочные ядра окостенения, происходит синостоз костей, образующих вертлужную впадину, более ярко выявляются половые различия, отчетливее выступает неровность контуров костей в зонах роста.
Половые различия в строении и формировании таза начинают выявляться с первых лет жизни. В первые 3 года таз мальчиков развивается быстрее, чем таз девочек. Скелетотопия верхнего края подвздошной кости у мальчиков первых 3 лет жизни на 2-7 мм выше аналогичного показателя у девочек. Поперечный размер большого таза мальчиков на 3-6 мм превышает таковой у девочек, подвздошная кость их на 4-5 мм шире, чем у девочек. Начиная с 4-6 летнего возраста темп роста костей таза девочек ускоряется, а к 10 годам таз девочек по всем показателям превосходит таз мальчиков.
В 10-12 летнем возрасте таз большинства девочек примерно на 10 мм выше таза мальчиков, поперечный размер большого таза на 12-30 мм больше, чем у мальчиков, поперечный размер малого таза девочек так же превышает таковой у мальчиков. Подвздошная кость девочек на 10-13 мм шире, чем у мальчиков. В 16-18 летнем возрасте, с наступлением полового созревания юношей, темпы окостенения таза у них ускоряются и половые различия сглаживаются.
Ярко проявляются различия в размерах нижнего лонного угла. Уже к концу 1-го года жизни нижний лонный угол таза большинства девочек на 4° шире, чем у мальчиков. К 4-6 годам эта разница достигает 18-20°. До 10-12 летнего возраста разница колеблется в пределах 12-33°. В 13-15 летнем возрасте нижний лонный угол таза девочек на 28-40° шире, чем у мальчиков, а начиная с 16-18 летнего возраста эта разница доходит до 50°.
Демонстративным признаком половых различий в формировании таза является более раннее возникновение у девочек добавочных точек окостенения подвздошных и седалищных костей и формирований вертлужных впадин. К 13-15 годам жизни выявляются незначительные половые различия в размерах симфиза. К 16-18 годам это различие выражено отчетливо. Ширина симфиза девушек к этому времени на 1-2 мм меньше, чем у юношей. Симфиз таза юношей на 4-5 мм выше, чем у девушек.
Формирование таза здоровых людей заканчивается у мужчин к 22-23 годам, у женщин к 22-25 годам.
Таким образом, процесс окостенения таза протекает неравномерно. В первые три года жизни таз мальчиков развивается быстрее, чем таз девочек. К 4-6 годам эта разница сглаживается, а с 10 летнего возраста таз девочек по всем показателям превосходит таз мальчиков, с 19-20 лет процесс окостенения таза у мужчин вновь протекает быстрее.
Кардиотокография (КТГ) - является методом функциональной диагностики состояния плода во время беременности и в родах. Суть метода основана на регистрации частоты сердцебиения плода и ее изменений в зависимости от двигательной активности ребенка, сокращений матки или воздействия внешних раздражителей.
КТГ является обязательной составляющей в комплексной оценке внутриутробного состояния ребенка в III триместре беременности и позволяет в большинстве случаев своевременно определить кислородную недостаточность (гипоксию) у плода.
Сроки проведения кардиотокографического исследования:
после 28 - 30 недель беременности, с интервалом в 2 - 3 недели;
после 37 недель - 1 раз в неделю;
в родах.
Биофизический профиль плода (БПП) - методика изучения функционального состояния плода, на основании комплексной оценки данных полученных при кардиотокографическом и ультразвуковом исследовании плода:
Дыхательные движения плода.
Двигательная активность плода.
Мышечный тонус плода.
Объем околоплодных вод.
Степень зрелости плаценты.
Данные кардиотокографического исследования (КТГ).
· Первый этап определяется местными проявлениями инфекционного процесса в области родовой раны: послеродовый эндомиометрит, послеродовая язва и др.
Послеродовой эндометрит (родовая лихорадка) - самая частая форма послеродовой инфекции. В первую очередь, в процесс вовлекаются эндометрий и прилегающий миометрий
Клинические симптомы появляются на 3-4 сут после родов: повышение температуры тела до 38-39 "С, тахикардия, озноб. Местные признаки: субинволюция матки, болезненность при пальпации; лохии становятся мутными, кровянисто-гнойными, иногда со зловонным запахом. Нередко наблюдают задержку выделений - лохиометра; канал шейки матки бывает заполнен сгустками. Состояние сопровождается выраженной интоксикацией и болезненными вторичными схватками. Продолжительность заболевания - 8-10 дней
Лечение: антибиотикотерапия, десенсибилизирующие средства и витамины.
Послеродовая язва образуется в результате инфицирова-ния ран (трещины, разрывы), возникших во время родов на промежности, во влагалище, на шейке матки
Раневая поверхность покрыта грязно-серым или серо-жёлтым налётом, с трудом снимающимся с подлежащей ткани. Рана легко кровоточит, ткань вокруг неё отёчна и гиперемирована. Как правило, общее состояние удовлетворительное; жалобы на боль и жжение в области вульвы
Лихорадочная стадия длится 4-5 дней, налёт постепенно отторгается, и рана очищается. Эпителизация заканчивается к 10-12 дню
Лечение. Повязка с гипертоническим р-ром NaCl и антибиотиками. Если есть швы, их необходимо снять.
___________________________________________________________________________
Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 548 | Нарушение авторских прав
|