АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Эктопическая беременность. Этиопатогенез. Клиническое течение. Диагностика и лечение.

Нарушение функции маточной трубы или быстрое развитие плодного яйца могут привести к эктопии беременности.

К нарушению функции маточной трубы могут привести воспалительные заболевания женских половых органов как специфической, так и неспецифической природы. Особенно часто воспалительные процессы встречаются после абортов, аппендэктомий, внутриматочных манипуляций. На функцию маточной трубы также влияет гормональный фон. При его дисбалансе могут происходить нарушения пассажа яйцеклетки. Течение проксимальной внематочной беременности может происходить в виде наружного разрыва родовместилища (разрыв яичника, интерстициального или истмического отделов трубы, реже - апмулярного) или же в виде внутреннего разрыва родовместилища. Такое явление называют трубным абортом, чаще это происходит при ампулярной локализации внематочной беременности.

Патогенез наружного разрыва таков: при имплантации трофобласт эмбриона начинает разрушать слизистую оболочку места прикрепления. Если это происходит в перешейке маточной трубы, этот процесс быстро приводит к кровотечению и разрыву последнего, так как слой слизистой и мышечной оболочек здесь невелик. Всё это протекает примерно на 4-6 неделе. Прерывание интерстициальной беременности по типу внешнего разрыва происходит на 10-12 неделе, так как трофобласту требуется больше времени, чтобы проникнуть в более массивный мышечный слой этого отдела матки.

При ампулярной внематочной беременности плодное яйцо может с помощью биения ресничек эпителиальных клеток смещаться в сторону матки, вызывая при отслойке небольшие кровотечения. Иногда антиперистальтические волны в маточных трубах изгоняют оплодотворённую яйцеклетку в брюшную полость. При брюшной беременности гибель плодного яйца происходит обычно рано, однако известны случаи развития плода до нормальных сроков гестации. Яичниковая беременность чаще заканчивается наружным разрывом на ранних сроках.

Клиническая картина и диагностика п роксимальной внематочной беременности Разрыв трубы часто не затруднителен в диагностике. Из анамнеза удаётся установить, что у женщины уже имеется задержка месячных в течение нескольких недель. На фоне благополучия появляется резкая боль внизу живота, которая может иррадиировать в задний проход, ногу, подреберье, плечо. Появляется тахикардия, головокружение, тошнота, рвота. При гинекологическом исследовании устанавливают отсутствие кровянистых выделений из цервикального канала.

Трубный аборт диагностировать сложнее. Часто этот вид разрешения внематочной беременности протекает постепенно, в течение нескольких дней. Периодически возникающая небольшая отслойка плодного яйца, при которой в брюшную полость изливается от 20 мл до 200 мл крови, не вызывает каких-либо существенных нарушений состояния пациентки. Однако трубный аборт может в любой момент принять стремительный характер с угрозой для жизни женщины. При трубном аборте женщина может жаловаться на боли разного характера и различной интенсивности. При длительном или интенсивном кровотечении появляются головокружение, тошнота, тахикардия, гипотензия. После болевого приступа зачастую появляются кровянистые выделения из половых путей, чаще всего они тёмного цвета, скудные. Более чем у половины женщин с трубным абортом выявляется задержка менструаций. Для подтверждения диагноза трубного аборта обращают внимание на наличие воспалительных заболеваний половой системы в анамнезе, а также абортов, хирургических вмешательств. При бимануальном исследовании отмечают одностороннее увеличение придатков, увеличение или уменьшение матки, не соответствующее сроку предполагаемой беременности.

Дополнительными методами диагностики для эктопической беременности являются определение хорионического гонадотропина в моче или крови пациентки, которое позволяет установить факт наличия беременности и провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, вызывающими кровотечение; УЗИ, которое позволит выявить локализацию беременности, и наиболее информативный метод – лапароскопия.

Лечение проксимальной внематочной беременности Внутренне кровотечение является показанием для экстренной операции, целью которой является устранить источник кровотечения. Реанимационные мероприятия производятся в короткий срок, после чего проводят вскрытие брюшной полости. На маточный конец трубы и её брыжейку накладываются кровоостанавлиающие зажимы, после чего её отсекают
4.Травмы половых органов у девочек. Неотложная помощь при инородных телах.

Травмы половых органов у девочек наблюдаются преимущественно в возрасте от 2 до 11 лет, в основном в результате падения на тупые и острые предметы, реже встречаются насильственные, ятрогенные и транспортные травмы. Тяжесть травм бывает различной: от небольших ссадин до ранения соседних органов и повреждений, проникающих в брюшную полость. Нередко повреждаются наружные половые органы (разрывы малых половых губ, клитора, стенок влагалища, гематомы наружных гениталий). Разрыв задней спайки может ограничиваться кожей, но может и распространяться на мышцы промежности с нарушением целостности наружного сфинктера и слизистой оболочки прямой кишки. Разрыв малых половых губ иногда захватывает область клитора и мочеиспускательного канала. Травмы половых органов могут сочетаться с повреждениями уретры, мочевого пузыря и переломами костей таза. Повреждения половых органов, как правило, сопровождаются кровотечениями, хотя бывают травмы без нарушения целости слизистой оболочки и кожи с возникновением гематом различной величины. Гематома может не нарастать, а при повреждении артерии увеличиваться. Большие гематомы с наружных половых органов могут распространяться на бедра, ягодицы, переднюю брюшную стенку. Травма мочеполовых органов — одно из наиболее тяжелых повреждений. В большинстве случаев такая травма не представляет серьезной угрозы для жизни, но постоянное выделение мочи или кала из генитального свища и отсутствие самостоятельного мочеиспускания при стриктурах уретры вызывают тяжелые физические страдания, нарушают менструальную и репродуктивную функции, создают сложную обстановку в быту, угнетают психику пациенток. Облитерации влагалища, приводя к формированию гематокольпоса и(или) гематометры, нередко требуют срочного оперативного вмешательства, а в случае присоединения инфекции и развития пиокольпоса — радикальной операции с утратой репродуктивной функции. Помощь при инород.теле: Обычно это удается сделать при помощи пинцета с узкими, длинными брашнами или тупой фолькмановской ложечкой, выталкиванием инородного тела пальцем, введенным в прямую кишку, и с помощью руки, действующей через брюшную стенку. Этот способ применим при наличии круглых, гладких предметов (шарик, пуговица и т.Для извлечения металлических предметов-магниты При прогрессирующей гематоме назначают холод на область гематомы, а затем рассасывающую терапию. Большую гематому с образованием полостей следует вскрыть, удалить сгустки, наложить швы на кровоточащий сосуд с последующим дренированием полости. При коррекции последствий урогенитальных повреждений соблюдают принципы пластической хирургии: иссечение рубцов и соединение здоровых тканей, устранение натяжения путем мобилизации и фиксации сшиваемых участков, использование атравматичного шовного материала. После реконструкции половых путей во влагалище вводят тампон с вазелиновым маслом и водным раствором хлоргексидина на 3—5-е сут, который меняют ежедневно в течение 3—4 дней, одновременно проводя санацию влагалища растворами антисептиков. С 6—7-го дня нужно обрабатывать линию швов фолликулиновой мазью, с 10—12-х сут выполнять профилактическое бужирование влагалища.

Билет

1. факторы, обуславливающие развитие родовой деятельности. родовая доминанта. Роды-сложный, многозвеньевой пр-с, возникающий и завершающийся в рез-те взаимодействия нервной, гуморальной и фетоплацентарной систем, которые влияют на сокращение мышц матки.

Активируещие механизмы:

*Усиление нервных стимулов, возн-х в ганглиях периферической НС, связь кот-х с ЦНС осущ-ся через симп. и парасимп. нервы. Адренергические рец-ры α и β расположены в теле матки, а µ-холинергические – в циркулярных волокнах матки и нижнего сегмента, где одновременно. нах-ся серотонино- и гистаминорецепторы. Возбудимость периф. отделов НС и далее подкорковых стр-р (миндалевид. ядра лимбич. отдела гипоталамуса, гипофиза, эпифиза) повышается на фоне торможения в коре ГМ (в височн. долях).⟹автоматич. рефлекторное сокращ-е матки.

*Гуморальный(↑ в крови в-в, приводящих к ↑ активности миоцитов).

*Эстриол -основной(Кортизол-предшеств-к и стимулятор с-за эстриола в плаценте). Способствует подготовке матки и орг-ма к родовой деят-ти. При этом в миометрии происходят след. изменения:

*↑кровотока, с-за актина и миозина, энергетич-х соединений (АТФ, гликоген)

*Интенсификация окислительно – восст. пр-сов

*↑проницаемости клет.мембран для ионов K,Na,особенно Са⟹↓мембранного потенциала и ⟹ускорение проводимости нервных импульсов.

Подавление активности окситоциназы и сохранение эндогенного окситоцина, снижающего активность холинэстеразы ⟹накопление свободного ацетилхолина

↑акт-ти фосфолипаз и скорости «арахидонового каскада» с ↑ синтеза ПГЕ и ПГF в децидуальных оболочках.

Эстрогены ↑ энергетический потенциал матки, подготавливая ее к длит.сокращению.+вызывая структурные изменения в шейке матки способствуют ее созреванию. Перед родами матка становится эстроген-доминантной с преобладанием активности α-адренорец-ров и ↓ β-адренорец-в.

*Мелатонин (↑ у плода и ↓ у матери).↓ его в крови матери способствует экспрессии фоли- и лютропина,⟹активация с-за эстрогенов. Также М активирует иммунн.р-и тропина⟹усил-е трансплацентарного имм-та и стимуляция отторжения плода как аллотрантплантата.

*Простагландины (ПГЕ и ПГF )-непоср.активаторы родов. ПГЕ способствует созреванию шейки и сокращению матки в латентной фазе,а ПГF - в лат.и активной фазе I периода родов.

Дистрофич.изменения в децидуальной, плодной оболочках, плаценте + выброс плодового кортизола + ↑ эстрогенов⟹ «арахидоновый каскад» ⟹ ↑ синтеза ПГ.

ПГ ответственны за:

*Образ-е на мыш.мембране α-адренорец-в и рец-в к окситоцину,ацетилхолину и серотонину

*↑ ур-ня окситоцина в крови из-за угнетения продукции окситоциназы

*Стимуляцию выработки катехоламинов (адрен-а и норадр-а)

*Обеспечение автоматич. сокращения м-ц матки

*Депонир-е Са в саркоплазматич.ретикулуме ⟹длит. сокр-е матки в пр-се родов.

Окситоцин (секр.в гипоталамусе и выдел.гипофизом матери и плода. Чувств-ть матки к О ↑ в последние недели бер-ти (max – в активной фазе I периода, во II и III периодах родов). Повышая тонус матки О стиулирует частоту и амплитуду схваток путем:

*Возб-я α-адренор-в

*↓потенциала покоя клет.мембраны ⟹и порога раздражимости,что ↑ возбудимость мыш.клетки

*Синергич.действия на ацетилхолин,что ↑ скорость связывания его рец-ми миометрия и освобождения из связанного состояния.

*↑акт-ти холинэстеразы а ⟹накопления ацетилхолина.

Серотонин угнетает акт-ть холинэстеразы и ↑ действия ацетилхолина, способствуя передаче импульса с двиг. Нерва на мыш. Волокно.

Изменения соотн-я гормонов и БАВ, влияющих на возбудимость и сократит.деятельность матки перед родами, проходит в неск.этапрв:1-зрелость гормональной регуляции плода (кортизол,мелатонин); 2-экспрессия эстрогенов и метабол.изменения в матке; 3-с-з утеротонических соединений =, в первую очередь ПГ,О,С, обеспечивающих развитие родовой деят-ти.

Пр-сы, происходящие перед родами в ЦНС и периферической НС, в эндокринной системе и фетоплац. комплексе, объединены в понятие «родовой доминанты».

2..кровотечение в раннем послеродовом периоде.основные причины,диагностика,лечение. Могут быть обусловлены:1) задержкой части плаценты в полости матки;2) гипотонией или атонией матки;3) гипо- и афибриногенемией;4) разрывом матки. Задержка части плаценты в полости матки сразу обнаруживается при осмотре плаценты. Наиболее часто встречается гипото-ния матки. Атония матки —чрезвычайно редкое осложнение. При гипотонии матки патологическое кровотечение бывает непостоянным. Кровь выделяется порциями, чаще в виде сгустков.Матка дряблая, сокращения её редкие, короткие, в полости накапливаются сгустки крови, вследствие чего матка увеличивается. Матка теряет нормальный тонус и сократительную способность, но все же отвечает на обычные раздражители сокращением.При атонии матка полностью теряет тонус и сократительную способность, нервно-мышечный аппарат её не отвечает на механические, термические и фармакологические раздражители.Матка дряблая, плохо контурируется через брюшные покровы. Кровь вытекает часто широкой струей или выделяется большими сгустками. Общее состояние родильницы прогрессивно ухудшается, появляются симптомы острого малокровия и нарушения гемодинамики.Если кровотечение будет продолжаться, быстро развивается коллапс и может наступить смерть.При гипо- и афибриногенемии матка обычно находится в тонусе (если одновременно нет гипотонии), кровотечение продолжается. При этом выделяется жидкая кровь без сгустков.В дальнейшем возникают кровоизлияния на месте подкожных инъекций; кровотечение из шейки матки после надвлагалищной ампутации матки может продолжаться. Для диагностики гипо- и афибриногенемии во время кровотечения в раннем и послеродовом периоде можно использовать пробу с растворением сгустка крови.Необходимо взять у здоровой роженицы 2 мл крови из вены в пробирку, Через 2—3 мин она свертывается. В другую пробирку берут столько же крови из вены больной (она не свертывается). Если вылить эту кровь в первую пробирку, то образовавшийся в ней сгусток начинает растворяться.При обнаружении дефекта плаценты производят ручное обследование матки и удаление остатков плацентарной ткани. Одновременно начинают введение окситоцина или метилэргометрина.При гипотонии и атонии матки необходимо проводить мероприятия, направленные на усиление ее сокращения:1) опорожнение мочевого пузыря катетером;2) введение сокращающих матку средств;3) легкий массаж матки через брюшные покровы;4) лед на низ живота. Все перечисленные мероприятия проводят одновременно. В дальнейшем (если кровотечение не прекратилось) производят:5) прижатие аорты кулаком или пальцами по Бирюкову;6) ручное обследование матки и массаж матки на кулаке под легким эфирным наркозом;7) наложение поперечного кетгутового шва на заднюю губу шейки матки по Лосицкой;8) введение в нижнюю треть влагалища тампона, смоченного эфиром;9) электротонизацию матки с помощью индукционного тока.При наружном расположении электродов (на область матки и крестец) электротонизация осуществляется разрядом конденсаторов 3000 В, при внутриматочном расположении электродов — 1000 В чревосечение для перевязки магистральных сосудов матки: маточных артерий — несколько выше внутреннего зева, яичниковых артерий (лигатуры накладывают на собственные связки яичника), артерий круглых связок с обеих сторон.При отсутствии эффекта, а иногда и без предварительной перевязки магистральных сосудов производят надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки.Выбор метода операции зависит от места прикрепления плаценты. В случае предлежания плаценты или низкого ее расположения, а также при разрывах шейки маткй показана экстирпация матки.Прикрепление плаценты в Теле матки требует проведений такой операции, как надвлагалищная ампутация матки.Методы лечения кровотечений. Связанных с Гипо- и афибриногенемией:1. Внутривенное введение фибриногена (3—12 г), растворенного в 5% растворе глюкозы (основной метод).2. Переливание свежецитратной крови, взятой непосредственно от донора.3. Переливание сухой-плазмы; растворенной в изотоническом растворе хлорида натрия или дистиллированной воде, в количестве 4—5 флаконов, т. е. до 1 л.4. Внутривенное капельное вливание 50—100 мл 6% раствора эпсилонаминокапроновой кислоты для устранения фибринолиза.5. Внутривенное капельное введение 10—20 мл 1,% раствора протаминсульфата.

3. Разрыв маточной трубы. Неотложная помощь. Разрыв маточной трубы обусловливает острую клиническую картину. Начало острое на фоне полного благополучия. Внезапно появляются резкие боли в нижних отделах живота справа или слева, иррадиирующие в прямую кишку, в под- и надключичную области, плечо, лопатку, в подреберье. Боли сопровождаются тошнотой, рвотой, головокружением, потерей сознания, иногда жидким стулом.Удаление трубы (salpingoectomia) производится следующим образом. После выделения воспалительноизмененной трубы из спаек накладывают сначала зажимы на ее брыжейку между концом трубы и яичником. Продвигаясь по направлению к углу матки, брыжейку постепенно рассекают между предварительно наложенными зажимами. В области угла матки клиновидно иссекают интерстициальную часть трубы и возникающее при этом кровотечение останавливают наложением двух кетгутовых лигатур на угол матки. Зажимы заменяют лигатурами и производят перитонизацию с использованием круглой связки.

4.Особенности гинекологического обследования девочек и подростков. 2 основных положения при гинекологическом исследовании детей: первое - когда девочка или подросток лежит горизонтально на спине, ноги согнуты только в коленных суставах или вытянуты; второе - когда девочка или подросток лежит горизонтально на спине, бедра приведены к животу и поддерживаются кем-либо из медицинского персонала. При этом положении укорачивается влагалище, и шейка матки становится доступнее для исследования и процедур. Ногодержателями у детей пользоваться не следует. Для них выпускается гинекологическое кресло КГД-1. Перед обследованием необходимо произвести опорожнение кишечника и мочевого пузыря. Общего обследование- в следующем порядке: осмотр живота и наружных гениталий, в том числе и девственной плевы. Оценивается внешний вид девственной плевы (кольцевидный, полулунный, губовидный, бахромчатый, дольчатый; в виде перепонки без отверстия, с одним отверстием или со множеством отверстий; девственная плева в виде жома, конуса, «спирали» и т. п.), форма, величина и расположение гименального отверстия (отверстий), а также ее толщина, эластичность, растяжимость.Вслед за этим можно взять мазки для бактериоскопического и бактериологического исследования из преддверия влагалища, уретры, парауретральных ходов, выводных протоков больших вестибулярных желез и из прямой кишки. При необходимости берется мазок из выделений влагалища для цитологического исследования. Для взятия мазков можно пользоваться различными инструментами: специальными детскими стеклянными катетерами, пипетками, капиллярными трубочками, желобоватыми зондами, ложечками различной формы и, наконец, деревянными палочками с туго накрученной ватой. Методика получения мазка тоже может варьировать: от прикосновения к слизистой оболочке до легкого соскабливания. Допускается получение выделений при помощи пипетки с грушей или шприца Брауна.При осмотре девочек более младшего (до 6 лет) возраста прямокишечное исследование надлежит производить мизинцем и только в крайнем случае указательным пальцем. В исключительных случаях допускается комбинированное прямокишечно-влагалищное исследование (при подозрении на опухоль влагалища или шейки матки, а также при получении нечетких данных в результате ректального исследования).

Билет 29

1.. первичная обработка новорожденного. Профилактика гнойно-септических заболеваний новорожденного. Первичный туалет новорожденного - одна из первых процедур, которая проводится медперсооналом сразу после рождения ребенка.Обработка новорожденного проводится на родильном столе, за-1ем в детской комнате акушеркой в стерильных перчатках, с ис пользованием стерильных инструментов (пипетка, зажимы Кохера, ножницы, скобка Роговина) и перевязочного материала.Этапы обработки новорожденного и их цель1-й этап - профилактика аспирации содержимого полости рта и носоглотки при первом вдохе новорожденного. С этой целью проводят удаление слизи из носовых ходов и ротовой полости плода при рождении его головки с помощью электроотсоса или стериль ной резиновой груши.2-й этап - профилактика гонореи новорожденного. Для профи лактики офтальмобленнореи веки новорожденного протирают су хим стерильным ватным тампоном (отдельный тампон для каждого глаза) в направлении от наружного угла глаза к внутреннему (метод Матвеева - Креде). Затем слегка оттягивают нижнее веко и из пи­нетки капают 1 каплю 30 % раствора сульфацил-натрия.Новорожденным девочкам закапывают в вульву 2 капли этого раствора.3-й этап - профилактика пупочного сепсиса и кровотечения из пуповины. После прекращения пульсации пуповины новорожден ного отделяют от матери. На пуповину накладывают 2 зажима Кохера: один - на расстоянии 10-15 см от пупочного кольца, другой - на 2 см кнаружи от него. Участок пуповины, находящийся между зажимами, обрабатывают 5 % спиртовым раствором йода, йодонатом или 96 % спиртом и пересекают стерильными ножницами.В случае наличия на теле новорожденного загрязнений (кровь, слизь, меконий) его обмывают детским мылом под теплой проточ ной водой, высушивают теплой стерильной пеленкой и кладут на пеленальный столик на теплую сухую стерильную пеленку под ис точник лучистого тепла. Затем акушер вновь обрабатывает руки, надевает стерильные перчатки и приступает к окончательной обра ботке пуповины.Остаток пуповины и пупочное кольцо обрабатывают 96 % спир том. На расстоянии 0,3—0,5 см от пупочного кольца на пуповину накладывают зажим Кохера, который через 1-2 мин заменяют на металлическую скобку Роговина с помощью специального зажима или на специальную одноразовую пластмассовую скобку. Пуповину пересекают стерильными ножницами выше скобки на 1,5-2 см, от жимают кровь и вартонов студень марлевой салфеткой. Срез пупо вины и ее остаток обрабатывают 5 % раствором калия перманганата, на остаток пуповины накладывают марлевую повязку или остав ляют его открытым.4-й этап - профилактика пиодермии. Тампоном, смоченным стерильным вазелиновым или растительным маслом, с кожи ребен ка удаляют сыровидную смазку.После проведения первичного туалета обязательным элементом ухода за новорожденным является антропометрия ребенка. Антропотметрия включает в себя: определение массы и длины тела, измерение окружности головки и грудной клетки. По окончании антропометрии на запястье ребенка одевают марлевые завязки с клеёнчатыми браслетками. На них указываются фамилия имя отчество матери, дата и время родов, пол ребенка, масса и длина. В течение 1-2-х часов после рождения ребенок и мама переводятся в послеродовую палату.Рекомендации:Имеется ряд рекомендаций, каторые специалисты советуют применять сразу после рождения ребенка. Например, здоровый новорожденный должен оставаться с матерью, если для этого нет противопоказаний. С этой целью во многих роддомах созданы комнаты (палаты) совместного прибывания матери и ребенка.В некоторых роддомах практикуется раннее прикладывание ребенка к груди матери, то есть пока мать находится ещё в родильной комнате. Рекомендуется прикладывать ребенка к груди в первые полчаса жизни, кормитьпо требованию и без ночных перерывов. Грудное молоко является самым оптимальным и полезным продуктом питания для новорожденного ребенка. Давно иизвестно, что очень важным является первый контакт ребенка с матерью, так называемый контакт "кожа-к-коже", который проводится сразу после рождения ребенка. В результате чего ребенок и мама получают положительные эмоции, ребенок при этом полуает материнскую микробную флору, а не флору медицинского персонала, что очень вожно.Новорожденный ребенок все чувствует и очень уязвим, поэтому следует избегать болезненных манипуляций и процедур причиняющих дискомфорт.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 510 | Нарушение авторских прав