АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиническая картина и диагностика. Один из наиболее частых, постоянных и ведущих симптомов при повреждении внутренних органов брюшной полости — боль

Один из наиболее частых, постоянных и ведущих симптомов при повреждении внутренних органов брюшной полости — боль, причём её локализация нередко указывает на очаг повреждения. При повреж дении полого органа дети жалуются на сильную боль во всех отделах живота без строгой локализации. Для травмы паренхиматозного орга­на характерна несильная локализованная боль в правом (печень) или левом (селезёнка) подреберье. В случаях, когда кровь разливается по всей брюшной полости, боль приобретает разлитой характер, но всё же остаётся более выраженной в области повреждённого органа. Дети нередко отмечают иррадиацию боли в одно из надплечий (симптом Кера), лопатку (симптом Елекера), френикус-симптом. Боль и её иррадиация иногда усиливаются при глубоком вдохе и движениях. Опоясывающая боль возникает при повреждениях поджелудочной железы. Определённое значение имеют внешние следы травмы (сса­дины, кровоподтёки) и их локализация.

Рвота, тошнота не являются постоянными признаками поврежде- ^ ния паренхиматозного органа, однако возникают иногда сразу же

после травмы или через несколько часов. При разрыве полого органа

рвота частая, с жёлчью, очень болезненная. При осмотре пострадав­

шего с повреждением паренхиматозных органов брюшной полости обращают на себя внимание бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, сухой и слегка обложенный язык, слабые дыха­тельные экскурсии передней брюшной стенки, отставание в дыхании левой или правой половины живота — в зависимости от повреждён- * ного органа (печень или селезёнка). Больной обычно принимает вы­

нужденное положение в постели. Активный, энергичный ребёнок после травмы становится адинамичным. Приняв удобное положение, больной неохотно меняет его, а при повреждениях печени или селе­зёнки старается лечь на повреждённую сторону. При попытке вывес­ти ребёнка из этого положения он стремится немедленно принять прежнюю позу, чем обеспечивает покой и разгрузку для травмиро­ванной области (симптом «ваньки-встаньки»).

Динамическое наблюдение за АД чаще не позволяет определить степень выраженности внутрибрюшного кровотечения, так как дли­тельное время АД у ребёнка может оставаться на границе возрастной нормы. При этом возрастание пульсового давления объясняют умень­шением ОЦК и проявлениями сосудистого коллапса. Очень редко наблюдаемое падение АД возможно при профузном, значительном или длительном недиагностированном кровотечении. Более показа­тельно изменение частоты пульса: с увеличением срока наблюдения частота пульса увеличивается, иногда даже при удовлетворительном наполнении. Возрастание частоты пульса — неблагоприятный про гностический признак.

При изолированном повреждении печени или селезёнки ригид­ность мышц передней брюшной стенки выражена обычно слабо и чаще ограничивается левой или правой половиной эпигастральной области — в зависимости от локализации повреждения. С распрост­ранением крови по брюшной полости ригидность может захватить всю переднюю брюшную стенку. Симптом раздражения брюшины (симптом Щёткина—Блюмберга) при разрывах паренхиматозных ор­ганов обычно выражен слабо и связан с реакцией брюшины на из­лившуюся в брюшную полость кровь. При подкапсульных или внут- риорганных гематомах (разрывах) симптом Щёткина—Блюмберга чаще отрицательный. При внутрибрюшном кровотечении нередко при пальпации живота выявляют несоответствие между резкой бо­лезненностью и незначительным напряжением мышц передней брюшной стенки — положительный симптом Куленкампфа.

При повреждении селезёнки возникает положительный признак Вейнерта, когда хирург с обеих сторон охватывает верхний отдел поясничной области четырьмя пальцами и первыми пальцами в об­ласти подреберий справа определяет податливость тканей, а слева встречает сопротивление в виде ригидности, болезненности. Для по­вреждения печени характерен «симптом пупка»: при надавливании на пупок возникает резкая болезненность вследствие натяжения круг­лой связки печени (Баиров Г.А., Шапкина А.П.).

Перкуссия живота при внутрибрюшном кровотечении выявляет притупление перкуторного звука в отлогих местах, перемещающееся при изменении положения тела и нередко нарастающее в размерах в связи с продолжающимся кровотечением (симптом Питса-Беленса- Томайера). Выявление укорочения перкуторного звука, локализация которого не перемещается при изменении положения тела (симп­том Джойса), указывает на забрюшинное кровоизлияние. При аус­культации в некоторых случаях перистальтика кишечника не про­слушивается (результат рефлекторной посттравматической атонии кишечника). При ректальном пальцевом исследовании отмечают бо­лезненность переднего свода или его нависание в результате скопле­ния крови в полости малого таза.

При осмотре ребенка с повреждением полого органа брюшной по­лости отмечают заострённые черты лица, умеренную бледность, иног­да с землистым оттенком, сухой, густо обложенный язык. Живот уп­лощён, не участвует в акте дыхания; выражено напряжение мышц передней брюшной стенки, чётко определяются симптомы раздра­жения брюшины. При нарастающих явлениях перитонита, токсико­ за, эксикоза состояние больного прогрессивно ухудшается. Темпера­тура тела повышается, однако не намного (в пределах 37,5—38 °С). Для перитонита характерно нарастающее расхожление между пуль­сом и температурой тела: при относительно невысокой температуре тела пульс учащается на 20—30 в минуту.

Рентгенологическое исследование ребёнка с травмой органов брюшной полости обязательно. Во время обзорной рентгеноскопии при разрыве полого органа удаётся определить наличие свободного газа в брюшной полости между печенью и куполом диафрагмы. В случае повреждения паренхиматозного органа и кровотечения в брюшную по­лость при обзорной рентгенографии и рентгеноскопии наблюдают го­могенное затенение брюшной полости, нередко локализованное, с ог­раничением или неподвижностью купола диафрагмы, смещением газового пузыря желудка вправо (при повреждении селезёнки).

Лабораторные методы исследования позволяют уточнить диагноз. К сожалению, анализ крови в первые часы после травмы имеет не­большое значение, так как у большинства больных с повреждением паренхиматозного органа возникает незначительное снижение чис­ла эритроцитов; снижение показателей гемоглобина выражено ещё меньше. Даже при динамическом наблюдении за числом эритроци­тов, показателями гемоглобина, гематокрита выявляют незначитель­ное их изменение. Более характерен, особенно при повреждении се­лезёнки, лейкоцитоз, иногда довольно высокий. Причём между тяжестью состояния ребёнка и лейкоцитозом существует прямая за­висимость. Лейкоцитоз нарастает в первые 8-12 ч после травмы. Для повреждения печени характерно возрастание активности грансаминаз. Повреждение поджелудочной железы сопровождается повышени­ем активности амилазы в плазме крови и моче, а также инсулярной гипергликемией (нарушение инкреторной функции железы). При по­вреждении полого органа с явлениями воспаления брюшины наблю­дают изменение формулы белой крови (лейкоцитоз, сдвш лейкоци­тарной формулы влево, повышение СОЭ). Биохимические анализы, определение кислотно-щелочного состояния, водно- электролитно- го обмена помогают правильно и иод контролем провести травмиро­ванному ребёнку коррекцию метаболических нарушении и восста­новить равновесие водно-электролитного баланса.

При травме паренхиматозных органов брюшной полости следует по­мнить о возможности двухфазного кровотечения и двухмоментного разрыва. Двухфазные кровотечения в брюшную полость наблюдают в случаях чрескапсульного повреждения селезёнки, когда кровотечение в результате вазоконстрикции и выделения тромбокиназы с образова­нием кровяных сгустков временно останавливается, но возобновляет­ся через 8—12 ч вследствие тромболизиса и отторжения кровяного сгу­стка. Двухмоментный разрыв паренхиматозного органа возможен в результате незначительной повторной травмы, повышения внутри- брюшного давления при первичном подкапсульном разрыве паренхи­мы с образованием значительной гематомы; при этом разрыв капсулы сопровождается излиянием в брюшную полость крови и кровяных сгу­стков, проявляющимся клинической картиной «острого живота».

При сомнении в диагнозе повреждения органов брюшной по­лости с диагностической целью широко применяют лапароскопию, а при отсутствии технических возможностей — лапароцентез (рис. 8-53).

Лечение

При установленном диагнозе «повреждение органов брюшной по­лости» лечение оперативное. В случаях, когда для уточнения диагно­за необходимо наблюдение, применяют консервативные мероприятия: местную гипотермию, покой, противошоковую терапию, посто­янное и очень внимательное наблюдение за больным. Если эти меры, а также результаты рентгенологических и лабораторных исследова­ний не гарантируют от диагностических и тактических ошибок, по­казана диагностическая лапароскопия.

При подкапеульных разрывах и гематомах, поверхностных трещи­нах в любой момент может наступить ухудшение, требующее сроч­ного хирургического вмешательства.

При уста новлении диагноза лапаротомию выполняют на фоне про­тивошоковой терапии. У детей лучшим обезболиванием признан интубационный наркоз, создающий хорошие условия для полной ре­визии органов брюшной полости. В зависимости от выявленной па­тологии проводят те или иные мероприятия: при повреждении селе­зёнки — в основном органосохраняющие операции и (как исключение) спленэктомию; при повреждении печени — тампонаду свободным сальником с наложением П-образного шва или использование орга­нического клея; при повреждении стенки кишки — ушивание или резекцию с наложением анастомоза.

Послеоперационное ведение зависит от выявленной патологии и осуществляется по общим правилам.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 639 | Нарушение авторских прав