АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Пельвиоперитонит. Клиника, диагностика, лечение.

Пельвиоперитонит — воспаление брюшины малого таза — развивается вторично при поражении матки, маточных труб и яичников. Преимущественный путь проникновения микроорганизмов в полость брюшины — через маточные трубы. Кроме того, инфекция может поступать лимфогенным и гематогенным путями, а также контактным (например, при аппендиците).

Выделяют:

серозно-фиброзный

гнойный пельвиоперитонит.

Первый из них имеет более благоприятное течение и тенденцию к ограничению процесса пределами малого таза. Этому способствует развитие спаек между париетальными листками брюшины малого таза, маткой, придатками матки, а также сальником, петлями тонкой кишки, сигмовидной кишкой и мочевым пузырем. При гнойном пельвиоперитоните отграничение процесса происходит гораздо медленнее, сопровождается затеканием гноя в дугласово пространство и образованием дуглас-абсцессов.

Клиника

Клиника типична для острого воспаления: фебрильная температура, сильная боль в низу живота, его вздутие, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, при гнойном пельвиоперитоните отмечается положительный симптом Щеткина—Блюмберга. Перистальтика кишечника ослаблена, может быть задержка стула и газов, язык сухой, отмечаются тошнота и рвота. В крови СОЭ резко ускорена, выражен высокий лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево. Состояние пациентки тяжелое, однако при правильном и полноценном лечении наступает значительное улучшение в течение 1—2 суток.

Диагностика

При гинекологическом исследовании в первые дни заболевания отмечается только ригидность и болезненность заднего свода, где затем появляется выпячивание вследствие скопления экссудата. Важное значение имеют пункция заднего свода, бактериологическое исследование пунктата, ультразвуковое исследование.

Лечение

Лечение — только в условиях стационара. Больной назначают строгий постельный режим, покой, холод на низ живота, антибиотики широкого спектра действия или препараты фторхинолонового ряда в сочетании с метронидазолом. Инфузионно-детоксикационная терапия осуществляется в объеме, соответствующем тяжести состояния пациентки. При образовании дуглас-абсцесса показано опорожнение путем пункции или кольпотомии с последующим введением в полость антибиотиков. Прогноз в большинстве случаев благоприятный.

41. Бактериальный вагиноз. Клиника, диагностика, лечение. это клин. синдром, вызванный замещением лактобацилл вагинальной флоры условно-патогенными анаэробными микроорганизмами. Клинич.с-мы не специфичны. Жалобы: обильные, однородные, кремообразные серые вагинальные выделения, которые прилипают к стенкам влагалища и имеют неприятный «рыбный» запах. Возможны появление зуда, жжения во влагалище, дискомфорт во время полового акта. Диагностика. критерии: специфические вагинальные выделения; обнаружение «ключевых клеток» во влагалищном мазке; рН влагалищного содержимого выше 4,5; положительный аминовый тест. «Ключевые клетки» выявляются при микроскопии влагалищных мазков, окрашенных по Граму, выглядят, как спущенные эпителиальные клетки, к поверхности которых прикреплены характерные для БВ микроорганизмы. У здоровых женщин «ключевые клетки» не обнаруживаются. Кроме того, типичными бактериоскопическими признаками заболевания служат небольшое количество лейкоцитов в поле зрения, снижение числа или отсутствие палочек Додерлейна. Кислотность вагинального содержимого (рН) определяют с помощью индикаторных бумажек или различных рН-метров. Аминовый тест заключается в добавлении к влагалищным вьделениям на предметном стекле нескольких капель 10% раствора гидроокиси калия, после чего появляется типичный запах гнилой рыбы. Диагноз БВ можно установить при наличии 3 из перечисленных критериев. Диагностику БВ дополняет бактериологический метод исследования с определением качественного и количественного состава микрофлоры влагалища. Выявление Gardnerella vaginalis различными методами не имеет диагностической значимости, тк он присутствует во влагалищном секрете у 60% здоровых женщин. Лечение пол.партнер. -мужчин с целью профилактики рецидивов БВ у женщин нецелесообразно. Однако у мужчин не исключен уретрит, что требует проведения обследования и при необходимости лечения. Использов. презервативов во время лечения не обязательно. Рекомендуемые схемы: орнидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней; метронидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней.

После антибактериальной терапии показано восстановл.норм. микробиоценоза влагалища с помощью эубиотиков - лактобактерина, бифидум-бактерина, ацилакта и др. Также витаминов, биогенных стимуляторов, направленных на повышение общей резистентности организма. Для иммунотерапии и иммунопрофилактики БВ была создана вакцина «Солко Триховак», состоящая из специальных штаммов лактобацилл. Назначают по схеме: 3 инъекции по 0,5 мл с интервалом 2 нед. Ревакцинация (однократное введение 0,5 мл вакцины) производится через год. Критерием излеченности следует считать нормализацию вагинальной микрофлоры. Упорное рецидивирование заболевания требует поиска и устранения патогенных факторов.

42. Кандидоз. Клиника, диагностика, лечение. Жалобы на зуд, жжение во влагалище, творожистые выделения из половых путей. Зуд и жжение усиливаются после водных процедур, полового акта или во время сна. Вовлечение в процесс мочевых путей приводит к дизурическим расстройствам. Диагностика основывается на жалобах, анамнезе(условия для возникновения)и результатах гинекологического исследования. В остром периоде заболевания в воспалительный процесс вторично вовлекается кожа на- ружных половых органов, образуются везикулы, они вскрываются и оставляют эрозии. Осмотр влагалища и влагалищной порции шейки матки при помощи зеркал выявляет гиперемию, отек, белые или серо-белые творожистые наложения на стенках влагалища. К кольпоскопическим признакам после окраски раствором Люголя относятся мелкоточеч- ные вкрапления в виде «манной крупы» с выраженным сосудистым рисунком. При хроническом кандидозе преобладают вторичные элементы воспаления — инфильтрация тканей, склеротические и атрофические изменения. Наиболее информативно микробиологическое исследование. Микроскопия окрашенного по Граму вагинального мазка позволяет обнаружить споры и псевдомицелий гриба. Хорошим дополнением к микроскопии служит культуральный метод -посев влагалищного содержимого на искусст. пит.среды (среда Сабуро, 5% кровяной агар). Культуральное исследование определяет видовую принадлежность рибов, а также их чувствительность к антимикотическим препаратам. К дополнительным методам при вагинальном кандидозе относятся исследования микробиоценоза кишечника, обследования на инфекции, передающиеся половым путем, анализ гликемического профиля с нагрузкой. Лечение должно быть комплексным, с воздействием на возбудитель заболевания и с устранением предрасполагающих факторов. Рекомендуют отказ от приема оральных контрацептивов, антибиотиков, глюкокортикостероидов, цитостатиков, проводят медикаментозную коррекцию сахарного диабета. В период лечения и диспансерного наблюдения рекомен- дуется использование презерв. Для лечения острых форм на первом этапе применяют местное лечение: эконазол 150 мг в вагинальных свечах 1 раз в сутки в течение 3 дней; изоконазол 600 мг в вагинальных шариках однократно перед сном; тержинан (комбинированный препарат) в вагинальных таблетках — 1 таблетка ежедневно перед сном в течение 20 дней; макмирор комплекс (комбинированный препарат) - 1 свеча перед сном в течение 8 дней или крем по 2—3 г с помощью аппликатора 1 раз в сутки в течение 8 дней. При хроническом урогенитальном кандидозе наряду с местным лечением применяют препараты системного действия: флуконазол 150 мг внутрь однократно перед сном; итраконазол 200 мг внутрь 2 раза с интервалом 12 ч, всего 2 раза, или 200 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 3 дней; циклопирокс оламин по 1 свече перед сном в течение 6 дней или по 3 г крема с помощью аппликатора 1 раз в сутки в течение 3—6 дней. В дополнение возможно интравагинальное введение антисептика поливинилпирролидона-йода по 1 свече. У беременных используют местную терапию продолжительностью не более 7 дней, предпочтение отдают натамицину («Пимафуцин»). У детей применяют малотоксичные препараты; флуконазол; макмирор; циклопирокс оламин; тержинан. Специальные насадки на тюбиках позволяют делать апплика- ции крема, не повреждая девственную плеву. На втором этапе лечения проводят коррекцию нарушенного микробиоценоза влагалища.

43. Трихомониаз. Этиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика. наиболее частое инфекц.заболев, передающ.половым путем, и поражает 60—70% женщин, живущих половой жизнью. Этиология. Возбудителем трихомониаза является влагалищная трихомонада (Trichomonas vaginalis). Трихомонады часто бывают спутниками других инфекций, передающихся половым путем (гонорея, хламидиоз, вирусные инфекции и др.) и/или вызывающих воспаление половых органов (дрожжевых грибов, микоплазм, уреаплазм). Трихомониаз рассматривается как смешанная протозойно-бактериальная инфекция. Трихомонады могут снижать подвижность сперматозоидов, что становится одной из причин бесплодия. Основной путь заражения половой. Контагиозность возбудителя приближается к 100%. Не исключается бытовой путь инфицирования, особенно у девочек, при пользовании общим бельем, постелью, а также интранатально во время про- хождения плода через инфицированные родовые пути матери. Трихомонады находятся в основном во влагалище, но могут поражаться цервикальный канал, уретра, мочевой пузырь, выводные протоки больших желез преддверия влагалища,мо- жет проникать через матку и маточные трубы даже в брюшную полость, пронося на своей поверхности патогенную микрофлору.Иммунитет после перенесенного трихомониаза не развивается. Клиника. Инкубационный период от 3-5 до 30 дней. При остром и подостром трихомониазе больные жалуются на зуд и жжение во влагалище, обильные пенистые выделения из половых путей серо-желтого цвета. Пенистые выделения связывают с наличием во влагалище газообразующих бактерий. Поражение уретры вызывает резь при мочеиспускании.При торпидном и хроническом заболевании жалобы не выражены или отсутствуют. Диагностика. тщательно собранный анамнез (контакты с больными трихомониазом) и данные обследования. Гинекологический осмотр выявляет гиперемию, отек слизистой оболочки влагалища и влагалищной порции шейки матки, пенистые гноевидные бели на стенках влагалища. При коль- поскопии обнаруживают петехиальные кровоизлияния, эрозии шей- ки матки. При подострой форме заболевания признаки воспаления выражены слабо, в хронической — практически отсутствуют. При микроскопии нативных и окрашенных влагалищных маз-ков выявляют возбудитель. В некоторых случаях делают посев патологического материала на искусственные питательные среды, люминесцентную микроскопию. В последние годы для диагностики трихомониаза все чаще применяют ПЦР. За 1 нед до взятия материала больные не должны применять противоцистные препараты, нельзя проводить местные процедуры. Лечение проводят обоим половым партнерам (супругам), даже если трихомонада обнаружена только у одного из них. В период терапии и последующего контроля половую жизнь запрещают, либо рекомендуют пользоваться презервативом. К лечению следует при- влекать также трихомонадоносителей. Лечение неосложненного урогениталъного трихомониаз: орнидазол 1,5 г внутрь однократно перед сном; тинидазол 2,0 г внутрь однократно перед сном. Лечение осложненного урогенитального трихомониаза (воспалительный процесс органов малого таза) проводят в стационаре. Назначают: орнидазол 500 мг внутрь каждые 12 ч в течение 10 дней. Одновременно с указанными лекарственными средствами возможно применение местнодействующих противоцистных и протиовоспалительных препаратов: метронидазол 500 мг (вагинальная таблетка) 1 раз в сутки в течение 6 дней; макмирор комплекс (комбинированный препарат в свечах и в виде крема) по 1 свече перед сном во влагалище в течение 8 дней, или по 2—3 г крема с помощью аппликатора 1 раз в сутки в течение 8 дней. В дополнение к основной терапии можно применять интравагинально антисептик поливинилпирролидона-йод («Бетадин») по 1 свече 2 раза в сутки в течение 7 дней при неосложненном трихомониазе или по 1 свече на ночь в течение 14 дней при осложнен- ном. Лечение беременных начинают не ранее II триместра беремен- ности. Назначают орнидазол 11,5 г внутрь однократно перед сном. Критериями излеченности трихомониаза являются исчезновение клинических проявлений и отсутствие трихомонад в выделе- ниях из половых путей и моче. Профилактика трихомониаза сводится к своевременному выяв- лению и лечению больных и трихомонадоносителей, соблюдении личной гигиены, исключению случайных половых связей.

44. Гонорея. Этиология, классификация по локализации и клиническому течению, диагностика. инфекционное заболевание, вызываемое гонококком (Neisseria gonorrhoeae), с преимущественным поражением мочеполовых органов. Перенесенная гонорея нередко становится причиной как женского, так и мужского бесплодия. Этиология и патогенез. Гонококк представляет собой парный кокк(диплококк) бобовидной формы, не окрашиваемый по Граму, располагается обязательно внутриклеточно (в цитоплазме лейкоцитов),высокочувствительны к факторам внешней среды: погибают при температуре выше 55 "С, при высыхании, обработке астворами антисептиков, под влиянием прямых солнечных лучей; сохраняет жизнеспособность в свежем гное до высыхания. В связи с этим заражение происходит в основном половым путем. Контагиозность инфекции для женщин составляет 50-70%, для мужчин — 25-50%. Реже бывает заражение бытовым путем (через грязное белье, полотенца, мочалки), в основном у девочек. Возможность внутриутробного инфицирования остается спорной

Гонококки поражают преимущественно отделы мочеполовой системы, выстланные цилиндрическим эпителием - слизистую оболочку цервикального канала, маточных труб, уретры, параурет- ральные и большие вестибулярные железы. При генитально-ораль- ных контактах могут развиваться гонорейный фарингит, тонзиллит и стоматит, при генитально-анальных — гонорейный проктит. При попадании инфекции на слизистую оболочку глаз, в том числе и при прохождении плода через инфицированные родовые пути, появляются признаки гонорейного конъюнктивита. Стенка влагалища, покрытая многослойным плоским эпителием, устойчива к гонококковой инфекции. Однако, если эпителий истон- чается или становится рыхлым, возможно развитие гонорейного ваги- нита (при беременности, у девочек и у женщин в постменопаузе). Гонорейная инфекция распространяется чаще по протяжению (каналикулярно) из нижних отделов мочеполовой системы в верхние. Иногда гонококки попадают в кровяное русло (обычно они гибнут из-за бактерицидных свойств сыворотки), приводя к генерализации инфекции и появлению экстрагенитальных очагов поражения, в первую очередь поражения суставов

Классификация. гонококковая инфекция нижних отделов мочеполовой системы без абсцедирования периуретральных и придаточных желез; гонококковая инфекция нижних отделов мочеполовой системы с абсцедированием периуретральных и придаточных желез; гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов; гонококковая инфекция глаз; гонококковая инфекция костно-мышечной системы; гонококковый фарингит; гонококковая инфекция аноректальной области; другие гонококковые инфекции.

По клин.течению: острую, подострую, торпидную (малосимптомную или бессимптомную со скудным экссудатом, в котором обнаруживаются гонококки) и хроническую гонорею (продолжительность более 2 мес или неустановленной давности). Хроническая гонорея может протекать с обострениями. Диагностика. бактериоскопический и бактериологический, направленные на выявление возбудителя. Материал для бактериоскопического исследования наносят на два предметных стекла тонким слоем. После высушивания и фиксации препараты окрашивают метиленовым синим (первое стекло) и по Граму (второе стекло). Гоококк идентифицируют по парности, внутриклеточному расположению и грамнегативности. В связи с высокой изменчивостью под влиянием окружающей среды гонококк не всегда можно обнаружить при бактериоскопии. Для выявления стертых и бессимптомных форм гонореи, а также инфекции у детей и беременных, более подходит бактериологический метод. Посев материала производят на искусственные питательные среды. При загрязнении материала сопутствующей флорой выделение гонококка становится затруднительным, поэтому используют селективные среды с добавлением антибиотиков. При невозможности произвести посев незамедлительно материал помещают в транспортную среду. Выросшие на питательной среде культуры подвергают микроскопии, определяют их свойства и чувствительность к антибиотикам. Другие методы лабораторной диагностики гонореи (иммунофлюоресцентный, иммуноферментный, ДНК-диагностика) используют редко.

45.Гонорея. Методы провокации. Лечение. Критерии излеченности. Лечение. Лечению подлежат половые партнеры при обнаружении гонококков бактериоскопическим или культуральным мето- дом. Основное место принадлежит антибиотикотерапии, следует учитывать рост штаммов гонококка, устойчивых к антибиотикам. Лечение назначают с учетом формы заболевания, локализации воспалительного процесса, осложнений, сопутствующей инфекции, чувствительности возбудителя к антибиотикам. Этиотропное лечение свежей гонореи нижних отделов мочеполовой системы без осложнений заключается в назначении одного из следующих антибиотиков: цефтриаксон (роцефин) 250 мг внутримышечно однократно; азитромицин 2 г внутрь однократно; ципрофлоксацин 500 мг внутрь однократно; цефиксим 400 мг внутрь однократно; спектиномицин 2 г внутримышечно однократно. Фторхинолоны противопоказаны детям и подросткам до 14 лет, беременным и кормящим грудью. Для этиотропного лечения гонореи нижних отделов мочеполовой системы с осложнениями и гонореи верхних отделов и органов малого таза: цефтриаксон 1 г внутримышечно или внутривенно каждые 24 ч 7 дней; спектиномицин 2,0 г внутримышечно каждые 12 ч 7 дней. Терапия данными препаратами должна проводиться не менее 48 ч после исчезновения клинических симптомов. После исчезновения острых симптомов воспалительного процесса лечение можно продолжить следующими препаратами: ципрофлоксацин 500 мг внутрь каждые 12 ч; офлоксацин 400 мг внутрь каждые 12 ч. На время лечения исключаются алкоголь и половые контакты. Рекомендуется использовать презерватив.

В случаях торпидного или хронического течения заболевания, при отсутствии симптоматики лечение антибиотиками рекомендуется дополнить иммунотерапией, физиотерапией, местной терапией. Местная терапия: инстилляции лекарственых препаратов -2% раствора протаргола, 0,5% раствора нитрата серебра) в уретру, влагалище, микроклизмы с настоем ромашки -столовая ложка на стакан воды). Физиотерапию применяют при отсутствии острого воспалительного процесса в виде УВЧ-терапии, магнитотерапии, индуктотермии, электрофореза и фонофореза лекарственных веществ, лазероерапии, ультрафиолетовых лучей. Иммунотерапия гонореи подразделяется на специфическую (гонококковая вакцина) и неспецифическую (пирогенал, продигиозан, утогемотерапия). Иммунотерапия проводится либо после стихания острых явлений на фоне продолжающейся антибиотикотерапии, либо до начала лечения антибиотиками при подостром, торпидном или хроническом течении. В целом использование иммуномодулирующих средств при гонорее в настоящее время ограничено и должно быть строго обоснованным.

Критерии излеченное ™ применяют для определения эффективности проведенной терапии. (через 7—10 дней после окончания терапии) служат исчезновение симптомов заболевания и элиминация гонококков из уретры, цервикального канала и прямой кишки по данным бактериоскопии. Возможно проведение комбинированной провокации, при которой мазки берут через 24, 48 и 72 ч и делают посев выделений через 2 или 3 сут. Провокацию подразделяют на физиологическую(менструация), химическую (смазывание уретры 1-2% раствором нитрата серебра, цервикального канала 2—5% раствором нитрата серебра), биологическую (внутримышечное введение гоновакцины в дозе 500 млн микробных тел), физическую (индуктотермия), али- ментарную (острая, соленая пища, алкоголь). Комбинированная провокация является сочетанием всех видов провокаций. Второе контрольное исследование проводят в дни ближайшей менструации. Оно заключается в бактериоскопии отделяемого из уретры, цервикального канала и прямой кишки, взятого 3 раза с интервалом 24 ч. При третьем контрольном обследовании (после окончания мен- струации) делают комбинированную провокацию, после чего производят бактериоскопическое (через 24, 48 и 72 ч) и бактериологическое (через 2 или 3 сут) исследования. При отсутствии гонококков пациентку снимают с учета.

46. Особенности течения гонореи у девочек, во время беременности и послеродовом периоде. Девочки: Инфицирование детей происходит обычно внеполовым путем. Источником инфекции чаще всего являются родители, родственники или другие лица, которые ухаживают за ребенком. Довольно редко происходит заражение половым путем при попытке к изнасилованию. Девочки 13-15 лет чаще заражаются гонореей половым путем. В последние годы отмечается рост гонореи среди подростков. В единичных случаях девочки могут инфицироваться во время родов при прохождении через инфицированные родовые пути. Крайне редко возможна передача гонококковой инфекции плоду гематогенным путем и через плаценту. Продолжительность инкубационного периода до 3 дней. В 100% случаев поражаются влагалище и преддверие, несколько реже уретра и прямая кишка. Очень редко поражаются бартолиновые железы. Матка и придатки, как правило, в процесс не вовлекаются, что, по-видимому, можно объяснить плотным смыканием цервикального канала. Клинические проявления: при остром вульвовагините кожа больших и малых половых губ, слизистая оболочка преддверия отечны, гиперемированы, покрыты гнойно-слизистыми выделениями, вытекающими из влагалища; клитор и девственная плева отечны. На гребнях больших и малых половых губ, промежности и соприкасающихся поверхностях бедер гнойные выделения образуются в виде корочек. Гнойное отделяемое скапливается в заднем своде влагалища и вытекает на вульву. Поражается в основном передняя треть уретры: губки ее отечны, гиперемированы. Если надавить на уретру со стороны влагалища зондом или ложечкой, то из наружного отверстия появляется гнойное отделяемое. Жалобы в большинстве случаев отсутствуют. Иногда отмечается небольшая болезненность при мочеиспускании, прямая кишка поражается в области наружного сфинктера и на 3 см над ним. Складки наружного сфинктера отечны, гиперемированы, иногда между ними наблюдаются трещины, покрытые гнойными выделениями. Больных беспокоит зуд, тенезмы, боль при дефекации.

Осмотр ребенка и взятие мазков для микроскопического исследования должны быть безболезненными. После обтирания вульвы сухим стерильным тампоном сначала берут отделяемое из области заднего свода влагалища тупой ложечкой или желобоватым зондом, а затем из мочеиспускательного канала. После этого на два стекла параллельно наносят материал, полученный из этих органов. При отсутствии гонококков проводят химическую провокацию: во влагалище через резиновый катетер вводят 2 мл 2%-ного раствора нитрата серебра или 1%-ного раствора Люголя в глицерине; в уретру глазной пипеткой закапывают раствор Люголя. Девочкам старше 3 лет одновременно внутримышечно вводят гонококковую вакцину (150-200 млн м. т.), через 24 и 48 ч из уретры, влагалища и прямой кишки берут материал для мазков, а через 72 ч - для мазков и посевов. Беременные: приводит к тяжелым последствиям как для матери, так и для ребенка. Только 30% беременных, больных гонореей, предъявляют жалобы на появление белей, дизурических расстройств, болей в низу живота,у большинства данные симптомы быстро проходят, и они не обращаются к врачу. При остром эндометрите в результате очагового развития гонорейного процесса зачатие может наступить, но в дальнейшем в результате возникновения децидуального эндометрита происходит выкидыш в ранние сроки беременности. При заражении гонореей, наступившей после четырех месяцев беременности, гонококки, проникающие в матку, встречают препятствие и прерывания беременности не наступает. Однако нераспознанная своевременно гонорея чревата серьезными послеродовыми осложнениями - возникает инфицирование матки и ее придатков. Однократное обследование на гонорею беременных малоэффективно. При повторных обследованиях процент выявления заболевания возрастает. Беременную женщину обследуют на гонорею 2 раза (в первую и вторую половину беременности). Если же имеются показания (воспалительные явления в мочеполовых органах, бели, расстройство мочеиспускания, урологические заболевания мужа), то беременную необходимо обследовать многократно. В тех случаях, когда гонококк не удается обнаружить, а клиника или анамнез позволяют заподозрить гонорею, необходимо провести профилактическое лечение антибиотиками. Беременным с подозрением на хроническую гонорею проводится следующая провокация: уретру смазывают 1%-ным раствором нитрата серебра или 2,5%-ным раствором проторгола, шейку матки снаружи, а прямую кишку на 3-4 см выше сфинктера - 1%-ным раствором нитрата серебра или раствором Люголя. Внутримышечно вводят 5 мл аутокрови и гоновакцину с 200 млн м. т. или только гоновакцину. При отягощенном анамнезе и каких-либо отклонениях в течении настоящей беременности провокации противопоказаны. Течение гонореи во многом зависит от того, когда произошло заражение - до или во время беременности. Если заражение наступило до беременности, то у подавляющего большинства больных заболевание протекает хронически, стерто, сопровождается небольшими слизисто-гнойными выделениями из шейки матки. У четверти больных отмечается обострение патологического процесса во время беременности. Если заражение наступило во время беременности, то в большинстве случаев отмечаются выраженные воспалительные явления со стороны пораженных очагов. Особенно остро протекает гонорея при заражении во второй половине беременности. Слизисто-гнойные выделения становятся очень обильными. Гонорею у родильниц диагностировать значительно легче, чем у беременных, так как лохии являются благоприятной средой для гонококка. Гонококк проникает в полость матки раньше, чем другие микроорганизмы, поэтому уже на 3-4-й день после родов в лохиях можно обнаружить чистую культуру гонококка. При обследовании родильниц в первые дни после родов отделяемое следует брать из уретры, прямой кишки и влагалища (лохии). Через 5-7 дней кроме этих очагов нужно обследовать и шейку матки. Клиника в послеродовом периоде:.У некоторых проявляется лишь одно-, двукратным повышением температуры тела в пределах 38 градусов С. У многих родильниц развивается эндометрит. Стертое течение и отсутствие тяжелых осложнений после родов объясняется тем, что гонококки удаляются из полости матки вместе с обильными лохиями. При стертом, торпидном течении гонорея у родильниц может остаться нераспознанной. Такая дремлющая инфекция проникает в маточные трубы спустя длительное время, например при первой менструации. Более тяжелые осложнения в послеродовом периоде развиваются у женщин, у которых заражение гонореей произошло во второй половине беременности. В родильных домах обязательному обследованию на гонорею подвергаются следующие контингенты родильниц: с воспалительными процессами в половых органах; с буро-гнойными лохиями; с повышением температуры тела неясной этиологии; одинокие и незамужние женщины.

47. Хламидиоз, уреаплазмоз. Этиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика. одна из самых частых инфекций, передающихся половым путем.Хламидии часто становятся причиной негонококковых уретритов, бесплодия, воспалительных заболеваний органов малого таза, пневмонии и конъюнктивита новорожденных. Этиология. Заражение происходит в основном при половых контактах с инфицированным партнером, трансплацентарно и интранатально, редко бытовым путем через предметы быта.туалета. Возбудитель проявляет высокую тропность к клеткам цилиндрического эпителия (эндрцервикс, эндосальпинкс, уретра). Кроме того, хламидии, поглощаясь моноцитами, разносятся с током крови и оседают в тканях (суставы, сердце, легкие и др.). Основным патогенетическим звеном хламидиоза является развитие рубцово-спаечого процесса в пораженных тканях как следствие воспалительной реакции. Хламидийная инфекция вызывает выраженные изменения как клеточного (активация Т-хелперов), так и гуморального звена иммунитета, в том числе с образованием иммуноглобулинов классов А, М, G. Следует учитывать способность хламидий под влиянием неадекватной терапии трансформироваться в L-формы и изменять свою антигенную структуру, что затрудняет диагностику и лечение. Урогенитальный хламидиоз во время беременности может привести к ряду осложнений - самопроизвольным абортам, преждевременным родам, внутриутробному инфицированию, гибели плода, несвоевременному излитию околоплодных вод. Клиника. Инкубационный период от 5 до 30 дней, составляя в среднем 2—3 нед. свойственны полиморфизм клинических проявлений, отсутствие специфических признаков, бессимптомное или малосимтомное длительное течение, склонность к рецидивам. Пациентки обращаются к врачу, как правило, при развитии осложнений. Наиболее часто хламидийная инфекция поражает слизистую оболочку цервикального канала. Хламидийный цервицит чаще всего остается бессимптомным. Иногда больные отмечают появление серозно-гнойных выделений из половых путей, а при присоединении уретрита — зуд в области уретры, болезненное и учащенное мочеиспускание, гнойные выделения из мочеиспускательного канала по утрам (симптом «утренней капли»). Восходящая урогенитальная хламидийная инфекция определяет развитие сальпингита, сальпингоофорита, пельвиоперитонита, перитонита, которые не имеют специфических признаков, кроме тяжного «стертого» течения при хронизации воспалительного процесса. Последствиями перенесенного хламидиоза органов малого таза становятся спаечный процесс в области придатков матки, бесплодие и внематочная беременность. К экстрагенитальному хламидиозу следует отнести болезнь Рейтера, включающую триаду: артрит, конъюнктивит, уретрит. Хламидиоз новорожденных проявляется вульвовагинитом, уретритом, конъюнктивитом, пневмонией. Диагностика. Осмотр шейки матки при помощи зеркал и при кольпоскопии позволяет выявить серозно-гнойные выделения из цервикального канала, гиперемию и отечность слизистой оболочки вокруг наружного зева, псевдоэрозии. Воспалительный процесс органов малого таза обусловливает отечность и болезненность придатков матки при двуручном гинекологическом исследовании (сальпингоофорит), симптомы раздражения брюшины (пельвиоперитоит, перитонит). Подозрение на хламидийную инфекцию вызывают плоскостные спайки между печенью и париетальной брюшиной перигепатит), получившие название синдрома Фитц-Хью — Куртиса. Их обнаруживают при лапароскопии или лапаротомии. Ввиду скудной и неспецифической симптоматики распознать заболевание на основании клиники невозможно. Диагноз ставят только на основании результатов лабораторных методов исследования. Согласно рекомендациям ВОЗ на хламидиоз обследуют пациенток: с хроническими воспалительными заболеваниями мочеполовой системы; с псевдоэрозией шейки матки; с нарушением менструального цикла по типу метроррагии; использующих впутриматочные контрацептивы; часто меняющих половых партнеров; имеющих в анамнезе самопроизвольные или искусственные аборты; с реактивным артритом, хроническим конъюнктивитом; с атипической пневмонией; с лихорадкой неясного генеза, а также новорожденных при установленной хламидийной инфекции у матери и др. Лабораторная диагностика заключается в выявлении самого возбудителя или его антигенов. Материалом для исследования служат соскобы из цервикального канала, уретры, конъюнктивы. Микроскопия мазков, окрашенных по Романовскому—Гимзе,позволяет выявить возбудитель в 25—30% случаев. При этом элементарные тельца окрашиваются в красный, ретикулярные — в синий и голубой цвета. Более чувствительны методы иммунофлуоресценции и иммуноферментного анализа с использованием меченых моноклональных антител, а также молекулярно-биологический метод (полимеразная цепная реакция — ПЦР). «Золотым стандартом» для выявления внутриклеточных паразитов остается культуральный метод (выделение на культуре клеток). С целью уточнения диагноза и определения фазы заболевания используют выявление хламидийных антител классов А, М, G в сыворотке крови. В острой фазе хламидийной инфекции повышается титр IgM, при переходе в хроническую фазу увеличиваются титры IgA, а затем IgG. Снижение титров хламидийных антител классов A, G в процессе лечения служит показателем его эффективности. Лечение. Обязательному обследованию и при необходимости лечению подлежат все половые партнеры. В период лечения рекомендуют воздерживаться от половых контактов или использовать презерватив. Трудности лечения объясняются биологическими свойствами возбудителя (внутриклеточное паразитирование, способность к образованию L-форм), сочетанием хламидиоза с другими генитальными инфекциями, особенностями иммунитета(незавершенный фагоцитоз). Препараты: азитромицин 1,0 г внутрь однократно; доксициклин 200 мг внутрь 1 раз, затем по 100 мг 2 раза в сутки 7-10 дней или эритромицин 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7-10 дней; офлоксацин 300 мг внутрь 2 раза в сутки 7—10 дней или 400 мг внутрь 1 раз в сутки7—10 дней; рокситромицин 150 мг внутрь 2 раза в сутки 7—10 дней; ломефлоксацин 600 мг внутрь 1 раз в сутки 7—10 дней. Во время беременности используют: эритромицин, спирамицин,азитромицин, амоксициллин (можно с клавулановой кислотой). Новорожденным и детям с массой тела до 45 кг назначают эритромицин 50 мг/кг внутрь 4 раза в сутки в течение 10—14 дней. В связи со снижением иммунного и интерферонового статуса с этиотропным лечением целесообразно включать препараты интерферона (виферон, реаферон) или индукторы синтеза эндогенного интерферона (циклоферон, неовир, ридостин, амиксин). Кроме того, назначают антиоксиданты, витамины, физиотерапию, проводят коррекцию вагинального микробиоценоза эубиотиками. Критерием излеченности считается разрешение клинических по данным лабораторных исследований, проводимых через 7—10 дней, а затем через 3-4 нед. Профилактика урогенитального хламидиоза заключается в выяв- лении и своевременном лечении больных, исключении случайных половых контактов.

48. Вирусные заболевания половых органов женщин. Клиника, диагностика, лечение. К различают первый эпизод заболевания и рецидивы, также типичное течение инфекции (с герпетическими высыпаниями), атипичное (без высыпаний) и вирусоносительство. Клиника. Инкубационный период 3-9 дней. Первый эпизод заболевания протекает более бурно, чем последующие рецидивы. После короткого продромального периода, с местным зудом и гиперестезией, развертывается клиническая картина. Типичное течение генитального герпеса сопровождается экстрагенитальными симптомами (вирусемии, интоксикации) и генитальными (местные проявления заболевания) признаками. К экстрагенитальным симптомам относятся головная боль, повышение температуры, озноб, миалгии, тошнота, недомогание. Обычно исчезают с появлением пузырьковых высыпаний на промежности, коже наружных половых органов, во влагалище, на шейке матки. Везикулы размером 2-3 мм окружены участком гиперемированной отечной слизистой оболочки. После 2-3 дней существования вскрываются с образованием язв, покрытых серовато-желтым гнойным (из-за вторичного инфицирования) налетом. Жалуются на боль, зуд, жжение в месте поражения, тяжесть внизу живота, дизурию. При выраженных проявлениях болезни отмечаются субфебрильная температура, головная боль, ↑периферических лимфатических узлов. Острый период герпетической инфекции 8—10 дней, после чего видимые симптомы исчезают. Атипичные формы заболевания имеют стертое течение без герпетических высыпаний и сопровождаются поражением не только кожи и слизистых оболочек, но и внутренних половых органов. Жалобы на зуд и жжение в области поражения, бели, не поддающиеся антибиотикотерапии, рецидивирующие эрозии и лейкоплакии шейки матки, привычное невынашивание беременности, бесплодие. Герпес верхнего отдела половых путей сопровождается симптомами неспецифического воспаления. Больных беспокоят периодические боли в нижних отделах живота; общепринятая терапия не дает нужного эффекта. При всех формах заболевания страдает нервная система, что проявляется в нервно-психических расстройствах — сонливости, раздражительности, плохом сне, подавленном настроении, снижении работоспособности. Частота рецидивов зависит от иммунобиологической резистентности макроорганизма и колеблется от 1 раза в 2—3 года до 1 раза каждый месяц. Диагностика основывается на данных анамнеза, жалобах, данных объективного обследования. Везикулезная сыпь имеет характерные признаки. Однако следует отличать язвы после вскрытия герпетических пузырьков от сифилитических язв, плотных, безболезненных, с ровными краями. Диагностика атипичных форм генитального герпеса чрезвычайно сложна. Применяют высокочувствительные и специфичные лабораторные методы диагностики: культивирование вируса на культуре клеток куриного эмбриона («золотой стандарт») или выявление вирусного антигена методами иммуноферментного анализа, иммунофлюоресцентным, иммунопероксидазным методами, полимеразной цепной реакцией (ПЦР). Материалом для исследования служит отделяемое из герпетических пузырьков, влагалища, цервикального канала, уретры. Простое определение антител в сыворотке крови к вирусу не является точным диагностическим критерием, поскольку отражает лишь инфицированность ВПГ, в том числе не только генитальным. Диагностическое значение при первом эпизоде заболевания имеет четырехкратное увеличение титров специфических IgG в парных сыворотках больной с интервалом 10—12 дней, а также выявление IgM. Диагноз, установленный только на основании серологических реакций, может быть ошибочным. Лечение. Половых партнеров пациенток следует обследовать на ВПГ, а при клинических признаках инфекции — лечить. До исчезновения проявлений заболевания необходимо воздерживаться от половых контактов или использовать презервативы. Поскольку в настоящее время не существует методов элиминации ВПГ из организма, цель лечения заключается в подавлении размножения вируса в период обострения заболевания и формировании стойкого иммунитета для профилактики рецидивов. Схемы противовирусной терапии первого клинического эпизода: ацикловир 200 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 5—10 дней; валацикловир 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5—10 дней. При рецидиве заболевания назначают ацикловир или валацикловир по таким же схемам, но длительностью 10 дней. Комплексный подход подразумевает применение неспецифической (Т-активин, тималин, тимоген, миелопид по стандартным схемам) и специфической (противогерпетический гамма-глобулин, герпетическая вакцина) иммунотерапии. Коррекция нарушений системы интерферона как главного барьера на пути внедрения вирусных инфекций в организм. Хороший эффект дают индукторы синтеза эндогенного интерферона: полудан в виде аппликаций на пораженные слизистые оболочки; циклоферон по 0,25 г внутримышечно или по 0,3—0,6 г внутрь на 1—2—4—6—8—11—14—17—20—23-й день; неовир 250 мг внутримышечно каждые 48 ч, 5—7 инъекций; амиксин 250 мг 1 раз в сутки 2 дня, затем 125 мг через день в течение 3—4 нед. В качестве заместительной терапии используют препараты интерферона — виферон в ректальных свечах, реаферон внутримышечно и др. Кроме того, рекомендуют местное применение антисептиков для профилактики вторичной гнойной инфекции. С целью предупреждения рецидивов используют герпетическую вакцину, иммунные препараты, интерфероногены, а также: ацикловир 400 мг внутрь 2 раза в сутки; валацикловир 500 мг 1 раз в сутки; глицирризиновую кислоту 2 раза в сутки утром на кожу вульвы и интравагинально 8—10 дней до начала менструации.Продолжительность лечения индивидуально. Лечение беременных проводится обязательно по указанным схемам. Кесарево сечение в качестве профилактики неонатального герпеса показано только при герпетических высыпаниях на гениталииях или при первом клиническом эпизоде у матери в течение последнего месяца до родов. В остальных случаях возможно родоразрешение через естественные родовые пути. Критериями эффективности лечения считают исчезновение клинических проявлений заболевания (рецидива), положительную динамику титра специфических антител.

49. Туберкулез женских половых органов. Этиология. Клиника, диагностика. Лечение, прогноз. Инфекционное заболевание, вызываемое микобактерией, развивается вторично в результате заноса инфекции из первичного очага поражения(чаще из легких, реже из кишечника). Этиология и патогенез.Из первичного очага при снижении иммунной резистентности организма (хронические инфекции, стрессы, недостаточное питание и др.) микобактерии попадают в половые органы. Инфекция распространяется гематогенным путем, чаще при первичной диссеминации в детстве или в периоде полового созревания. При туберкулезном поражении брюшины возбудитель попадает на маточные трубы лимфогенно или контактным путем. Прямое заражение при половых контактах с больным генитальным туберкулезом партнером возможно только теоретически, поскольку многослойный плоский эпителий вульвы, влагалища и влагалищной порции шейки матки устойчив к микобактериям. В структуре генитального туберкулеза первое место занимает поражение маточных труб (90—100%), второе - эндометрий). Реже встречается туберкулез яичников и шейки матки), совсем редко — туберкулез влагалища и наружных половых органов.В очагах поражения развиваются экссудация и пролиферация тканевых элементов, казеозные некрозы. Туберкулез маточных труб часто заканчивается их облитерацией, экссудативно-пролиферативные процессы могут привести к образованию пиосальпинкса, а при вовлечении в специфический пролиферативный процесс мышечного слоя маточных труб в нем образуются туберкулы (бугорки), что носит название нодозного воспаления. При туберкулезном эндометрите также преобладают продуктивные изменения- туберкулезные бгорки, казеозные некрозы отдельных участков. Туберкулез придатков матки нередко сопровождается вовлечением в процесс брюшины с асцитом, петель кишечника с образованием спаек, а в некоторых случаях и фистул. Генитальный туберкулез часто сочетается с поражением мочевых путей. Клиническая картина. болеют женщины 20—30 лет. Снижение генеративной функции (бесплодие) является основным, а иногда и единственным симптомом заболевания. К причинам бесплодия, чаще первичного, следует отнести эндокринные нарушения, поражения маточных труб и эндометрия. Нарушается менструальная функция: аменорея), олигоменорея, нерегулярные менструации, альгоменорея, реже мено- и метроррагии; связаны с поражением паренхимы яичника, эндометрия, а также с туберкулезной интоксикацией. Хроническое заболевание с преобладанием экссудации обусловливает субфебрильную температуру и тянущие, ноющие боли внизу живота из-за спаечного процесса в матом тазу, поражения нервных окончаний, склероза сосудов и гипоксии тканей внутренних половых органов. Признаки туберкулезной интоксикации (слабость, периодическая лихорадка, ночные поты, снижение аппетита, похудание), связанные с развитием экссудативных или казеозных изменений во внутренних гениталиях. У молодых пациенток генитальный туберкулез может начаться с признаков «острого живота», что нередко приводит к оперативным вмешательствам в связи с подозрением на острый аппендицит, внематочную беременность, апоплексию яичника. Диагностика. затруднена. Важна этиология и анамнез с указаниями на контакт пациентки с туберкулезным больным, перенесенные в прошлом пневмонии, плеврит, бронхоаденит. наблюдение в противотуберкулезном диспансере. Большую помощь могут оказать данные анамнеза заболевания: возникновение воспалительного процесса в придатках матки у молодых пациенток, не живших половой жизнью, особенно в сочетании с аменореей и длительный субфебрилитет. При гинекологическом исследовании иногда выявляют острое, подострое или хроническое воспалительное поражение придатков матки, наиболее выраженное при преобладании пролиферативных или казеозных процессов, признаки спаечного процесса в малом тазу со смещением матки. Однако данные гинекологического исследования обычно неспецифичны, для уточнения диагноза используют туберкулиновые пробы. Подкожно вводят 20 или 50 ТЕ туберкулина, оценивают реакции. Общая реакция проявляется повышением температуры тела (более чем на 0,5 °С), в том числе и в области шейки матки (цервикальная электротермометрия), учащением пульса (более 100 в минуту), ↑ числа палочкоядерных нейтрофилов, моноцитов, изменением числа лимфоцитов, ↑СОЭ. Для оценки общей реакции определяют уровни гаптоглобина, малонового диальдегида в крови, для выявления функционального состояния нейтрофильных лейкоцитов проводят НСТ-тест (с нитрасиним тетразолием). Очаговая реакция выражается появлением или усилением болей внизу живота, отечности и болезненности при пальпации придатков матки. Туберкулиновые пробы противопоказаны при активном туберкулезном процессе, сахарном диабете, выраженных нарушениях функции печени и почек. Наиболее точными методами диагностики остаются микробиологические методы, позволяющие обнаружить микобактерию в тканях. Исследуют выделения из половых путей, менструальную кровь, соскобы эндометрия или смывы из полости матки, содержимое воспалительных очагов и т.д. Посев материала производят на специальные искусственные питательные среды не менее 3 раз. Однако высеваемость микобактерий невелика, что объясняется особенностями туберкулезного процесса. Высокочувствительным и специфичным методом выявления возбудителя является полимеразная цепная реакция (ПЦР), позволяющая определить участки ДНК, свойственные микобактерий туберкулеза. Однако материал для исследования может содержать ингибиторы ПЦР, что приводит к ложноотрицательиым результатам. Лапароскопия позволяет выявить специфические изменения органов малого таза — спаечный процесс, туберкулезные бугорки на висцеральной брюшине, покрывающей матку и трубы, казеозные очаги в сочетании с воспалительными изменениями придатков. Кроме того, при лапароскопии можно взять материал для бактериологического и гистологического исследования, а также при необходимости провести хирургическую коррекцию: лизис спаек, восстановление проходимости маточных труб и др. Гистологическое исследование тканей, полученных при биопсии, раздельном диагностическом выскабливании (лучше проводить за 2—3 дня до менструации), выявляет признаки туберкулезного поражения — периваскулярные инфильтраты, туберкулезные бугорки с признаками фиброза или казеозного распада. Применяют также и цитологический метод исследования аспирата из полости матки, мазков с шейки матки, который обнаруживает специфические для туберкулеза гигантские клетки Лангханса. Гистеросальпинография.: на рентгенограммах выявляются смещение тела матки из-за спаечного процесса, внутриматочные синехии, облитерация полости матки, неровность контуров труб с закрытыми фимбриальными отделами, расширение дистальных отделов труб в виде луковицы, четкообразное изменение труб, кистозные расширения или дивертикулы, ригидность труб (отсутствие перистальтики), кальцинаты. На обзорных рентгенограммах органов малого таза выявляются патологические тени — кальцинаты в трубах, яичниках, лимфатических узлах, очаги казеозного распада. Чтобы избежать бострения туберкулезного процесса, гистеросальпингографию проводят при отсутствии признаков острого и подострого воспаления (повышение температуры, болезненность при пальпации придатков матки, III—IV степень чистоты мазков из влагалища и цервикального канала). Диагностику дополняет ультразвуковое сканирование органов малого таза. Однако интерпретация полученных данных весьма затруднена и доступна только специалисту в области генитального туберкулеза. Меньшее значение имеют другие методы диагностики — серологические, иммунологические, метод флотации. Иногда диагноз туберкулезного поражения внутренних гениталий ставят при чревосечении по поводу предполагаемых объемных образований в области придатков матки. Лечение в противотуберкулезных больницах. Терапия должна включать в себя химиотерапию, средства повышения защитных сил организма (отдых, полноценное питание, витамины), физиотерапию, хирургическое лечение по показаниям. В основе лечения лежит химиотерапия с использованием не менее 3 препаратов. Химиотерапию подбирают индивидуально с учетом формы заболевания, переносимости препарата, возможного развития лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза. Неправильное лечение туберкулеза приносит больше вреда, чем пользы, поскольку оно переводит легко излечимые формы болезни в трудно излечимый лекарственно-устойчивый туберкулез. К средствам первого (основного) ряда, относят рифампицин 450—600 мг/сут), стрептомицин 0,5—1 г/сут), изониазид 300 мг/сут), пиразинамид A,5-2 г/сут), этамбутол A5— 30 мг/кг в сутки). Препараты второго ряда (резервные)- это аминогликозиды-канамицин, фторхинолоны-ломефлоксацин,офлоксацин. Курс лечения от 6 до 24. В комплекс лечения целесообразно включать антиоксиданты (токоферола ацетат, тиосульфат натрия), иммуномодуляторы (ронколейхин, метилурацил, левамизол), специфический препарат туберулин, витамины гр. В, аскорбиновую кислоту. Хирургическое лечение только по показаниям (тубоовариальные воспалительные образования, образование свищей, нарушения функции тазовых органов, связанные с выраженными Рубцовыми изменениями). Операция не приводит к излечению, поскольку туберкулезная инфекция сохраняется. После нее следует продолжать химиотерапию. Клинические формы болезни в некоторых ситуациях требуют симптоматического лечения, коррекции нарушений менструальной функции. Физиотерапию назначают после стихания острых явлений в виде фонофореза гидрокортизона, синусоидальных токов, амплипульс-терапии. Профилактика. Специфическая профилактика туберкулеза начинается в первые дни жизни с вакцины БЦЖ. Ревакцинацию проводят в 7, 12, 17 лет под контролем реакции Манту; изоляция больных активным туберкулезом. Неспецифическая профилактика подразумевает проведение общеоздоровительных мероприятий, повышение резистентности организма, улучшение условий жизни и труда.

50. Основные принципы лечения острых воспалительных заболеваний гениталий. Проводится в стационаре. Используют антибиотики пенициллинового ряда, цефалоспорины, фторхиполоны, аминогликозиды, линкозамины, макролиды, тетрациклины. Антибиотики группы пенициллина (оксациллин, ампициллин, амоксициллин,) считаются наименее токсичными и активны в отношении грамположительных и грамотрицательных анаэробов. Однако многие микроор- ганизмы выработали устойчивость к пенипиллинам в результате синтеза р-лактамаз, разрушающих р"-лактамное кольцо пенициллинов. В этом смысле предпочтительны комбинации пенициллинов с ингибиторами C-лактамаз (ингибиторзащищенные пенициллины)-амоксициллин/клавуланат, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/ тазобактам, ам п и цилли н/сул ьбактам. Цефалоспорины также малотоксичны и эффективны в отношении многих возбудителей воспалительных заболеваний внутренних половых органов, но малоактивны или неактивны в отношении энтерококков, метициллинорезистентных стафилококков, хламидий, микоплазм, некоторых анаэробов. В настоящее время для лечения острых эндомиометритов, аднекситов, особенно осложненных, используют цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон). Фторхинолоновые антибиотики обладают широким спектром антимикробной активности. Они наиболее эффективны в отношении грамотрицательных бактерий, менее активны в отношении стафилококков и слабо действуют на анаэробов. Чаще всего используют ципрофлоксацин, офлоксацин. Из антибиотиков других групп назначают гентаминин, нетилмицин, амикацин (аминогликозиды), линкомицин, клиндамицин(линкозамины), спирамицин, азитромицин, эритромицин (макролиды), доксициклин (тетрациклины). Возможность участия гонококков и хламидий в остром воспали- тельном процессе внутренних половых органов предполагает сочетание антибиотиков, эффективных в отношении этих микроорганизмов. Целесообразно комбинировать антибиотики с производными нитроимидазола (метронидазола), высокоактивными в лечении анаэробной инфекции. Таким образом, для терапии острых воспалительных заболеваний внутренних половых органов предпочтительны сочетания ингибиторзащищенных пенициллинов с доксициклином или макролидами; цефалоспоринов III поколения с доксициклином или макролидами и метронидазолом; линкозаминов с аминогликозидами и доксициклином или макролидами. При выраженном воспалительном процессе антибактериальные препараты начинают вводить парентерально и продолжают еще до 24—48 ч после клинического улучшения (температура тела не выше 37,5 °С, лейкоцитоз в периферической крови не более 10109/л) с переходом на прием внутрь. При осложненных формах острых воспалительных процессов внутренних половых органов можно назначать карбапенемовые антибиотики — имипенем или меропенем с наиболее широким спектром нтимикробной активности среди C-лактамных антибиотиков (грамположительные и грамотрицательные аэробы, анаэробы). Общая длительность антибактериальной терапии составляет 7—14 сут. Согласно «Европейскому руководству по воспалительным заболеваниям органов малого таза и перигепатиту» B001) существуют следующие схемы лечения в стационаре: цефокситин 2 г в/в 4 раза в день (или цефотетан 2 г в/в 2 раза в день) + доксициклин 100 мг в/в 2 раза в день (можно назначать внутрь), затем доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в день+ метронидазол 400 мг внутрь 2 раза в день — 14 дней; клиндамицин 900 мг в/в 3 раза в день + гентамицин в/в (сначала ударная доза 2 мг/кг, затем 1,5 мг/кг 3 раза в день, можно в одной дозе), затем либо клиндамицин 450 мг внутрь 4 раза в день либо доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в день +метронидазол 400 мг внутрь 2 раза в день — 14 дней. Следует настоятельно рекомендовать пациентке воздержаться от незащищенных половых контактов до того момента, пока она и ее партнеры не пройдут полный курс лечения и последующего наблюдения. При выраженной общей реакции и интоксикации назначают нфузионную терапию с целью дезинтоксикации, улучшения реологических и коагуляционных свойств крови, устранения электролитных нарушений (изотонические растворы хлорида натрия и глюкозы, дисоль, трисоль), восстановления кислотно-основного равновесия раствор бикарбоната натрия), устранения диспротеинемии (плазма, раствор альбумина). Инфузионная терапия, снижая вязкость крови, улучшает доставку антибиотиков в очаг воспаления и повышает эффективность антибактериальной терапии. Воспалительный процесс обусловливает повышенную чувствительность к продуктам тканевого распада и антигенам микробной клетки. В связи с этим с целью гипосенсибилизации организма необходимо использовать антигистаминные средства. Кроме того, антигистаминные препараты уменьшают реакцию организма на гистамин, снимают спазм гладкой мускулатуры, оказывают противовоспалительное действие, уменьшая проницаемость капилляров. Эффективно уменьшают симптомы воспаления (боли, отек) нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, вольтарен, ибупрофен, пироксикам). Для коррекции нарушенного им- мунитета, интерферонового статуса, повышения неспецифической резистентности организма следует применять гамма-глобулин, интерферон, стимуляторы синтеза эндогенного интерферона (циклоферон, неовир), витамины С, Е, группы В, адаптогены. Чрезвычайно эффективна независимо от этиологии воспаления реинфузия крови, облученной ультрафиолетовыми лучами. Проводят экстракорпоральное облучение ультрафиолетом собственной крови больной с последующей ее реинфузией. Процедура оказыва- ет многостороннее действие: устраняет гемореологические и коагуляционные нарушения, способствует насыщению гемоглобина кислородом, увеличению числа эритроцитов, детоксикации организма, активирует иммунную систему, повышает неспецифическую резистентность, дает бактерицидный и вироцидный эффекты. В острой фазе воспалительного процесса можно назначать физиотерапию — токи УВЧ на область гипогастрия, в последующем, при стихании признаков воспаления, электрофорез йодистого калия, меди, цинка, магния, фонофорез гидрокортизона, переменные магнитные поля, а также местные рассасывающие процедуры (микроклизмы с ромашкой, тампоны с бальзамическим линиментом по Вишневскому во влагалище).

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 695 | Нарушение авторских прав