АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Диета с ограничением легкоусвояемых углеводов и жиров. Ограничение холестерина и поваренной соли.

Показания: сахарный диабет.

Общая характеристика: диета с умеренно сниженной энергетической ценностью за счёт легкоусвояемых углеводов и животных жиров. Содержание белков соответствует физиологической норме. Исключены сахар и сладости. Умеренно ограничено содержание натрия хлорида, холестерина, экстрактивных веществ. Увеличено содержание липотропных веществ, витаминов, пищевых волокон. Рекомендуют употребление в пищу таких продуктов, как творог, нежирная рыба, морепродукты, овощи, фрукты, крупа из цельного зерна, хлеб из муки грубого помола. Предпочтительны варёные и запечённые изделия, в меньшей степени – жареные и тушёные. Для сладких блюд и напитков вместо сахара используют ксилит или сорбит, которые учитываются в энергетической ценности диеты. Температура блюд обычная.

49.Энергетическое и пластическое значение пищи. Физиологическая ценность.

Организм человека – биологический объект природы, тесно с ней связан посредством воздуха, воды, почвы, пищевых продуктов, через систему периферических нервных окончаний, органов чувств, анализаторов. Жизнь – есть форма существования белковых тел, постоянный обмен веществ. Обмен веществ имеет энергетическое и пластическое значение, посредством питания обеспечивается непрерывность хода процессов ассимиляции и диссимиляции. С помощью питания можно добиться изменений в основных жизненных функциях, в строении и развитии тела. Поэтому фактор питания существенно оказывает влияние на здоровье населения, нации, физическое развитие, трудоспособность, заболеваемость, смертность и рождаемость. Показатели уровня этих факторов служат критерием оценки питания, признаками недостаточного питания служат быстрая утомляемость, пассивность, вялость, недомогания, частые болезни, понижение трудоспособности, большая восприимчивость к инфекционным заболеваниям. Состав пищи по белкам, жирам, углеводам, витаминам, минеральным солям влияет и на состав органов и тканей человека на уровень сопротивляемости. Так недостаток белка так же, как его избыток вредны для организма. Это же относится ко всем остальным компонентам пищи. Питание считается достаточным, когда оно покрывает все расходы организма, связанные с трудовой, учебной или спортивной деятельностью, создает постоянство веса у взрослого человека и прогрессивный прирост у растущего организма. Недостаточное питание ведет к потере веса, избыточное к накоплению массы тела, несовершенству роста и развития, нарушению функций организма.

Пища с гигиенической точки зрения должна:

§ Доставлять необходимое количество калорий, т.е. удовлетворять энергетические потребности организма.

§ Содержать в достаточном количестве все питательные вещества, необходимые для пластических целей и регуляции физиологических функций.

§ Состоять из набора разнообразных продуктов, иметь приятный вкус, цвет, запах, т.е. возбуждать выделение пищеварительных соков.

§ Создавать длительное чувство насыщения, не быть обременительной для желудка и кишечника, хорошо перевариваться и усваиваться.

§ Правильно распределена в течение дня.

§ Быть безвредной в патогенном и токсикологическом отношении.

Для разных видов труда разработаны соответствующие физиологические нормы.

Определение основного обмена – это количество энергии, которое затрачивается организмом в состоянии полного покоя составляет от 1000 до 1300 калорий, зависит от возраста, пола, веса, длины тела, состояния эндокринных желез. Энергетические затраты связаны также с приемом пищи, с трудовой деятельностью, двигательным режимом. Так, при углеводистой пище величина суточного обмена повышается на 4-7%, жиров – до 14%, белков на 30-40%. При смешанном рационе суточный обмен возрастает на 10-15%. Тяжесть труда, уровень двигательной активности, умственная работа также влияют на суточный обмен. Пищевой рацион ребенка должен отличаться от рациона взрослого, т.к. у ребенка выше, интенсивнее происходят пластические и энергетические процессы, имеются особенности и в теплообмене. У детей на килограмм массы тела приходится 80-100 калорий в сутки, а у взрослых 40-50. По законам изодинамических отношений энергетический баланс организма может быть в равной степени обеспечен путем введения углеводов, белков и жиров. Их энергетическая стоимость находится в соотношении 4,1: 4,1: 9,3 ккал. Белки обладают большим специфически-динамическим действием.

Жиры и углеводы окисляются до СО₂ и Н₂О, а белки окисляются не полностью, часть потенциальной энергии сохраняется в мочевине, а потому энергии выделяется не 4,1 а на 1,3 ккал меньше (2,8 ккал). Калорические коэффициенты рассчитаны на усвоенную пищу – нетто – калорийность. Если же рассчитывать калорийность по химическому составу

, без учета усвоения, то это брутто-калорийность.

Гигиеническая оценка пищевых веществ: белки, жиры, углеводы, минеральные соли, витамины.

Пищевыми веществами называют такие химические соединения или отдельные элементы, которые необходимы организму- белки, жиры, углеводы, минеральные соли и витамины, обеспечивающие энергетические потребности и пластические функции.

БЕЛКИ – высокомолекулярные органические соединения-аминокислоты, которые образуются в результате гидролитического расщепления в пищеварительном тракте. В пищевых продуктах примерно 22 основные аминокислоты, 8-10 - из них жизненно необходимы или незаменимы. Это лизин, триптофан, гистидин, фенилаланин, лейцин, треонин, метионин, валин. Незаменимые – это те, которые не синтезируются в организме, их иногда еще называют полноценные белки, в отличие от других белков неполноценных. Наиболее оптимально содержат незаменимые аминокислоты белки животного происхождения. Белки растительных продуктов менее биологически ценны.

Степень усвоения белков зависит от воздействия на них ферментов Ж.К.ТР., меньше усваиваются именно растительные белки. Белки участвуют во всех активных процессах в организме – раздражимости, движении, сократимости, пищеварении, размножении. Во всех клетках и тканях есть ферменты – особые белковые вещества, в мышцах присутствует белок – актомиозин. Белки не только пластический материал, но и химически активны в клетках, тканях, поэтому белковому обмену принадлежит ведущее место. Длительная белковая недостаточность может явиться причиной нарушения деятельности печени, органов пищеварения, кроветворения, нервной системы, мышечной, иммунной, эндокринной и др. Недостаток белков может способствовать снижению возбудимости клеток головного мозга, ослаблению тормозного процесса и развитию невротических состояний, дистрофий.

В состав белков входит углерод, водород, кислород и азот, поэтому их называют азотосодержащие вещества. В процессе жизнедеятельности происходит постоянное старение и отмирание отдельных клеточных структур, материалом для их восстановления служит белок. В печени и в тканях белки используются для синтеза соответственно тканевого белка, построения гормонов, ферментов.

В пище целесообразно сочетать растительные белки с животными в соотношении 40-60%. Например, с молоком, хорошо есть белый хлеб, гречневую кашу, мучные изделия с творогом, мясом – вареники, пельмени, фасолевый суп с хлебом, пирожки. Аминокислота метионин как средство от атеросклероза содержится в треске, судаке, твороге, говядине. Для роста и развития нужен лизин – его много в телятине, ветчине. Поэтому вегетарианство не очень оправдано. Для усвоения растительных белков мешает клетчатка, если ее разрушить, то эти белки усваиваются лучше – например при употреблении макарон, хлеба, вермишели. Кроме аминокислот в белках имеется фосфор-желтки яиц, икра, молоко, мозги. В молоке, молочных продуктах идеальное соотношение P и Ca. Фосфористые белки оказывают влияние на телосложение, крепость, на характер и интеллектуальное развитие. Азот белков, вводимый с пищей, должен быть уравновешен азотом, выводимым с мочой, т.е. должно быть азотистое равновесие. С этой целью необходимо, в среднем, 56 г белка в сутки. Белки, в отличие от углеводов и жиров, не откладываются в организме и должны повседневно поступать с пищей. Оптимальной нормой считается 80-120 г белка/сутки (60% животных и 40% растительных) лучший ориентир 1,3-1,4 г/кг веса, а при физической, умственно-напряженной работе 1,5 г/кг, детям до 2,5 г/кг (при грудном вскармливании) и 4 г/кг (при общем рационе).

Основные источники белков: мясо, рыба, творог, сыр, брынза, яйцо, икра, соя, фасоль, горох, чечевица, крупы, мучные изделия, семена масличных культур. Биологическая полноценность белка состоит в присутствии всех незаменимых аминокислот. Роль белка заключается в образовании гормонов, ферментов, генов, антител, поддержании состава жидкости. Он регулятор и биологический катализатор, передатчик генетической информации.

Обновление белков идет постоянно, примерно 50% их заменяется через 80 дней. Белковая недостаточность выражается в задержке роста, расстройстве обмена веществ, снижении иммунитета, нарушении функции желез внутренней секреции, рядом заболеваний. Избыток белка организм использует с энергетической целью, но при этом образуются вредные для него вещества – аммиак. На нейтрализацию его расходуется углекислота, снижается щелочной резерв крови, закисление организма. Гниение белка в кишечнике подавляет полезную микрофлору, образуются токсические вещества, идет самоотравление организма: поражаются суставы - подагра, почки.

Белки усваиваются лучше после тепловой обработки, разрушается структура молекулы белка, облегчается доступ ферментов ЖКТ. Длительная же тепловая обработка нежелательна, так как разрушает некоторые аминокислоты. Например, каши надо варить на воде, а молоко добавлять в конце варки. Кислая среда ЖКТ способствует лучшему усвоению белков (не пить воду перед едой и во время еды).

Ценность белка определяется аминокислотным скором (АС). Это отношение аминокислоты в 1 г белка продукта к аминокислоте в 1 г идеального белка. Лимитирующей аминокислотой является та, скор которой имеет наименьшее значение. АС белка животного имеет высокую биологическую ценность. Растительные белки лимитированы по ряду незаменимых аминокислот – треонину, лейцину и лизину. Идеальный белок – это белок, в 1 г которого содержится 40 мг изолейцина; 70 мг лейцина; 55 мг лизина; 35 мг серосодержащих соединений; 60 мг ароматических соединений; 10 мг триптофана; 40 мг треонина; 50 мг валина. Биологическая ценность белка в его доступности, усвояемости. Идеальное соотношение белковых компонентов содержит яйцо, масса примерно 40-45 гр.

ЖИРЫ – сложные эфиры спирта – глицерина и жирных кислот, из которых высоконенасыщенные играют важную роль в обмене веществ. Физиологическая роль – окисление, энергия + промежуточные продукты жирового обмена – уксусная кислота. Пластическая роль жиров и липоидов – они являются составной частью структуры клеток и не могут быть заменены другими веществами. Присутствие жира в пище улучшает ее вкусовые качества и замедляет эвакуацию из желудка, создавая чувство насыщения. Они также являются носителями жирорастворимых витаминов. Жиры вовлечены в процессы обновления клеток и тканей. Так на протяжении суток приблизительно 50% жиров печени синтезируются заново. Для запасных этот период составляет даже неделю. Излишки жира в пище тормозят желудочную секрецию, и мешают перевариванию белков, а комбинация жира с углеводами легко переносится желудочно-кишечным трактом, (например бутерброды). Животные и растительные жиры по энергетической стоимости особых различий не имеют, а по усвоению лучше растительные жиры. Однако, животные жиры более насыщены витаминами и липоидами, поэтому они считаются биологически активными, полноценными жирами. Из животных жиров легче усваиваются сливочное масло, сливки, свиной жир, сало.

В говяжьем жире, баранине, свином сале и комбинированном жире витаминов нет. В растительном масле содержится только витамин Е, оно богато ненасыщенными жирными кислотами, более химически активными, ПНЖК. Ненасыщенные жирные кислоты – линоленовая, олеиновая – не синтезируются в организме, они играют роль в профилактике атеросклероза. Для насыщения организма этими кислотами необходимо в день 20-30 г растительного масла.

Жироподобные вещества – лецитин, холестерин обладают липотропными действиями, увеличивают возбудимость коры головного мозга. Большое количество лецитина находится в мозгах, черной икре, сливках, печени, говядине, яичном желтке, бобовых. Холестерин входит в состав всех клеток, придает им гидрофильность – способность удерживать воду, служит источником витамина Д и необходим для нормальной деятельности ЦНС. У здоровых людей 80 % холестерина образуется в организме и лишь 20 % поступает с пищей, а поэтому ограничивать потребление масла, яиц и др. продуктов, содержащих холестерин, нет оснований.

Потребность в жирах - на 1 г белка/ 1 г жира. 80 – 120 г и при физической, умственной работе 103 – 104 г. Из них 70 % должны составлять растительные жиры, ПНЖК участвуют в биосинтезе липидных структур-мембран клеток; простагландинов, способствуют удалению холестерина.

УГЛЕВОДЫ – моносахариды-глюкоза и фруктоза и дисахариды-сахароза, мальтоза, лактоза, и полисахариды-крахмал, клетчатка.

Физиологическая роль – основные источники освобождения энергии. Некоторые углеводы играют и пластическую роль входя в состав нуклеопротеидов-рибаза и липоидов – цереброзидов-галактоза. Переваривание углеводов сопровождается бродильными процессами и поддерживает тем самым определенную бактериальную флору, которая противостоит развитию гнилостных микробов. Не пищевой углевод – клетчатка – необходим для возбуждения кишечной перистальтики. Носителями углеводов являются растительные продукты, они же источники водорастворимых витаминов и минеральных солей. Исключение составляет сахар, чрезмерное его потребление ведет к девитаминизации и деминерализации рациона. Ведущее значение имеют полисахариды – крахмал, его длительное переваривание создает условия для постепенного проникновения в кровь и обеспечивает нормальный ход гликогенообразовательной функции печени. Употребление больших количеств моно- и дисахаридов вызывает алиментарную гипергликемию с последующей гликозурией и часть углеводов фактически не усваивается. В суточном рационе должно быть 50-80 г простых сахаров, остальное должен быть крахмал. В сутки необходимо приблизительно 400-500 г углеводов. Значительное количество глюкозы используется скелетными мышцами, где она окисляется или откладывается в виде гликогена. Глюкоза используется также миокардом и мозговой тканью. Депо гликогена печени затем используется для нужд всего организма и поддерживает определенный уровень сахара в крови.

Углеводами богаты мучные изделия, крупы, сладости. Небольшое количество углеводов содержится в животных продуктах – молоке и молочных продуктах. Если на покрытие расходов энергия расходуются углеводы, организм работает более экономно и с меньшим утомлением.

Показателем обеспечения организма углеводами служит уровень сахара в крови, 3,6 – 6,5 мл %. Если запасы углеводов истощаются, а работа физическая выполняется, может наступить состояние гипогликемии. При углеводистой диете в противоположность белковой и жировой – понижается раздражительность коры головного мозга.

Углеводы делятся на усвояемые и неусвояемые – целлюлоза, пектиновые вещества и лигнин. Клетчатка – пищевые волокна, недоступны для усвоения, но она влияет на интенсивность абсорбции и метаболизма жиров, белков. Они обеспечивают хорошую сбалансированность рациона по макро- и микронутриентам, растительной клетчатке. Глюкоза всасывается через 5 – 10 минут после поступления, для ее усвоения требуется инсулин. Усвоение фруктозы идет без участия этого гормона, она лучше метаболируется в печени.

При снижении уровня глюкозы в крови появляется слабость, сонливость, головокружение, головная боль, чувство голода, потливость, дрожь в руках. Избыточное количество углеводов приводит к развитию ожирения (до 30% углеводов способно перейти в жир), сахарного диабета, атеросклероза, аллергии, кариеса зубов. Недостаток углеводов в одном пищевом продукте может быть компенсирован другим продуктом. Наиболее предпочтительны источники углеводов: картофель, каши, хлеб ржаной, овощи, ягоды, фрукты, грибы, натуральный мед. Большое количество клетчатки содержится в оболочке клеток – в хлебе грубого помола, бобовых, свекле, репе, редьке, и др.

МИНЕРАЛЬНЫЕ СОЛИ И ВИТАМИНЫ. Потребность организма в них незначительна, 20-25г/сутки, а витаминов в мг/сут., но биологическая ценность их очень велика. Минеральные соли могут быть как кислотообразующие, так и щелочеобразующие. Здоровый организм справляется с любой пищей – кислотообразующей – мясо, рыба, злаки, так и щелочеобразующей – молоко, фрукты, овощи, бобовые.

Недостаточное усвоение Са ведет к возбудимости НС – повышенная эмоциональность, нарушение сна, увеличение болевой чувствительности. Недостаточное поступление NaCl ведет к нервно-мышечной слабости, головным болям, снижению образования соляной кислоты желудочного сока. Наиболее богата минеральными солями и витаминами растительная пища, особенно зелень.

При значительных дефицитах витаминов развивается состояние гиповитаминоза и авитаминоза. Недостаток В₁ – полиневрит, Д – рахит, С – цинга и т.д. Для некоторых профессиональных групп необходимо усиление снабжения витаминами. Например, А – для тех, где зрение играет важную роль. Ретинол, вит.А – регулирует функцию зрения, роста, дифференциации клеток, поддерживает воспроизводство и иммунную систему. Источник – продукты животного происхождения, в печени животных и морских рыб достигает 15 000 мг/100г. Много ретинола в молоке и молочных продуктах, яйце, мясе птиц. В зеленых частях растений – каротиноиды. Физиологическая потребность выражается ретиноловым эквивалентом 450-1000 мкг/сутки для детей и 800-1000 мкг/сутки для взрослых, 33000-50000 МЕ.

Кальциферол (вит. Д) необходим для регуляции всасывания Са, потребность 100-400 МЕ или 2.5 – 10 мкг/сутки. Он образуется в коже под действием УФ лучей, источники – рыбий жир, яичный желток.

Микронутриенты Са и Р, оптимальное их соотношение в молоке, молочных продуктах, некоторых овощах, ягодах, фруктах. В хлебе, картофеле

Р – выше в 5 раз, чем Са. Это сказывается на фосфорно-кальциевом обмене (гипокальциемия), деминерализация скелета. Многая Ca в капусте, зеленом луке, петрушке.

50.Расход энергии за сутки складывается из основного обмена плюс расход энергии при приеме пищи, трудовой деятельности, двигательной активности.

Уровень обменных процессов зависит от климатических условий, активности желез внутренней секреции. Величина основного обмена у взрослых составляет в среднем 1 ккал на 1 кг веса в час (1 ккал/кг/час). Расход энергии, 45%, идет на скелетную мускулатуру, 2-5% - на нервную систему, остальное на внутренние органы. Сидя обмен веществ выше на 12-15% от положения лежа, а стоя на 20% выше; ходьба средним темпом увеличивает обмен на 80-100%, бег – на 400%. При интенсивных скоростных спортивных упражнениях расход энергии увеличивается в 10-20 раз, по сравнению с состоянием покоя.

Калорийность питания определяют по таблицам и сопоставляют с расходом энергии – получается баланс ±0 или - или + в обмене энергии. Равновесие свидетельствует о полноценности питания в энергетическом отношении, энергетическая сбалансированность, энергетическая достаточность.

Нормы калорийности суточных пищевых рационов находят по таблицам и представляют они собой приближенное количество расхода энергии. Об избытке или недостаточности питания судят по весу тела. Считается, что как недостаток в питании, так и избыток в любом возрасте неблагоприятный показатель, сопровождается или дистрофией или ожирением.

Изодинамичность пищевых продуктов, с точки зрения потенциальной энергии, 1 г белка можно заменить 1 г углеводов или 0,44 г жира. Особую осторожность надо проявлять в отношении замены белков, выполняющие пластические функции. Замена допустима в пределах не более 25% от установленных норм на ограниченный период времени.

Суточная потребность в энергии зависит от суточных энергетических затрат (энерготрат), которые складываются из расхода энергии на: а) основной обмен; б) усвоение пищи; в) физическую (нервно-мышечную) деятельность. Энерготраты и энергетическую ценность (энергоценность; калорийность) пищи раньше выражали в килокалориях (ккал), а в настоящее время — в современных единицах — килоджоулях (кДж): 1 ккал = 4.184 кДж; 1000 ккал = 4,184 мДж (мегаджоуль). Для ускоренного расчета можно условно принять 1 ккал = 4,2 кДж; 1000 ккал = 4,2 мДж.

Основной обмен — это энерготраты организма в состоянии полного покоя, обеспечивающие функции всех органов и систем и поддержание температуры тела. Основной обмен зависит от возраста, пола, массы тела, роста, состояния организма. У взрослых основной обмен ориентировочно равен 4,18 кДж/(кг-ч), т.е. 4,18 кДж (1 ккал) на I кг массы тела в час. Для молодых мужчин с массой тела 70 кг основной обмен составляет в среднем 7.1 мДж (1700 ккал). У женщин основной обмен на 5—10% ниже, чем у мужчин, а у стариков - на 10—15% ниже, чем у молодых. Основной обмен повышается при лихорадочных состояниях, легочной и сердечной недостаточности, гиперфункции щитовидной железы (гипертиреоз), туберкулезе, ожоговой болезни и других патологических состояниях. Например, при тяжелом менингите или раке желудка основной обмен повышается на 40%; при челюстно-лицевых травмах и переломах длинных трубчатых костей — на 20-30%. Основной обмен снижается при гипофункции щитовидной железы (гипотиреоз), некоторых других заболеваниях эндокринных желез, голодании.

Около 0,84 мДж (200 ккал) составляют энерготраты на усвоение пищи, главным образом белков; в значительно меньшей степени — углеводов и жиров. Расход энергии на физическую деятельность зависит от характера производственной и домашней работы, особенностей отдыха. В предыдущем разделе представлено распределение населения по группам интенсивности труда и дана суточная потребность в энергии в зависимости от пола, возраста и интенсивности труда, для пожилых и старых людей Следует отметить прогрессирующее с возрастом уменьшение энерготрат, что обусловлено снижением обменных процессов и степени физической активности. У женщин суточная потребность в энергии примерно на 15% ниже, чем у мужчин. Для не занятых физическим трудом мужчин и женщин в возрасте от 18 до 60 лет суточная потребность в энергии составляет соответственно 10,7—11,7 мДж (2550 — 2800 ккал) и 9,2—10 мДж (2200 — 2400 ккал). Различные диеты для лечебно-профилактических учреждений существенно отличаются по своей энергоценности.

При тех заболеваниях, когда специальная диетотерация не требуется, назначают диету № 15 (общий стол) с суточной энергоценностью в среднем. 11,7 мДж (2800 ккал). На эти величины, обеспечивающие потребность в энергии в больничных условиях, можно ориентировать диеты без показаний к специальному увеличению или уменьшению поступления энергии. Энергоценность диет повышают в среднем до 13 — 13,8 мДж (3100 — 3300 ккал) за счет сбалансированного увеличения всех пищевых веществ в период выздоровления после тяжелых истощающих заболеваний и операций, при туберкулезе, гиперфункции щитовидной железы, хронических энтероколитах и некоторых других заболеваниях. Уменьшают энергоценность диет при ожирении, сахарном диабете (без инсулинотерапии), гипофункции щитовидной железы, острых заболеваниях и обострениях хронических болезней в связи с уменьшением энерготрат при постельном режиме или в целях ослабления нагрузки на органы пищеварения, сердечно-сосудистой системы и почек при выраженном ухудшении их функций. Энергоценность ограничивают прежде всего за счет жиров и углеводов. При тяжелой недостаточности кровообращения, почек или печени уменьшают также и количество белков. В санаторно-курортных учреждениях энергоценность диет увеличивают на 15 — 20% по сравнению с применяемыми в больницах диетами. Для большинства диет (кроме диет при ожирении, сахарном диабете) энергоценность должна составлять в среднем 13,4—14,2 мДж (3200 — 3400 ккал). Энергоценность диет в санаториях-профилакториях и диетических столовых должна быть ориентирована на суточную потребность в энергии основных групп питающихся с учетом интенсивности их труда (см. Таблицу 2).

Важнейшим принципом рационального и лечебного питания является соответствие энергоценности пищевых рационов энерготратам. Избыточная энергетическая ценность питания приводит к извращению обмена веществ, увеличению массы тела и ожирению. Прямым последствием ожирения является та или иная степень нарушения функций большинства органов и систем организма. Кроме того, ожирение способствует раннему проявлению и быстрому прогрессированию сопутствующих заболеваний: атеросклерозу, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, сахарному диабету, желчнокаменной болезни и др. При ожирении эти заболевания встречаются в 1,5 — 3 раза чаще.

Ожирение отягощает течение многих других заболеваний. При этом состоянии трудно выполнимы хирургические операции, замедляется заживление ран, чаще встречаются послеоперационные осложнения; у женщин тяжелее протекают беременность и роды. Есть указания на большую частоту злокачественных новообразований: молочных желез и половых органов у женщин и кишечника у мужчин. Проблема ожирения приобрела не только медицинское, но и социальное значение в связи с его неблагоприятным влиянием на здоровье и трудоспособность населения и широкой распространенностью. Поэтому профилактика и диетотерапия ожирения — важная современная задача работников диетологической службы. Отрицательно действует на организм и недостаточное по энергоценности питание, которое ведет к нарушению обмена веществ, уменьшению массы тела, снижению работоспособности, удлинению сроков выздоровления от различных заболеваний.

Источником необходимой для жизнедеятельности энергии является пища. Сравнительная характеристика энергоценности пищевых продуктов дана в табл. 8. При окислении в организме 1 г белка получается 16,7 кДж (4 ккал), 1 г жира — 37,7 кДж (9 ккал), 1 г усвояемых углеводов — 16,7 кДж (4 ккал). Основными источниками энергии являются жиры и углеводы, а при их недостаточном поступлении — белки. Окисление в организме 1 г этилового спирта дает 29,3 кДж (7 ккал), яблочной, лимонной, уксусной, молочной кислот — 10-15,1 кДж (2,4-3,6 ккал).

Контроль за энергетической полноценностью питания в коллективах осуществляют: а) расчетом по таблицам (приложение 1) энергоценности суточного продуктового набора диет, а также отдельных приемов пищи; б) лабораторным анализом блюд; в) изучением динамики массы тела с учетом данных об энергоценности питания. Разработаны приборы для быстрого и простого контроля энергоценности питания: «Счетчик калорий» А. А. Покровского и калькулятор «Рацион» В. И. Воробьева. Последний удобен при организации лечебного (диетического) питания как в стационарах, так и в амбулаторных условиях. При определении энергоценности индивидуального питания оценивают соответствие между массой тела, имеющейся у больного, и нормальной для него с учетом пола, возраста, роста, телосложения (см. «Питание при ожирении»). Наличие избыточной массы тела требует при отсутствии противопоказаний снижения энергоценности диет. Это проще всего сделать, ограничив количество выдаваемого сахара, сливочного масла, хлебобулочных изделий, т. е. так называемых «буфетных продуктов».

Вопрос№51

Белково-энергетическая недостаточность

При недостаточном поступлении белков и энергии уменьшаются безжировая масса тела и количество жировой ткани, причем одно из этих изменений может быть более выраженным.

Белковая недостаточность - патологическое состояние, развивающееся вследствие сокращения или прекращения поступления в организм белков. Может быть обусловлена также усиленныи распадом белка в организме, например при ожоговой болезни, тяжелой травме, гнойно-септического заболевания.

В развивающихся странах белково-энергетическая недостаточность встречается часто; в периоды голода ее распространенность может достигать 25%.

Первичная белково-энергетическая недостаточность возникает в тех случаях, когда социально-экономические факторы не позволяют обеспечить достаточное количество и качество пищи - в частности, если в пищу употребляются в основном растительные белки с низкой биологической ценностью. Играет роль и высокая распространенность инфекций.

Белковая недостаточность усугубляется при недостаточном поступлении энергии, поскольку в этом случае аминокислоты пищи используются не для синтеза белка, а окисляются для получения энергии.

В развивающихся странах у детей встречаются 2 формы белково- энергетической недостаточности - маразм и квашиоркор.

Маразм характеризуется задержкой роста, атрофией мышц (вследствие утилизации белка) и подкожной клетчатки; отеки отсутствуют. Заболевание обусловлено недостаточным поступлением и белков, и энергии.

При квашиоркоре (изолированная белковая недостаточность) наблюдаются задержка роста, отеки, гипоальбуминемия, жировая дистрофия печени. Подкожная клетчатка сохранена.

И у взрослых, и у детей могут встречаться смешанные формы; различия между белково-энергетической и изолированной белковой недостаточностью не имеют большого клинического значения.

В развитых странах чаще всего наблюдается вторичная белково- энергетическая недостаточность, развивающаяся на фоне острых или хронических заболеваний. Причинами служат снижение аппетита, повышение основного обмена, нарушение всасывания, алкоголизм и наркомания; у пожилых - депрессия, одиночество, бедность. У половины госпитализированных пожилых истощение уже имеется на момент поступления в стационар или развивается в период госпитализации.

Первичная и вторичная белково-энергетическая недостаточность могут сочетаться. Так, при недостаточном питании характерные для инфекций повышение основного обмена и снижение аппетита быстрее приводят к появлению клинических признаков истощения, чем при нормальном питательном статусе.

Изолированная белково-энергетическая недостаточность встречается редко. Обычно она сопровождается дефицитом других компонентов пищи - фолиевой кислоты, витамина В1, витамина В2 и витамина В6, никотиновой кислоты, витамина A. При белково-энергетической недостаточности у детей особенно опасен авитаминоз A. При прогрессировании заболевания и утилизации клеточных белков происходит потеря внутриклеточных калия, фосфора и магния, причем эта потеря пропорциональна экскреции азота. Поэтому на фоне восстановления питательного статуса могут проявиться симптомы дефицита этих веществ.

патофизиология

Адаптация организма к энергетической недостаточности, при которой поступление калорий не обеспечивает минимальной потребности в энергии, включает гормональные изменения. Эти изменения способствуют мобилизации свободных жирных кислот из жировой ткани и аминокислот из мышц. Глюконеогенез и окисление аминокислот обеспечивают образование энергии, необходимой для других органов, особенно головного мозга. В результате снижается синтез белка, замедляется метаболизм, уменьшается безжировая масса тела и снижается количество жировой ткани. В первую неделю голодания потеря веса составляет 4-5 кг (25% приходится на жировую ткань, 35% - на внеклеточную жидкость, 40% - на белки). В дальнейшем снижение веса замедляется. Различные компоненты тела утилизируются с разной скоростью: скелетные мышцы - быстрее сердечной мышцы, органы ЖКТ и печень - быстрее почек. Белки скелетных мышц используются для синтеза альбумина, поэтому гипоальбуминемия развивается позднее.

При употреблении в пищу в основном растительных белков с низкой биологической ценностью, а также в тех случаях, когда для парентерального питания используется только раствор глюкозы, может развиться белковая недостаточность. При этом усиливается секреция инсулина, который тормозит липолиз и мобилизацию белков скелетных мышц. Уровень аминокислот в крови падает, снижается синтез альбумина и других белков. В результате развиваются гипоальбуминемия, отеки и жировая дистрофия печени, характерные для квашиоркора.

Дефицит минеральных веществ частично обусловлен снижением веса и потерей внеклеточной жидкости. Потери калия и магния могут быть непропорционально высокими из-за мобилизации внутриклеточных запасов этих веществ. Дефицит усугубляется при недостаточном потреблении минеральных веществ (например, парентеральное питание с использованием в качестве источника энергии только глюкозы) и увеличении их потерь (усиление диуреза, понос, свищ).

Голодание обычно не приводит к быстрому летальному исходу. Адаптация организма к энергетической недостаточности включает удовлетворение энергетических потребностей ЦНС за счет окисления жирных кислот и кетоновых тел, замедление метаболизма, способствующее сохранению запасов белка. Более опасно голодание при острых или хронических заболеваниях. Они способствуют повышению основного обмена, ускоряют снижение веса, а также потерю азота и незаменимых компонентов пищи. Обусловлен ли этот эффект непосредственными метаболическими последствиями воспаления, инфекции, лихорадки и заживления ран либо опосредован действием медиаторов воспаления, таких, как ФНО альфа, ИЛ-2 и ИЛ-6, не вполне ясно.

Таким образом, тяжелая белково-энергетическая недостаточность развивается при недостаточном питании на фоне острых или хронических заболеваний. Так, она часто наблюдается при СПИД е (вероятно, вследствие снижения аппетита, лихорадки и поноса).

клиническая картина (0457, 0005, 0477, 0487)

Легкая и умеренная белково-энергетическая недостаточность. У детей отсутствует прибавка веса и роста. У взрослых отмечается снижение веса, хотя при отеках или ожирении оно может быть не столь заметным. Уменьшаются толщина кожной складки над трехглавой мышцей плеча и мышечная масса в области плеча (табл. 73.6 и табл. 73.7).

В отсутствие болезней почек чувствительным показателем белковой недостаточности служит отношение суточной экскреции креатинина к росту (показатель измеряют еженедельно). Снижаются уровни альбумина, трансферрина и транстиретина (преальбумина) в крови. Уровень Т3 снижается, а реверсивного Т3 - повышается. Замедляется метаболизм. Возможны лимфопения и нарушение толерантности к глюкозе. Размеры сердца уменьшены.

Тяжелая белково-энергетическая недостаточность. Тяжелая белково- энергетическая недостаточность сопровождается более выраженными изменениями клинических и лабораторных показателей. При физикальном исследовании обнаруживают западение межреберий, атрофию височных мышц и атрофию мышц конечностей. Подкожная клетчатка атрофирована или отсутствует. Характерны апатия, быстрая утомляемость, чувство холода, депигментация кожи и депигментация волос, заострившиеся черты лица; кожа сухая, покрыта трещинами. В запущенных случаях образуются пролежни, кожа изъязвляется. АД снижено, также как и температура тела, пульс ослаблен. Нарушаются функции всех органов и систем.

Сердечно-сосудистая система, дыхательная система и почки. Вентиляторная реакция на гипоксию ослаблена. Масса сердца и почек снижается в соответствии со снижением безжировой массы тела и замедлением метаболизма, и поэтому сердечный выброс и СКФ хотя и уменьшаются, но все же соответствуют потребностям организма. Однако при инфекции, стрессе, а также при быстром восстановлении ОЦК и питательного статуса возможна сердечная недостаточность.

Кровь. ОЦК, гематокрит, уровни альбумина и трансферрина, а также число лимфоцитов в крови снижены. Развивается нормоцитарная нормохромная анемия - обычно вследствие уменьшения эритропоэза, обусловленного снижением синтеза белка. Анемию усугубляет дефицит железа, фолиевой кислоты и витамина В6.

Метаболизм. Основной обмен и температура тела понижены, по-видимому, вследствие падения уровня Т3 и утраты теплоизолирующей функции подкожной клетчатки. В терминальной стадии развивается гипогликемия.

ЖКТ и поджелудочная железа. Наблюдаются атрофия кишечных ворсинок, усиленный рост микрофлоры в тонкой кишке; нарушаются экзокринная и эндокринная функции поджелудочной железы. Встречаются нарушение всасывания и непереносимость лактозы. Указанные симптомы могут быть обусловлены не собственно голоданием, а атрофией ЖКТ от бездействия, поскольку сходные изменения отмечаются при полном парентеральном питании.

Иммунная система. Гуморальный иммунитет обычно сохранен; лабораторные исследования выявляют нарушение клеточного иммунитета. Часто развиваются пневмония и другие инфекции, в том числе оппортунистические.

Заживление ран. Заживление ран (в том числе операционных) замедлено. Края раны часто расходятся.

Репродуктивная система. Нарушаются имплантация яйцеклетки, рост и развитие плода. Роды протекают с осложнениями, снижается лактация. У новорожденного отмечается задержка роста; у выживших детей в дальнейшем возможны когнитивные нарушения.

лечение

При легкой и умеренной белково-энергетической недостаточности следует устранить возможные причины этого состояния. Суточный приход белков и энергии увеличивают (в соответствии с идеальным весом) для ликвидации их дефицита. Всем больным назначают поливитамины. Проводят также лечение и профилактику дефицита минеральных веществ (в том числе микроэлементов) для предупреждения угрожающих жизни гипокалиемии, гипомагниемии, гипофосфатемии и т. д. Если больной способен принимать пищу и глотать, достаточно самостоятельного питания. При снижении аппетита или в отсутствие зубов дополнительно назначают жидкие питательные смеси для самостоятельного или зондового питания.

При тяжелой белково-энергетической недостаточности требуется более срочное вмешательство. Лечение таких больных затруднено по нескольким причинам:

- Заболевания, вызвавшие белково-энергетическую недостаточность, протекают тяжело, их труднее лечить. Иногда азотистый баланс можно восстановить только после излечения инфекции и устранения лихорадки.

- Белково-энергетическая недостаточность сама по себе может препятствовать излечению вызвавшего ее тяжелого заболевания. В таких случаях необходимо как можно раньше начать зондовое или парентеральное питание.

- Поступление пищи через ЖКТ способствует поносу из-за атрофии слизистой и дефицита ферментов кишечника и поджелудочной железы. При этом может быть показано полное парентеральное питание.

- Следует устранить сопутствующий дефицит других компонентов пищи (витаминов, незаменимых минеральных веществ, микроэлементов).

У взрослых восстановление питательного статуса наступает медленно и не всегда полностью; у детей выздоровление происходит в течение 3-4 мес. Во всех случаях необходимы образовательные и реабилитационные программы, а также меры психологической и социальной поддержки.

Вопрос52

Избыточное потребление белка неблагоприятно влияет на обмен веществ и деятельность ряда органов. Избыток белка в рационе не ведет к повышению его запасов в организме. Избыток белка в питании вызывает в организме целый ряд неблагоприятных последствий. Вот только некоторые из них: поражение печени, почек; перевозбуждение центральной нервной системы, иногда – состояния, близкие к неврозам; повышенный расход витаминов в организме (витаминная недостаточность). При длительном высокобелковом питании вначале наблюдается усиление, а затем угнетение секреторной функции желудка, возникновение процессов гниения в кишечнике (так называемая гнилостная диспепсия), повышается риск развития таких заболеваний, как подагра, мочекаменная болезнь Чрезмерно высокое содержание белка в рационе маленьких детей приводит к замедлению их роста, и, возможно, к нарушению нервно-психического развития. При незначительном превышении белка в рационе питания по сравнению с нормой вреда никакого не будет, а вот превышение его потребления в 1,7 г на килограмм веса при отсутствии при этом сильных физических нагрузок приводит к негативным последствиям. Избыточный белок печень превращает в глюкозу и азотистые соединения (мочевина), которые должны выводить из организма почки. Кроме того, важное значение в данный момент приобретает соблюдение питьевого режима. Избыток белков провоцирует кислую реакцию организма, что приводит к потере кальция. Помимо этого, мясная продукция, в которой содержится огромное количество белков, содержит пурины, некоторые из которых в процессе обмена откладываются в суставах, что может вызвать развитие подагры. Случаи избытка белка в организме достаточно редки. Как правило, в нашем рационе его не хватает. Избыток белка перегружает пищеварительную систему, способствует ухудшению аппетита, повышенной возбудимости центральной нервной системы, а также желез внутренней секреции. Кроме того, накапливаются жировые отложения в печени, страдает сердечнососудистая система, печень и почки, нарушается витаминный обмен.

Подагра – хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся нарушением пуринового обмена, избыточным содержанием мочевой кислоты в крови, отложением солей мочевой кислоты в тканях и рецидивирующим воспалением суставов (артритом). Это заболевание преимущественно людей пожилого возраста, но нередко может встречаться в среднем, и даже в молодом возрасте. Мужчины болеют значительно чаще женщин.

53.микроэлементы

Железо

Магний

Калий

Кальций

Натрий

Фосфор

Йод

Марганец

Кобальт

Медь

Никель

Фтор

Цинк

Селен

Хром

Молибден

Кремний

Серебро

Алюминий

Хлор

Сера

Барий

Иридий

Бор

Ванадий

Мышья

Недосток йода.

Причины: снижение содержания йода в пище и питьевой воде, особенно полученной из глубины континентов, и в горных местностях, т. е. географических районах, удаленых от морей и океанов. Йодную недостаточность усиливают недостаток в питании белков, витаминов С и Д, меди, молибдена, избыток жиров и фтора, преимущественно углеводное питание. Проявления дефицита в организме йода многообразны и связаны с нарушением образования гормонов щитовидной железы, которая увеличивается в размерах и формируется зоб. У больных появляется чувство давления в области передней поверхности шеи, ощущение нехватки воздуха из-за компрессионного сдавления дыхательных путей увеличенной щитовидной железой, осиплость голоса. Особенно чувствительны к недостатку йода дети школьного возраста, у которых угнетение функции щитовидной железы задерживает физическое и умственное развитие. Длительный дефицит в организме йода способствует нарушению многих функций организма, в том числе по защите от инфекций, терморегуляции, адаптации к физическим нагрузкам, снижению памяти, мыслительной деятельности, многих видов обмена веществ. Профилактика: йодирование питания людей (продукты, богатые йодом, препараты йодистого калия), йодирование поваренной соли, молока, масла, яиц, хлеба, круп.

недосток фтора. Причины: малое содержание его в продуктах, особенно в питьевой воде. Проявления: повреждение эмали зубов (кариес). Профилактика: фторирование воды путем добавления соединений фтора.

недостаток кальция. Причины: дефицит кальция в пищевых продуктах, несбалансированное питание (недостаток и избыток жиров; избыток калия, магния, фосфора; недостаток белков и витамина D в пище), аллергические и воспалительные заболевания, хронические энтериты и панкреатиты, длительное лечение гормонами коры надпочечников и анаболическими гормонами. Проявления: ухудшение деятельности сердечной мышцы, снижение мышечного тонуса, судороги. Длительный недостаток кальция в пище приводит к нарушениям костеобразования, в результате чего у детей развивается рахит, а у взрослых - размягчение костей. Возрастает риск переломов костей. Лечение: употребление молочных продуктов и препаратов кальция (глюконата кальция).

недосток калия. Причины: нерациональное питание (дефицит овощей, фруктов, ягод), частая рвота, поносы, обильное потоотделение, болезни печени и почек, лечебное голодание, длительный прием мочегонных препаратов и гормонов коры надпочечников. Проявления дефицита калия в организме: мышечная слабость, сонливость, апатия, тошнота, рвота, уменьшение мочеотделения, снижение артериального давления, появление сердечных аритмий. Лечение: увеличение содержания калия в рационе, главным образом за счет овощей и фруктов; показаны курага, урюк, изюм, препараты калия (хлористый калий).

недосток натрия. Причины: дефицит поваренной соли в пище, обильное потоотделение, поносы, рвота, обширные ожоги, недостаток белков и избыток углеводов в пище. Проявления: вялость, сонливость, ослабление памяти, мышечная слабость, потеря аппетита, в тяжелых случаях - рвота, поносы, понижение артериального давления, сердечная слабость, учащение пульса, судороги, потеря сознания. Лечение - введение поваренной соли.

недостаток магния. Причины: длительный понос, хронический алкоголизм, длительный прием мочегонных препаратов. Естественная недостаточность магния в смешанных рационах взрослых людей маловероятна. Проявления: мышечная слабость, депрессия, склонность к судорогам и сердечным аритмиям. Лечение: увеличение содержания в диетах магния за счет хлеба, круп, гороха, фасоли и пшеничных отрубей.

недостаток железа. Причины: питание продуктами, бедными железом и богатыми оксалатами и фосфатами (шпинат, щавель); поносы, кровопотери, наличие глистов, низкая кислотность желудочного сока. Проявление: малокровие. Лечение: увеличение содержания железа в рационе за счет мяса, печени, кровяной колбасы, икры и лиственных овощей; лечебные препараты железа.

54.ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ВЫБОРУ УЧАСТКА, ЕГО ПЛАНИРОВКЕ ПРИ СТРОИТЕЛЬСТВЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

Существуют типовые проекты различных профильных ЛПО; специализированных; общих; больниц различной мощности; диспансеров; поликлиник; медико-санитарных частей; профилакториев; санаториев; медицинских центров. Проект лечебно-профилактической организации должен соответствовать гигиеническим требованиям по размещению, планировке, санитарно-техническому благоустройству, архитектурно-планировочному решению, привязан к выбранному участку под строительство. Участок должен хорошо освещаться и инсолироваться, проветриваться. Высота стояния грунтовых вод не должна быть менее 2 метров, рядом желательно иметь естественный зеленый массив. При привязке больничного комплекса необходимо учитывать «розу ветров», внешние коммуникационные сети и транспортные связи. Планировка самого участка предполагает выделение зон или зонирование участков, соблюдение нормативных разрывов между корпусами. Садово-парковая зона по санитарно-гигиеническим нормам должна составлять 50―60%. Кроме того, необходимо предусмотреть резерв для расширения больничного комплекса в перспективе. Участок желательно иметь прямоугольной формы с соотношением сторон 1:2; 2:3.

При планировке участка и строительстве ЛПО необходимо исходить из двух взаимосвязанных положений:

- для больного необходимы благоприятные условия размещения и пребывания, создан лечебно-охранительный режим, проведена профилактика внутрибольничных инфекций;

- для медицинского персонала сформированы оптимальные условия труда с защитой от внутрибольничных инфекций и вредных, опасных факторов. Исходя из первичной профилактики ВБИ, величина, коечная мощность больницы целесообразна не более 500―600 коек. С этих позиций децентрализованная система архитектурно-планировочных решений имеет все санитарно-противоэпидемические достоинства. Смешанная система застройки и планировки больничного участка приемлема как с гигиенической позиции, так и с экономической. При этом основные соматические отделения размещаются компактно в 4―6 этажном корпусе, а лечебно-диагностический связан с ними переходами. Централизованная система застройки определяет рациональное использование коечного фонда, медицинской техники, лечебно-диагностических и вспомогательных отделений. С санитарно-гигиенических сторон и противоэпидемических такая система застройки не эффективна. Сложно организовать и поддерживать лечебно-охранительный режим, санитарно-эпидемический. Происходит шумовое загрязнение среды, нарушается оптимальный микроклимат в силу вертикальной тяги воздуха. Кроме того вертикальная тяга способствует распространению микрофлоры по всему зданию, по всем отделениям. Высокая концентрация больных активизирует распространение ВБИ.

В настоящее время используется три основных направления развития больничного строительства:

- моноблоки для палатных отделений 9―12 этажные и для лечебно-диагностических 2―3 этажные здания, соединенные крытым переходом;

- отдельные блоки на 300―500 коек с размещением в них однопрофильных больных (хирургических, терапевтических) и максимальное их соединение с лечебно-диагностическими и вспомогательными службами;

- расширение существующих больниц за счет строительства дополнительных палатных корпусов, отдельно стоящих хирургических, терапевтических, педиатрических, урологических и других отделений.

Развитие специализированной медицинской помощи изменили структуру и функции больниц, центров такой помощи. Они создают условия специализированных многокоечных отделений с современным оборудованием и штатом высококвалифицированных сотрудников. При таких крупных центрах организуются кафедры учебных заведений и они обозначаются клиническими. Межбольничные вспомогательные службы — пищеблок, аптеки, стерилизационные, патологоанатомические, прачечные и другие выделяются из структуры больницы и преобразуются в централизованные механизированные предприятия. Организуются клинико-диагностические центры с электронно-аналитической и телеметрической техникой, лабораторно-биохимические центры. В таких центрах работает не только медицинский персонал, но и инженерно-технический, обслуживающий.

Приветствуется строительство больничных комплексов — городков с использованием межбольничных вспомогательных служб, научно-практических лабораторий, вычислительной техники. В перспективе развития больничного строительства — создание отделений не по профилю, а по тяжести заболевания, с реанимацией, интенсивной терапией, реабилитацией. Новый тип больницы для больных хроническими и длительно текущими заболеваниями, где они будут пребывать несколько месяцев. Развивается идея индустриализации лечебного процесса в несколько этапов: обследование, диагностика, лечение, реабилитация — восстановление, экспертиза трудоспособности, мониторинг отдаленных последствий, сбор данных, анализ и оценка эффективности лечения. Пациент наблюдается несколькими врачами, разных специализаций и квалификаций. Такой принцип высокоэкономичный, эффективный при условии преемственности в лечении и оказании психологической помощи пациентам.

При всех видах застройки должны соблюдаться гигиенические и санитарно-противоэпидемические нормы и правила. Корпуса ЛПО должны быть удалены от красной линии на 30 м. Размеры участка для инфекционных корпусов увеличивают на 15%, туберкулезных на 25%, восстановительного лечения на 20%. По периметру участка необходимо иметь полосу зеленых насаждений в 15м. Садово-парковая зона регламентируется по 25 м² на койку. Посадка полос кустарников предусматривается между «чистой» и «грязной» половиной ЛПО. Расстояние между корпусами рассчитывается в соотношении не менее ½ высокого здания, для инсоляции, освещения и вентиляции. Ориентация окон палат с юго-востока и юго-запада, коридоров — восток-запад или северо-юг. Предусматриваются раздельные въезды и выезды в зоны: в лечебно-диагностические; вспомогательные и хозяйственные. Для въезда в приемное отделение оборудуются пандусы с уклоном в 10―15 градусов. К территории ЛПО обустраиваются удобные подъездные пути с твердым покрытием. Перед главным входом в ЛПО оборудуется площадка для временной парковки автотранспорта.

55.Гигиенические основы рационального питания. Критерии оценки рационального питания.

Пища – важнейший субстрат окружающей среды, оказывающий постоянное и очень существенное влияние на жизнедеятельность организма здорового и больного. Клетчатка и пектин сорбируют соли тяжёлых металлов и радионуклидов, усиливая перистальтику кишечника, ускоряют механическое их выведение из организма.

Свежие сырые продукты растительного происхождения (например: капуста, свекла, тыква, морковь) – самая ценная пища для человека, живому отлично помогает живое. Они идеально сбалансированы по кислотам и щелочам, содержат витамины и биологически активные вещества, рекомендуемый норматив – до 400гр. в сутки. Термическая их обработка снижает ценность продукта.

Лечебно-профилактический продукт – молочная ферментированная сыворотка эффективна при вирусных инфекциях – цитомегало- вируса простого герпеса 1-го и 2-го типа; при экзо и эндоинтоксациях, при туберкулёзе (в том числе кумысолечение), повышает радиорезистентность.

Искусственное выращивание и культивирование съедобных грибов вешенка обыкновенная, осенний опёнок, шампиньон, позволяет снизить пищевые отравления от дикорастущих грибов. Они же способствуют выведению из организма солей тяжёлых металлов, радионуклидов, канцерогенов и могут использоваться в лечебно-профилактическом питании. Плодовое тело гриба содержит все незаменимые аминокислоты, специфический вкус гриба обусловлен наличием редких и необычных аминокислот. Более ценный гриб на стадии закрытой шляпки. Механическая и термическая обработка гриба повышает усвояемость их белка на 70%. Они обладают выраженным антимикробным действием на патогенную микрофлору, восстанавливает кишечную аутофлору, в них обнаружены термолитические ферменты. В вешенке обыкновенной присутствуют соединения с противоопухолевой и радиопротекторной активностью.

Макро и микронутриенты не должны стать предметом «пищевого культуризма». В ЖКТ проявляются их синергические и антогонические взаимодействия, так цинк увеличивает всасывание кадмия. Антагонические эффекты установлены: железо-марганец; цинк-медь; кальций-железо; кальций-марганец и т.д. Обогащение продуктов кальциферолом, приём витаминных препаратов и увлечение загаром способствует дефициту витаминов А, Е, В₁, С и биофлавонидов.

При составлении полноценного рациона питания следует учесть, что приблизительно 40% пайка необходимо отводить продуктам животного происхождения, объем пищи должен дать чувство насыщения. Это чувство по времени связано с пребыванием пищи в желудке. В этом отношении наивысшим достоинством обладает мясная пища. Жареная пища сытнее, чем вареная. При кулинарной обработке необходимо сохранять максимум ценностей пищевых продуктов, особенно витаминов и микроэлементов. К пищевым наборам идет приспособление пищеварения, поэтому резкие изменения нецелесообразны. Определенное значение в пище имеют пряности, специи, горечи.

Разработаны нормы физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для разных групп населения, СанПиН.

Рациональное питание базируется на теории сбалансированного и адекватного питания.

В рациональном питании необходимо учитывать принципы разделения продуктов по их ценности для организма:

1. Продукты максимального ограничения – пищевой жир, сахар, сладости, прохладительные напитки, чипсы, колбасные изделия и продукты быстрого питания.

2. Продукты ежедневного употребления, источники незаменимых жирных кислот и жирорастворимых витаминов – сливочное и растительное масло без длительной термической обработки, 1-2 столовые ложки в день.

3. Животные продукты, источники полноценного белка, биодоступного кальция, железа, цинка, меди, селена, витаминов В₂, В₁₂, А, Д. Молочные продукты в соотношении 1: 2 к животным. Это молоко и кисло-молочные продукты, сыр, творог, мясо, рыба, птица, яйцо, бобовые.

4. Растительные продукты – зерновые, в том числе хлеб, крупы, макароны; и натуральные с минимальной степенью кулинарной обработки – овощи, зелень, фрукты, ягоды, соки, орехи, семена.

Теория рационального питания основана на положении естествознания – законе сохранения энергии, массо-теплообмена. Все пищевые вещества делятся на незаменимые или эссенциальные и заменимые. Незаменимые не синтезируются в необходимых количествах в организме и должны регулярно поступать с пищей.К незаменимым относятся восемь аминокислот, моно и полиненасыщенные жирные кислоты, пищевые волокна, все витамины, минеральные вещества и микроэлементы, витаминоподобные соединения.

Законы оптимального питания.

Критерии оценки оптимального питания.

Теория рационального питания на практике, в жизни укладывается в простые, доступные законы оптимального питания. Они имеют доступные критерии оценки, без ежедневного расчета компонентов пищевых веществ по количеству и качеству, их энергетической и пластической значимости. Необходимо только соблюдать некоторые правила.

Распределять рацион необходимо равномерно как по объему, так и по ценности, калорийности. Большой объем пищи одномоментный плохо усваивается, лучше дневной рацион делить на 4-5 раз. Время приема пищи зависит от привычки, а распределение суточного пайка от профессии, времени работы и т. д. Белковую пищу рекомендуют принимать до 14-15 часов, т.к. белковая пища ускоряет обмен веществ, возбуждает нервную систему, повышает жизненный тонус. Первые блюда содержат экстрактивные вещества мяса и овощей, они служат химическими возбудителями сокоотделения.

Молоко и растительная пища быстрее всего проходит через желудок и дает кратковременное насыщение (200г молока находятся в желудке 1-2ч, 200г хлеба - 2.5 часа; вареный рис, капуста, картофель – 3-4 часа; 200г мяса – 4-5 часов; жирное, копченое мясо – 6-7 часов. Сливки, сметана, жирный творог до 7-8 часов; 2 крутых яйца – 2.5 часа. Обычный обед, смешанный находится в желудке – 4-5 часов. Животная пища усваивается на 95%, растительная на 80%, сметана на 80-90%. Усвоение растительной пищи меньше за счет клетчатки. Трудно переваривается жирная свинина, баранина, утка, гусь. Свежая рыба усваивается хорошо, яйцо тоже усваивается легко и хорошо. Желудочная секреция уменьшается при приеме молока, хлеба и тормозится жирной пищей. Из гороха и фасоли лучше делать пюре, каши лучше усваиваются если они варятся на молоке. На переваривание и усвоение пищи влияет обстановка приема, важная роль принадлежит условно-рефлекторному соко- и слюноотделению, температуре принимаемой пищи, температура должна быть не выше 60-65⁰ С. После еды нельзя сразу приступать к труду, необходим промежуток в 1-1,5 часа. Обед надо начинать с супа, второе блюдо – вначале съесть мясо, чтобы уменьшить кислотность желудочного сока. Для населения сформулированы законы оптимального питания:

1. Первый закон – соблюдение равновесия между поступающей с пищей энергией (калорийностью пищи) и энергетическими затратами организма – энергетического баланса.

Для измерения калорийности пищи пользуются единицей измерения – калория, международной единицей СИ – джоуль (ДЖ), 1 кал=4,184 Дж.

2. Второй закон – необходимо придерживаться сбалансированности между поступающими в организм белками, жирами, углеводами, витаминами, минеральными веществами и балластными.

Это правило разнообразия питания, азотистого, витаминно-макроэлементного баланса.

3. Третий закон – режим питания.

4. Четвертый – питание должно носить лечебно-профилактическую функцию. Кто хорошо питает – тот хорошо лечит.

Рис. 2. Законы оптимального питания.

Режим питания – кратность приема пищи, количественное распределение в течении дня, интервалы между приемами пищи. При 4-х кратном питании: завтрак – 25%; обед – 35%; полдник – 15%, ужин – 25%.

По физиологическим нормам 9 групп детского населения, 6 групп дошкольного и школьного возраста. Взрослое население – 5 групп мужчин и 4 группы женщин.

Считается, что оптимальное питание в рамках адекватного рациона физиологическим и адаптационным потребностям возможно только в рамках суточных энергетических затрат не менее 2200ккал и не более 2800 ккал.

При калорийности в 2200 ккал не в полной мере обеспечиваются физиологические потребности в витамине В1, в кальции, магнии, железе, цинке, хроме и других микронутриентах. Оптимальным считается суточный рацион в 2500-2800 ккал при условии адекватных энергозатрат через физическую активность.

Гигиенические и физиологические нормативы рационов питания организованных коллективов определяет нормативы стоимости продовольственной корзины, доступной всему населению страны.

При меньших энерготратах и повышенных рекомендуется вводить в рацион продукты повышенной пищевой ценности – пищевые рецептуры с заданной диетической эффективностью.

Обогащенные продукты – внесение незаменимых нутриентов в пищевую композицию за счет увеличения их «плотности» или концентрации – это микронутриенты – витамины, минеральные вещества, микроэлементы. Обогащенные продукты повышают качество питания, не повышая их калорийности. Все обогащенные продукты должны пройти санитарно-эпидемиологическую экспертизу и государственную регистрацию, содержать полную информацию о дополнительно введенных нутриентах.

Функциональные пищевые продукты – профилактически и клинически эффективные, снижают риск заболеваний, действуют на одну или несколько функций. Функциональные пищевые продукты целенаправлены на первичную алиментарную профилактику сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний, ожирения, сахарного диабета, остеопороза, анемии. Основное внимание уделяется пищевым волокнам, жирным кислотам, антиоксидантам, витаминам, минеральным веществам и их сырьевым источникам.

Эффективность коррекции дисбактериоза кишечника, железодефицитной анемии высока. Пробиотические продукты, содержащие живые культуры непатогенных бактерий – бифидобактерии, лактобактерии поддерживают микрофлору кишечника.

Биологически активные добавки БАД предназначены для употребления одновременно с пищей. Цель – обогащение рациона дефицитными нутриентами и биологически активными веществами. Обязательна экспертиза и регистрация

57.планировка хирургических отделений

Сейчас применяют два основных варианта организации операционных блоков.

Первый вариант, использующийся давно, предусматривает наличие операционного блока у каждого хирургического отделения. При этом с целью предупреждения загрязнения воздуха операционный блок размещают в тупиковой зоне отделения или в отдельном крыле здания. Согласно второму варианту операционные блоки нескольких хирургических отделений объединяются в один операционный комплекс, для которого отводят отдельное крыло наземного или подземного этажа или размещают его в специализированной пристройке, которая связана со стационаром непосредственно или при помощи закрытого перехода. В последнем случае высота и размеры помещений в операционных не будут зависеть от планировки основного здания, где расположен стационар. Второй вариант является оптимальным, так как обеспечивает полную изоляцию операционных от стационара.

В составе операционного блока предусматривают два совершенно обособленных, тщательно изолированных отделения: асептическое и септическое, связанные со стационаром шлюзовыми ходами. Гнойную перевязочную следует размещать в гнойном отделении рядом с гнойной операционной. Если блок состоит только из двух операционных, то они делятся на чистую и гнойную; в таком случае гнойная операционная должна быть строго изолирована от чистой. Может быть рекомендован следующий набор помещений: операционная, предоперационная, стерилизационная, наркозная, аппаратная, помещение для искусственного кровообращения, вспомогательные помещения, помещения для персонала, шлюзы с необходимым оборудованием.

В хирургическом лечебном учреждении с небольшим количеством коек (до 50) операционный блок может располагаться на одном этаже со стационаром.

При этом необходимо обеспечивать тщательную изоляцию между операционным блоком и стационаром. Такая изоляция достигается устройством шлюзов, в которых производится обработка лиц, переходящих из стационара в операционный блок.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 2722 | Нарушение авторских прав