АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Медикаментозное лечение. В комплексной терапии болевого абдоминального синдрома у больных с ХП необходимо строжайшее соблюдение диеты

В комплексной терапии болевого абдоминального синдрома у больных с ХП необходимо строжайшее соблюдение диеты, исключение алкоголя и курения.

В первую очередь назначают спазмолитики: 2% раствор папаверина по 2 мл или 5 мл баралгина внутримышечно в сочетании с антигистаминными препаратами.

Другой путь повышения эффективности обезболивающей терапии - дополнительное включение в схему психотропных препаратов (нейролептиков, антидепрессантов, транквилизаторов), оказывающих как прямое аналгезирующее, так и потенцирующее действие в отношении не наркотических анальгетиков. Можно использовать сульпирид в дозе 100-300 мг/сут (препарат назначают в первой половине дня), амитриптилин (10-75 мг/сут) дробно в течение суток, дневные транквилизаторы (медазепам). Выбор психотропного препарата, длительность применения, суточные дозы целесообразно согласовать с психоневрологом ввиду особенностей психовегетативного статуса каждого больного.

В случаях резистентности к ненаркотическим анальгетикам могут быть применены опиаты и их синтетические аналоги.

Хороший эффект, особенно при сопутствующей дискинезии желчевыводящих путей, ДПК, дает применение селективного миотропного спазмолитика мебеверина (дюспаталина) в дозе 200 мг 2 раза в день (утром и вечером) внутрь в течение 2 нед и более.

В настоящее время эффективная терапия ХП стала возможной за счет назначения больным с ХП с выраженным болевым синдромом микрокапсулированных ферментных средств, покрытых кишечнорастворимой оболочкой и содержащих достаточные дозы ферментов, способных не только корригировать нарушенное пищеварение, но и эффективно купировать боль.

К таким лекарственным средствам относят ферментный препарат последнего поколения панкреатин (креон 25 000·), содержащий не только достаточный объем фермента липазы, расщепляющий жиры и помогающий сниженному пищеварению у больных с ХП, но и содержащий протеазы (1000 ЕД) в количестве, достаточном для коррекции болевого синдрома. Следует помнить, что назначать препарат для купирования болевого синдрома следует таким образом, чтобы часть дозы лекарственного средства больной принимал до еды. Именно эта часть препарата и выключает нежелательный интенсивный выброс холецистокинин рилизинг-фактора, приводящий к появлению боли.

Октреотид - синтетический аналог природного гормона соматостатина, эффекты которого - ингибирование желудочной и панкреатической секреции, цитопротективное действие и благоприятное влияние на ретикулоэндотелиальную систему, что может быть полезно в лечении ХП. Несмотря на оптимистичные результаты исследований применения пролонгированного синтетического аналога октреотида в суточной дозе 100-600 мг у больных с болевыми формами ХП, перспективность подобных исследований ограничена существенным увеличением побочных эффектов препарата при длительном его использовании. При длительном лечении октреотидом усугубляется мальдигестия за счет резкого снижения выделения ферментов ПЖ в ДПК, возможно развитие пареза кишечника и ухудшение кровоснабжения в ПЖ. Особенно осторожно применяют октреотид при ЖКБ из-за увеличения вероятности камнеобразования при создающейся на фоне лечения гипотонии желчного пузыря.

Уменьшенне протокового и тканевого давления, таким образом, болевых ощущений можно достичь как прямым подавлением панкреатической секреции, так и опосредованно, через ингибирование синтеза соляной кислоты, которое приводило бы к уменьшению образования секретина и в определенной мере холецистокинина. В силу особенностей механизма действия наиболее эффективными следует признать ИПП, особенно последнего поколения-рабепразол.

При отработке тактики лечения болевого абдоминального синдрома у больных с ХП необходимо учитывать нарушения моторики желчного пузыря, модификация которой обеспечит нормальный пассаж секрета ПЖ. Отток желчи и панкреатического секрета может быть затруднен вследствие воспаления БДС, что требует назначения антибактериальной терапии (полусинтетических пенициллинов, препаратов тетрациклинового ряда, цефалоспоринов, макролидов, выделяемых в достаточных концентрациях с желчью).

При гипомоторных нарушениях ДПК и желчевыводящих путей применяют прокинетики - сульпирид (50-100 мг 2 раза в день), ганатон 50 мг 3 раза в день).

Только если все возможные консервативные методики, примененные для купирования боли, исчерпаны, включая малоинвазивные вмешательства, следует рассмотреть возможности хирургического лечения. Вариант оперативного пособия выбирают в зависимости от этиологии панкреатита, клинико-инструментальной картины заболевания и предполагаемого механизма боли, о чем более подробно сказано ниже.

Консервативная терапия отечной формы хронического панкреатита.

Больных с отечным (интерстициальным) панкреатитом следует лечить в хирургическом отделении, однако в клинической практике бывает трудно выявить отечные изменения ПЖ, особенно при отсутствии панкреатической гиперферментемии, и больные нередко оказываются в терапевтических и гастроэнтерологических отделениях стационаров. Именно поэтому всем больным с ХП с малейшим подозрением на развитие отечноинтерстициальных изменений ПЖ показана базисная терапия.

Заместительная полиферментная терапия. Показания для заместительной ферментной терапии при ХП с внешнесекреторной недостаточностью:

• стеаторея при условии потери с калом более 15 г жира в сутки;

• прогрессирующая трофологическая недостаточность;

• стойкий диарейный синдром и диспептические жалобы. Наиболее универсальными средствами, нормализующими пищеварение при синдромах мальдигестии и мальабсорбции, считают препараты панкреатина, не оказывающие влияния на функцию желудка, печени, моторику билиарной системы и кишечника. Эти ферменты обеспечивают достаточный спектр пищеварительной активности и способствуют купированию таких клинических признаков, как тошнота, урчание в животе, метеоризм, стеато-, креато- и амилорея.

Побочные эффекты полиферментной терапии возникают нечасто и обычно не носят тяжелого характера.

Этиотропная терапия ХП с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ имеет значение только при некоторых этиологических формах ХП. Это обусловлено тем, что при развитии панкреатической недостаточности происходит потеря до 90% функционирующей экзокринной паренхимы ПЖ, и этиотропная терапия направлена преимущественно на предотвращение прогрессирования заболевания с максимальным сохранением оставшейся функциональной паренхимы, особенно эндокринного аппарата ПЖ. Классический пример этиотропного подхода к терапии - исключение приема алкоголя у больных с алкогольным ХП. Возможно оперативное лечение при обструктивном ХП. В отношении прочих причин развития ХП этиотропная терапия не разработана либо неэффективна на данной стадии заболевания.

Эндоскопическое лечение показано при развитии стриктуры и конкрементах ГПП. При стриктурах, вызванных воспалительными и рубцовыми изменениями ткани ПЖ, проводят стентирование сроком от 2 до 6 мес, в случае не возможности установления стента сразу про водят баллонную дилатацию стриктуры с последующим установлением саморасширяющегося протеза.

 Этиотропным подходом к лечению билиарнозависимого ХП на фоне ЖКБ считают только холецистэктомию (лапароскопическую или открытым доступом). Несмотря на то что в подавляющем большинстве случаев холедохолитиаза эффективно используют ЭПСТ или эндобилиарную дилатацию БДС с низведением конкрементов в ДПК, встречаются случаи, когда необходимо оперативное лечение эндоскопически не удалимых конкрементов терминального отдела холедоха и БДС, вызывающих повторные атаки панкреатита.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 356 | Нарушение авторских прав