АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЗАЖИМНЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ

Зажимные инструменты служат для временного сдавливания тканей во время операций с целью остановки кровотечения, пере­крытия просвета полых органов или для фиксации (удержания) тканей и органов (щипцы) и подачи различных материалов (вспо­могательные зажимы).

К зажимным инструментам всех типов предъявляется основное требование—автоматично и прочно удерживать ткани. Для этого инструменты имеют рабочие губки и кремальеру. Губки, в зависимости от функционального назначения, имеют различный про­филь рабочей поверхности и чаще всего нарезку (насечку) на ней и отличаются размерами и другими конструктивными элемен­тами.Все зажимные инструменты могут быть разделены по их функциональному назначению на пять типов: кровоостанавливаю­щие, в том числе и зажимы для временного пережатия сосудов, желудочно-кишечные, иглодержатели, бельевые и вспомогатель­ные.

Для лучшего уяснения конструктивных особенностей этих ин­струментов рассмотрим условия применения наиболее часто употребляемых зажимов — кровоостанавливающих.

Зажимы кровоостанавливающие (рис. 29, а) служат для захва­та и временного сдавливания сосуда или культи перерезанного кровоточащего сосуда с целью остановки кровотечения. Широта номенклатуры этой группы инструментов, насчитывающих не­сколько десятков типоразмеров, объясняется двумя обстоятель­ствами: размерами сосудов, диаметр которых колеблется в широ­ких пределах (от 1 до 20 мм), и методикой гемостаза. Перере­занные в ходе операции мелкие сосуды перевязывают (лигируют), т. е. их культю перевязывают ниткой, наложенной выше зажима. При необходимости перерезать крупные сосуды зажимы на них накладываются временно, чтобы прекратить кровоток. Если за­жимы для остановки кровотечения из мелких сосудов, которые собственно и называют кровоостанавливающими зажимами, мо­гут не щадить конца сосуда, то зажимы для временного пережа­тия сосудов и других органов должны быть щадящими. Поэтому кровоостанавливающие зажимы могут быть жесткими, а за­жимы для временного пережатия сосудов, часто называемые со­судистыми, должны быть эластичными. Эти соображения определяют особенности конструкции инструмента.

Кровоостанавливающий зажим (3) состоит из двух ветвей (или бранш), соединяющихся с помощью замка, который условно делит их на рабочую часть (губки) с зубцом (1) или с нарезкой (4) и прикольцевую часть. Вблизи колец имеется кремальера (2), предназначенная для запирания инструмента, т.е. установ­ления рабочих частей в нужном положении относительно друг друга. Этим узлом в конструкции замка (в отличие от ножниц, щипцов и др.) обеспечивается его автоматичность, т. е. определен­ное сдавливающее действие на ткани без участия руки хирурга. Кремальера (лесенка) представляет собой ряд зубчиков, распо­ложенных на выступах внутренней поверхности каждой ветви вблизи колец. Зубцы этой ветви, сцепляясь с зубцами другой, фиксируют инструмент в определенной рабочей позиции. Длина кремальеры и количество зубцов на ней определяют степень и характер сдавливания и зависят от объема ткани, для захвата которой предназначен зажим. Кровоостанавливающие зажимы, как правило, имеют три зубца кремальеры. Зажимы для времен­ного пережатия сосудов имеют кремальеру с большим количе­ством зубцов, что позволяет более плавно регулировать силу сдавливания сосуда, чтобы не травмировать его.

Рис. 29. Кровоостанавливающие и сосудистые зажимы.

Сцепление зубцов кремальеры должно быть надежным, что обеспечивается тем, что зубцы имеют контактную поверхность, расположенную под углом 15° по отношению к плоскости зажима. Некоторые сосудистые зажимы снабжены поворотной скобкой, которая удерживает кремальеру от размыкания.

Очень важно отсутствие большого зазора в замке, следствием чего может быть перекос (боковое смещение) рабочих губок инструмента. Боковое смещение губок лимитируется величиной 0,1...0,15 мм. Ветви инструмента должны смыкаться легко и плав­но без заедания.

Зажимы должны обладать достаточной прочностью и эластич­ностью, поэтому для их изготовления применяют чаще всего не­ржавеющую сталь марки 30Х13, а для винта—20Х13. Твер­дость зажимов после термической обработки должна быть НRС 42...50.

Испытание функциональных свойств зажимов при приемке (на прочность и эластичность) осуществляют путем троекратного сжатия между губками инструмента дренажной резиновой трубки или марлевого бинта разной толщины в зависимости от типа за­жима. Сжатие производят до зацепления кремальеры на послед­ний зубец. При этом величина усилия зажима не должна превы­шать установленного для них в ТУ значения. Плотность смыкания губок проверяют на папиросной бумаге, которая при смыкании губок не должна выскальзывать. После указанных испытаний не допускается остаточная деформация бранш зажима. При хране­нии зажимов следует предусмотреть свободное, без напряжения, состояние ветвей и пружины. Зажимные инструменты при хране­нии запирают только на первый зубец крамальеры.

В зависимости от формы губок, профиля рабочей поверхности, размеров и назначения инструмента различают следующие типы кровоостанавливающих зажимов (см. рис. 29):

— зубчатые (а)—прямые, длиной 15—20 см с разъемным или винтовым (теперь чаще с коробчатым или глухим) замком;

на рабочей поверхности губок нанесена косая насечка, а на самом конце их имеются острые зубчики—два на одной стороне и один на противолежащей; при смыкании замка зубчик одной губки вхо­дит в прорезь между двумя зубчиками другой губки;

— с нарезкой аналогичны зубчатым, но рабочая поверхность губок имеет поперечную нарезку (насечку), изготовляют из не­ржавеющей стали прямыми или изогнутыми, длиной 16 и 20 см; поверхность отполирована до блеска;

— нейрохирургический типа «Москит» (б)— лег­кий, короткий (155 мм), с винтовым замком и губками, имеющи­ми в продольном сечении форму усеченного конуса; рабочая по­верхность губок имеет поперечную тонкую насечку; применяют для гемостаза на небольших сосудах и при нейрохирургических операциях; выпускают прямыми (1) и изогнутыми горизонтально и вертикально (2);

— детский типа «Москит» (в) представляет разновид­ность предыдущего инструмента и отличается лишь более тонки­ми, легкими браншами; применяют на нежных слабых тканях— паутинной оболочке мозга, сосудах лица, паренхиматозных тка­нях и в детской хирургии; выпускают прямыми и изогнутыми, длиной 125 мм;

— для глубоких полостей (г) предназначен для пережа­тия сосудов и наложения лигатуры в глубине ран; отличается короткими прямыми или изогнутыми губками и имеет длину 260 мм.

Зажимы для временного пережатия сосудов: —эластичный Гепфнера (д) имеет широкие эластичные губки с легкой про­дольной нарезкой и разъемный замок; широкие губки, увеличи­вая площадь захвата ткани, уменьшают удельное давление за­жима на сосуд; губки смыкаются параллельно друг другу, что обеспечивает более равномерное и мягкое сдавливание сосуда по всей длине губок; применяют при наложении сосудистого шва;

— для почечной ножки (е) имеет атравматическую на­сечку на рабочей части (1), которая представляет собой мелкую перекрестную насечку; на одной бранше имеется продольная ка­навка (2), а на второй — выпуклость так, что одна губка какбыпогружается в другую, что улучшает фиксацию ткани и предот­вращает соскальзывание зажима. Выпускают семи модификаций (четыре детских, длиной 205—208 мм и три для взрослых, длиной 250—255 мм) с различным изгибом рабочей части; длина ме­няется в зависимости от степени изгиба.

Аналогичные зажимы выпускают для операций на сосудах. Существуют и другие типы зажимов для временного пережатия, например зажимы эластичные зубчатые по Сатинскому, отличаю­щиеся тем, что при фиксации на третий зуб кремальеры между губками сохраняется зазор 0,1 мм. Выпускают зажимы с парал­лельным смыканием губок—лапчатые. Все зажимы для времен­ного пережатия сосудов изготовляют из нержавеющей стали 30Х13 с полированной поверхностью.

Клеммы для кровеносных сосудов (з) — пружиня­щий инструмент, применяемый для более осторожного пережатия кровеносных сосудов: по конструкции напоминают пинцет с пере­крестными браншами; выпускают трех размеров—с нарезкой: прямые (длина 36, 48 и 60 мм) и изогнутые (длина 96—100 мм);

техническими условиями предусмотрено, чтобы губки клемм в свободном состоянии были сомкнуты; боковое смещение губок относительно друг друга допустимо не более 0,2 мм; изготовляют из стали 30Х13;

Диссекторы (ж) предназначены для расслоения тканей при их препаровке и выделения сосудов, а также временного пережа­тия их; используют для захватывания лигатур при хирургических вмешательствах; отличаются от кровоостанавливающих зажимов отсутствием нарезки на рабочих губках и кремальере; выпускают диссекторы с прямыми (1) и изогнутыми (2) ручками для взрос­лых (длина от 210 до 270 мм, семи номеров, отличающихся фор­мой изгиба ручки), для детей (пяти номеров) и для новорожден­ных и детей раннего возраста (длина 125 мм, пять номеров);

среди детских диссекторов два имеют кремальеру и могут пол­ностью выполнять функции кровоостанавливающих зажимов. Они очень эластичны. Зажимают ткани с усилием не более 1—2 кг.

К ним предъявляются повышенные требования по отделке;

бранши зажимов должны сводиться с усилием не более 200 г и иметь сплющенные концы рабочих губок.

Зажимы фиксационные служат для захватывания и удержива­ния различных органов (рис. 30).

Рис. 30. Зажимы фиксационные.

Они чаще всего называются щипцами и их не следует путать с острыми щипцами, предназна­ченными для скусывания (выщипывания) небольших кусочков ткани (см. ниже). По своим упругим свойствам они должны от­вечать тем же требованиям, что и зажимные инструменты, рас­смотренные выше, и изготовляются из тех же материалов. Основ­ное требование к ним—минимальная травматизация тканей тех органов, для захвата которых они предназначены. Поэтому зажи­мы должны быть эластичными—удельное давление на ткани не превышает 2—3 кгс. По длине они, как правило, больше кровоос­танавливающих зажимов. В зависимости от назначения выпускают следующие типы фиксационных зажимов:

— для захватывания легкого (а) имеет окончатые губ­ки треугольной формы, шириной 28 мм с мелкой насечкой на них;

бранши эластичные; усилие зажима па первый зуб кремальеры не более 0,5 кг, что характеризует их «мягкость»; выпускают изо­гнутыми с окончатыми овальными губками.

Щипцы: геморроидальные окончатые (б) предназ­начены для захватывания геморроидальных узлов; отличаются оригинальной формой рабочих губок—овальной формы с канав­кой по всему периметру овала (1); ширина губок 18 мм, длина щипцов 225 мм; выпускают с слегка изогнутыми губками; щипцы делают сравнительно жесткими, так как геморроидальные узлы перевязываются;

— кишечные окончатые (в) предназначены для захваты­вания кишки; рабочие губки овальные, окончатые, с мелкой на­резкой; выпускают для взрослых (длина 210 мм, ширина губок 12 мм) и для детей (длина 165 мм, ширина губок 10 мм); долж­ны быть эластичными;

— зубчато-лапчатые для захватывания плот­ных тканей (г) предназначались первоначально для захва­тывания фрагментов межпозвоночных дисков, однако нашли бо­лее широкое применение для захвата плотных хрящевых и мы­шечных тканей; имеют корончатые губки (1) с острыми зубчика­ми по ободку (диаметр 7,5 мм); длина щипцов 200 мм;

— для захватывания кишечной стенки (д) выпу­скают для взрослых (длина 200 мм) и детей (длина 152 мм); ра­бочая часть зажима имеет пять острых зубцов, которые хорошо ориентируют и удерживают кишечную стенку.

Существуют щипцы для желчного пузыря, плевры, ушка серд­ца. Из вспомогательных зажимов типа щипцов следует упомянуть щипцы для взятия инструментов (е), предназначенные для захва­тывания и подачи инструментов во время операции. Они выпу­скаются прямыми (длина 280 мм) и изогнутыми.На рабочих губках имеется мелкая нарезка.

Правила приемки фиксационных зажимов теже, что и для других зажимов.

Зажимы для захватывания и фиксации существуют в каждой области специальной хирургии. Некоторые из них описаны в главе VIII.

Зажимы желудочно-кишечные предназначены для сдавливания кишки или желудка и удержания их в желаемом положении. При этом, перекрывая просвет при вскрытии, предотвращается попадание (вытекание) содержимого в рану. Следует иметь в виду, что сильное сдавливания тканей инструментом может вы­звать их травму вплоть до разрушения этих органов и послужить причиной ряда тяжелых осложнений после операции (кровотече­ний, воспалительных процессов в брюшной полости и др.).

Зажимы делят на эластичные и раздавливающие (старое на­звание жомы). Раздавливающие зажимы прочно удерживают орган, сильно сдавливая его и вызывая разрушение тканей. Та­кие зажимы накладывают при резекции на удаляемую часть органа. Эластичные зажимы действуют на ткани более мягко и накладываются на оставляемую при операции часть органа.

Зажимы раздавливающие (рис. 31, Б): желудочный по Пайру (1)—массивный инструмент, изготовленный из не­ржавеющей стали с мощными, длинными губками клювовидной формы, на рабочей поверхности которых имеется продольная на­сечка; для предупреждения перекоса губок на конце одной из них имеется шип, который при смыкании инструмента входит в отверстиена другой губке; четырехшарнирное устройство замка обеспечивает самозапирание инструмента в конце сжатия, заме­няя таким образом кремальеру; для удобства прошивания края желудка, помещенного в зажим, в нем имеется щель.

Рис. 31. Желудочно-кишечные зажимы.

При приемке и испытании зажимов тщательно проверяют ис­правность замка. При полном сведении ручек должно быть достигнуто прочное и устойчивое запирание инструмента, не допус­кающее самопроизвольного его раскрытия. При сомкнутом со­стоянии губок щели в них должны совпадать. Ход в шарнирном замке должен быть легким и плавным без резкой отдачи ручек при их разведении. Винты шарниров не должны отвинчиваться при работе зажима. Испытание плотности смыкания губок про­изводят путем сжатия между ними марли, сложенной в два слоя. При полном сближении ручек марля не должна продерги­ваться;

— кишечный по Мейо (2) отличается от предыдущего только размерами, за исключением того., что на губках отсут­ствует щель;

Зажимы эластичные желудочные и кишечные (рис. 31, А) выпускают прямыми (1) и изогнутыми (2); имеют длинные губки, составляющие почти половину длины инструмен­та, с продольной насечкой на рабочей поверхности (3), губки ши­рокие (6 мм), эластичные, дугообразно изогнутые; кремальера имеет восемь зубцов; длина инструмента 240 мм.

Наряду с рассмотренными выше желудочно-кишечными зажи­мами в практике появились зажимы, занимающие по жесткости промежуточное положение между эластичными и раздавливаю­щими. Они названы жесткими, хотя по удельному давлению на ткань ближе к эластичным (удельное давление 1,4 кгс/см² вместо 1,0 кгс/см² у эластичных).

Зажимы жесткие (рис. 31, В): кишечный (1) имеет прямые рабочие бранши с продольной треугольной нарезкой на них (3); несколько длиннее эластичного (256 мм); имеет кре­мальеру на три зубца вместо восьми у эластичного, поэтому ре­гулирование давления здесь значительно грубее;

— желудочный (2) предназначен для пережатия желудка при резекции; по размерам близок к раздавливающему зажиму, имея такую же длину рабочей части; является хоть и жестким, но щадящим зажимом; имеет оригинальную фасонную нарезку на браншах (4), способствующую надежному удерживанию сте­нок желудка при проведении операции; имеет разъемный или винтовой замок и изготовляется из нержавеющей стали; выпу­скают зажимы для детей меньшей длины (200 мм), прямые и изогнутые (длина 170 мм).

Иглодержатели предназначены для удержания и проведения через ткани хирургических игл при наложении швов. Иглодер­жатели по конструкции близки к кровоостанавливающим зажи­мам, однако рабочая часть их короче и, следовательно, усилие зажима иглы больше, чем усилие, действующее на ткани у кро­воостанавливающих зажимов, в 2—3 раза. Это необходимо, чтобы игла надежно удерживалась губками. Кроме того, для предотвра­щения выскальзывания иглы из зажима, увеличивают коэффи­циент трения между иглой и губками зажима, делая на губках мелкую перекрещивающуюся нарезку с шагом 0,4—0,8 мм. В по­следние годы для этой цели поверх насечки наносят еще алмазное покрытие (алмазный порошок), зерна которого закреплены слоем

гальванического покрытия. Промышленность выпускает иглодер­жатели разных типов и размеров:

—общехирургическиеи сосудистые типа Гегара (рис. 32, А) выпускают трех размеров, длиной 160, 200 и 250 мм; тех же размеров выпускают иглодержатели с алмазным покрытием, отличающиеся меньшей жесткостью (усилие на пер­вый зуб кремальеры не превышает 0,8 кгс вместо 2,0 кгс у обще­хирургических); для атравматических игл (иглы небольших раз­меров) выпускают иглодержатели с более узкими губками (2 мм вместо 3 мм) и более мелкой насечкой;

— специальные появились в последние годы в связи с развитием специальных хирургических методик (рис. 32, Б, В, Д, Е). Глазные иглодержатели с фиксатором и без него приме­няют также при проведении микроопераций. Самый маленький из них—иглодержатель с фиксатором для пальца (рис. 32, Г)— имеет длину всего 78 мм (иглодержатели изображены в одном масштабе). На губках иглодержателей, как правило, имеются лунки или канавки, что уменьшает деформацию (распрямление) хирургической иглы.

Иглодержатели изготовляют из нержавеющей стали марки 30Х13 с коробчатым и винтовым замком, что обеспечивает мини­мальный перекос губок (не более 0,1 мм). Очень важное требо­вание к инструменту — плавность хода. Усилие сведения полови­нок при свободном ходе не должно превышать 0,1 кгс.

Проверка функциональных свойств иглодержателя производит­ся десятикратным прокалыванием замши толщиной 0,5 мм хи­рургической иглой 0,4х18 мм, зажатой между губками иглодер­жателя на участке первой трети от конца губок (кремальера закреплена на первый зубец). При этом первоначальное положение иглы не должно изменяться. Проверку глазных иглодержателей проводят с более короткой иглой (0,4х9 мм).

Корнцанги —это зажимы, которые служат для подачи стериль­ных инструментов и перевязочного материала, для введения там­понов и дренажей. Применяют в общей хирургии и в специаль­ных ее областях.

Корнцанги (рис. 33, Л) имеют губки овальной формы, на ра­бочей поверхности которых имеется овальное углубление и косая насечка (3). Замок винтовой. Корнцанги выпускают прямые(7),длиной 260 и 230 мм и изогнутые (2), несколько меньшей длины. Изготовляют из нержавеющей стали 30Х13.

Зажимы: для операционного белья предназначены для прикрепления операционного стерильного белья (простыней, по­лотенец и др.) к телу больного для ограждения операционного поля от попадания инфекции; изготовляют из нержавеющей стали 30Х13, твердость инструмента НRС 45...49 единиц:

—с кремальерой для прикрепления операцион­ного белья к коже (рис. 33, Б) представляет собой корот­кий тип зажимного инструмента, с губками, изогнутыми и зато­ченными в виде острых шипов (1), которыми материал захваты­вают и пристегивают к коже; в рабочем состоянии зубцы должны переходить один за другой на 2 мм (2), плотно соприкасаясь;

— с кремальерой (Микулича) для прикрепления операционного белья к брюшине (рис. 33, В) по устройству напоминает кровоостанавливающий зубчатый зажим (1), но, кроме зубцов, имеет косую нарезку (2), усилие зажима на первый зуб кремальеры—0,4 кгс; изготовляют из нержавею­щей стали, длиной 200 мм;

— пластинчатый для прикрепления операцион­ного белья к коже (рис. 33, Г) небольшой длины (90 мм), типа защепки, предназначен для прикрепления операционного белья, которым накрывают оперируемого, к коже; слегка изогнут для удобного прилегания к белью и коже; зубчики рабочей части перекрываются на 2 мм; усилие размыкания зажима от 1,5 до 3,5 кгс; изготовляют из стали марки 30Х13; спинка зажима ма­тирована.

Пинцеты служат для захватывания и удержания различных тканей организма, материалов и небольших инструментов, а так­же для адаптации, т. е. прилаживания краев раны при наложении швов. Пинцет — необходимый инструмент при любой хирургиче­ской операции. Он состоит из двух пружинящих стальных пла­стин; одни концы пластин соединены (сварены или спаяны), а другие (рабочие губки или лапки) клиновидно расходятся.

Материалом для изготовления пинцетов, как и других пластин­чатых пружинящих инструментов, служит нержавеющая сталь 30Х13, для штифтов—сталь 20Х13 или Х18Н9Т. Степень эластичности инструмента должна быть дозирована, так как чрез­мерная жесткость пинцета утомляет руку хирурга, а излишняя легкость смыкания пинцета также неприятна, в виду того что пальцы хирурга плохо чувствуют инструмент. '

Расхождение концов половинок (губок) оговорено ТУ. Кроме ограничения жесткости (усилия смыкания не более 0,45—1,0 кгс), инструмент не должен иметь перекоса губок: допустимое боковое смещение не должно превышать 0,1—0,2 мм. Наружная сторона пинцета (спинка) имеет мелкое рифление, либо матируется. Ра­бочие губки пинцетов имеют насечку или зубчики и внешние очер­тания в зависимости от функционального назначения.

При проверке пинцетов обращают внимание на то, чтобы зубцы одной губки (или выступы насечки) при смыкании инструмента плотно без заклинивания входили в соответствующие впадины другой губки. Пинцеты при испытании путем сжатия в руке должны после разведения пальцев возвращаться в первоначальное положение. Промышленность выпускает для всех хирургических специальностей пинцеты зубчатые хирургические (с зубчиком) и пинцеты анатомические (с нарезкой) нескольких десятков типоразмеров. В общехирургической практике и в специальной хирур­гии применяют также специальные пинцеты целевого назначения. Ниже описаны основные виды пинцетов (рис. 34):

— хирургический общего назначения (а) имеет на рабочей поверхности зубчики; обладает высокой фиксационной способностью, применяется для удерживания плотных тканей (главным образом кожи); при использовании неизбежно травми­рует ткани; выпускают четырех размеров, длиной 130, 150, 200 и 250 мм;

— анатомический имеет на рабочей поверхности губок легкую поперечную насечку (б); ткани удерживает слабее, чека другие пинцеты, но действует на них более нежно (поэтому гово­рят, что он «анатомичен»); применяют при хирургических опера­циях для фиксации легко ранимых тканей (паренхиматозные, со­суды, нервы, кишечник и др.); изготовляют шести размеров, дли­ной 100, 130, 150, 200, 250 и 300 мм;

— зубчато-лапчатый (в) предназначен для удерживания наиболее плотных тканей (сухожилия, кожа), а также игл, лига­тур и пр.; на рабочей поверхности губок (3) имеются зубчики, расположенные подковообразно в виде лапки; площадь захвата ткани и количество зубчиков больше, чем у предыдущего, поэтому фиксационные способности его выше; выпускают прямыми — ПХ150Х5,5 (1) и изогнутыми—ПХи196Х5,5 (2);

— с замком для глубоких полостей (г) предназначен для захватывания и удерживания тканей в глубоких полостях при малых размерах операционного поля, главным образом в грудной хирургии; представляет собой щипцы, у которых манипуляционная часть не имеет кольца и напоминает пинцет, имею­щий пружинный замок; зажим длиной 235 мм с узкими зубчаты­ми рабочими губками (8 мм); изготовляют из нержавеющей ста­ли 30Х13;

— дляналоженияиснятияметаллическихскобок (д) имеет на рабочей поверхности губок особые выемки (вырез­ки), которые служат для помещения в них металлических скобок типа Мишеля и для сдавливания их при наложении на кожу;

снятие скобок осуществляется с помощью штырьков, имеющихся на торце рабочей части пинцета; усилие размыкания губок 0,8— 2,0 кгс.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 1463 | Нарушение авторских прав