 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Мальчик О., 8 дней, поступил в отделение патологии новорожденных из родильного дома с диагнозом: перинатальное поражение ЦНС, гнойный омфалит, недоношенность.Из анамнеза известно, что ребенок от III беременности, протекавшей с нефропатией III триместре, кольпитом. Первая беременность закончилась срочными родами, вторая самопроизвольным выкидышем. Роды II, прежде-временные на 36-37 неделе гестации путем кесарева сечения по поводу первичной слабости родовой деятельности. Безводный промежуток составил 11 часов. Масса тела при рождении 2550 г., длина тела 46 см, оценка по шкале Апгар 6-7 баллов. К груди приложен на 4 день, сосал вяло. Первоначальная потеря массы тела составила 260 г, далее весовая кривая была плоской. Пуповинный остаток обработан хирургически на 2-й день, пупочная ранка мокла, на 7-й день из нее появилось гнойное отделяемое, по поводу чего ребенок был переведен в стационар. При поступлении состояние крайней тяжести, крик пронзительный. Выражение лица страдальческое, двигательная активность снижена. Не сосет, тепло удерживает плохо, температура тела 35,9° С. Имеются признаки недоношенности. Кожные покровы бледные, с сероватым оттенком, акро- и периоральный цианоз. Края пупочной ранки отечные, умеренно гипере-мированы, из ранки скудное гнойное отделяемое. Подкожно-жировой слой развит слабо. На ногах и передней брюшной стенке явления склеремы. Периодически отмечается апноэ, одышка с участием вспомогательной мускулатуры, частота дыхания 64 в минуту. Перкуторно над легкими определяется легочной звук с коробочным оттенком, аускультативно дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ЧСС 176 в минуту. Живот умеренно вздут, печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, плотная, селезенка плотноэластической консистенции, выстоит на 1 см. Стул непереваренный, с примесью слизи. Мочится редко. В неврологическом статусе – арефлексия, клонические судороги, голову запрокидывает, ригидность затылочных мышц. Большой родничок 2,5 х 2,5 см, напряжен. Общий анализ крови: Эр- 4,1х1012/л, Hb-140 г/л, ЦП - 1,0, L- 5,1х109/л, Тр-120х109/л, Э-0%, Мц-4%, Ю-18%, П-21%, С-20%, Лф-18%, Мон-19%, СОЭ-6 мм/час. Исследование спинномозговой жидкости: прозрачность – мутная, белок – 9,9 г/л, реакция Панди - ++++, цитоз – 5960/3: нейтрофилы 82%, лимфоциты 18%. Задание:
ЗАДАЧА 7
Девочка П., от II беременности, протекавшей с вегетососудистой дистонией по гипотоническому типу, анемией, первых родов на 42 неделе гестации. Первый период родов – 8 часов, второй – 45 минут, безводный период – 9 часов, околоплодные воды – мекониальные. Вторичная слабость родовой деятельности, стимуляция окситоцином. Плацента с мно-жественными петрификатами. Двукратное тугое обвитие пуповины вокруг шеи. Масса тела при рождении 2950 г., длина тела 50 см, окружность головы 35 см, окружность грудной клетки 33 см. Оценка по шкале Апгар в конце первой минуты жизни – 3 балла. После проведенной в течение 20 минут первичной реанимации состояние ребенка тяжелое, стонет, срыгивает околоплодными водами, крик слабый. Мышечная гипотония, гипорефлексия. Кожные покровы бледные, с цианотичным оттенком, дистальный цианоз. Тепло удерживает плохо. Одышка до 80 в минуту с втяжением уступчивых мест грудной клетки, диафрагмы, яремной ямки. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкуторно: справа под лопаткой укорочение легочного звука, слева - звук с коробочным оттенком. Аускультативно: справа на фоне ослабленного дыхания выслушиваются средне- и мелкопузырчатые хрипы, слева дыхание проводится. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 168 в минуту. Живот умеренно вздут, доступен пальпации. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, селезенка не пальпируется. Кислотно-основное состояние: рО2 – 42 мм рт.ст., р СО2 – 78 мм рт.ст., рН – 7,18, ВЕ – -18 ммоль/л, АВ – 8 ммоль/л, SB – 9 ммоль/л, ВВ – 19 ммоль/л.
Задание:
ЗАДАЧА 8 Больной К., поступил в отделение патологии новорожденных в возрасте 1-х суток. Из анамнеза известно, что ребенок от матери 19 лет, страдающей пиелонефритом. Беременность первая, протекала с токсикозом в первом и обострением хронического пиелонефрита в третьем триместре. Роды срочные, первый период родов - 13 часов, второй - 25 минут, безводный промежуток – 7 часов. Задние воды зеленоватые, с неприятным запахом. Масса тела при рождении 2850 г., длина тела 49 см, оценка по шкале Апгар 6-7 баллов. При первичном осмотре обращали на себя внимание снижение двигательной активности, повторные приступы асфиксии. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком, мраморность рисунка, акроцианоз, цианоз носогубного треугольника, одышка с втяжением межреберных промежутков, отделение пенистой слизи изо рта. В родильном доме начата инфузионная и антибактериальная терапия, и для дальнейшего лечения ребенок переведен в стационар. При осмотре к концу первых суток жизни состояние тяжелое, крик слабый, сосет вяло. Гипотермия. Кожные покровы серые, выраженный цианоз носогубного треугольника, крылья носа напряжены. Дыхание поверхностное, 80 в минуту, с периодами апноэ. Втяжение межреберных промежутков, эпигастральной области. Перкуторно над легкими определяется укорочение звука, аускультативно - дыхание ослаблено, на глубоком вдохе выслушиваются крепитирующие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 170 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, селезенка не пальпируется. В неврологическом статусе: вялость, адинамия, мышечная гипотония, безусловные рефлексы снижены. Общий анализ крови:Эр- 5,5х1012/л, Hb-180 г/л, ЦП - 0,98, L-23,1х109/л, Тр – 208х109/л, Э-5%, Мц-2%, Ю-4%, П-13%, С-50%, Лф-11%, Мон-15%, СОЭ-4 мм/час. Кислотно-основное состояние: рО2 –55мм рт.ст., р СО2 – 70 мм рт.ст., рН – 7,21, ВЕ – -18 ммоль/л, АВ – 9 ммоль/л, SB – 8 ммоль/л, ВВ – 19 ммоль/л. Иммуноглобулины:Ig G–1,2 г/л (норма 0,4–1,45),IgM–0,08г/л (норма 0).
Задание:
ЗАДАЧА 9 Девочка З, 14 дней, от второй, нормально протекавшей беременности, срочных родов. Оценка по шкале Апгар 8-9 баллов. Ранний неонатальный период протекал без особенностей. Выписана из родильного дома на 5-е сутки жизни. Дома имела контакт с больным ОРВИ, подъем температуры до субфебрильных цифр, по поводу чего участковый педиатр назначил капли в нос. Через 2 дня (в возрасте 12 дней) состояние резко ухудшилось: отмечался подъем температуры до 38°С, стала беспокойной, отказывалась от еды, начала срыгивать, появилась одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Ребенок госпитализирован. При осмотре обращают на себя внимание бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, необильное пенистое отделяемое на губах. Носовое дыхание затруднено, зев гиперемирован. Одышка до 70 в минуту, с участием вспомогательной мускулатуры. Грудная клетка вздута, в области угла лопатки справа отмечается укорочение перкуторного звука, в остальных отделах – звук с коробочным оттенком. Аускультативно - дыхание жесткое, в области укорочения перкуторного звука выслушиваются на высоте вдоха крепитирующие хрипы на фоне ослабленного дыхания. Границы относительной сердечной тупости: правая - по правой парастернальной линии, верхняя – II ребро, левая – на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца несколько приглушены, ЧСС 170 в минуту. Живот несколько вздут. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, селезенка не пальпируется. В неврологическом статусе: ребенок беспокоен, мышечный тонус и рефлексы новорожденного снижены. Общий анализ крови: Эр- 5,2х1012/л, Hb-174 г/л, ЦП - 1,0, L-7,1х109/л, Тр – 268х109/л, Э-1%, П-10%, С-61%, Лф-19%, Мон-9%, СОЭ-4 мм/час. Кислотно-основное состояние: рО2 –60 мм рт.ст., р СО2 – 72 мм рт.ст., рН – 7,3, ВЕ – -8 ммоль/л, АВ – 14 ммоль/л, SB – 12 ммоль/л, ВВ – 29 ммоль/л. Иммунофлюоресцентный анализ мазка носоглотки: положительная реакция с вирусом парагриппа. Рентгенограмма органов грудной клетки: на фоне умеренного вздутия легких и усиления сосудистого и интерстициального рисунка выявляются очаги с понижением прозрачности и перифокальной воспалительной реакции. Задание:
ЗАДАЧА 10
Мальчик Ю., 1 месяца находится в стационаре. Из анамнеза известно, что ребенок от матери 24 лет. Беременность первая, протекала с токсикозом в первом триместре, в 24-26 недель гестации отмечалось повышение температуры без катаральных явлений, не лечилась. Роды на 37 неделе, в головном предлежании. Первый период родов - 8 часов, второй - 25 минут, безводный промежуток – 9 часов, околоплодные воды светлые. Масса тела при рождении 2700 г., длина тела 48 см, окружность головы 35 см, грудной клетки – 32 см. Выписан из родильного дома на 7 день жизни. Дома ребенок был вялым, сосал по 60-70 мл за одно кормление. Прибавка в массе за первый месяц составила 200 г. При посещении поликлиники выявлено увеличение размеров головы и для обследования ребенок был госпитализирован. При поступлении состояние тяжелое. Кожа бледно-розовая, сухая. Питание понижено, подкожно-жировой слой истончен. Голова гидроцефальной формы. Окружность головы – 40 см, грудной клетки – 34 см, сагиттальный шов открыт на 1 см, венечный – на 0,2 см, большой родничок 4 х 4 см, выстоит, малый родничок – 0,5 х 0,5 см. Выражен симптом Грефе, горизонтальный нистагм. Преобладает тонус разгибателей. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2,5 см, селезенка на 1 см. Исследование спинномозговой жидкости: прозрачность – мутная, белок 16,6 г/л, цитоз – 32/3: нейтрофилы – 5%, лимфоциты – 27%. РСК с токсоплазменным антигеном: у ребенка – 1:64, у матери 1:192.
Задание:
ЗАДАЧА 11
Девочка Ш., 2-х дней, находится в родильном доме. Из анамнеза известно, что матери 23 года. Беременность вторая (первая закончилась срочными родами, ребенку 4 года), на учете в женской консультации наблюдалась с 30 недель. Во время настоящей беременности при сроке 8-9 недель отмечалась необильная мелкоточечная сыпь в течение 2-х дней и боль в области шеи. В это же время в детском саду, который посещает старший ребенок отмечалась эпидемия краснухи. Третий триместр беременности протекал с угрозой прерывания, от стационарного лечения отказывалась. Роды II, преждевременные на 35-36 неделе. Первый период родов - 5 часов, второй - 20 минут, безводный промежуток – 7 часов 30 минут, околоплодные воды светлые. Оценка по шкале Апгар 6-7 баллов, масса тела при рождении 2150 г., длина тела 43 см, окружность головы 28 см, грудной клетки 29 см. При первичном осмотре неонатолога у ребенка выявлены множественные стигмы дизэмбриогенеза, состояние тяжелое за счет угнетения ЦНС, синдрома дыхательных расстройств. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, селезенка на 1 см, плотные при пальпации. На второй день жизни состояние очень тяжелое, адинамия, арефлексия, резкая мышечная гипотония, микрофтальмия. Кожные покровы бледные в виде «пирога с ежевикой» (множественные голубые пятна). На этом фоне отмечается петехиальная сыпь. В легких дыхания ослаблено. При аускультации над областью сердца выслушивается грубый систоло-диастолический шум. Живот увеличен в объеме. Печень и селезенка прежних размеров. Стул и мочеиспускание не нарушены. Общий анализ крови: Эр- 4,1х1012/л, Hb-144 г/л, ЦП - 1,05, L-7,1х109/л, Тр – 95х109/л, Э-1%, П-6%, С-49%, Лф-32%, Мон-12%, СОЭ-4 мм/час.
Задание:
ЗАДАЧА 12 Мальчик В., 3-х дней, находится в родильном доме. Из анамнеза известно, что ребенок от матери 18 лет. Беременность вторая (первая закончилась медицинским абортом без осложнений), протекала с угрозой прерывания во II и III триместрах. При обследовании во время беременности реакция Вассермана была отрицательной. Роды первые на 36 неделе гестации, в головном предлежании: первый период родов - 3 часа, второй - 20 минут, безводный промежуток – 6 часов. Околоплодные воды мутные с неприятным запахом. Оценка по шкале Апгар 6-7 баллов. Масса тела при рождении 1900 г., длина тела 45 см, окружность головы 29 см, грудной клетки 26 см. В родильном блоке проводилась санация верхних дыхательных путей, ингаляция увлажненным кислородом через маску. Состояние при рождении тяжелое, поза «лягушки», выражены лануго, низкое расположение пупочного кольца. Мышечная гипотония, гипорефлексия. Подкожно-жировая клетчатка практически отсутствует. Тепло удерживает плохо. Кожные покровы бледные, сухие, на туловище, ладонях, подошвах на инфильтрированном основании имеются вялые пузыри диаметром до 1 см. Пальпируются множественные шейные и паховые лимфатические узлы плотноэластической консистенции диаметром до 1-1,5 см. В легких дыхание ослабленное, выслушиваются крепитирующие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, селезенка - на 1 см, плотноэластической консистенции. В неврологическом статусе: ребенок беспокоен, мышечный тонус и рефлексы новорожденного снижены. На второй день жизни отмечены выпадение волос на голове, признаки ринита. Кровь матери: реакция Вассермана ++++. Общий анализ крови ребенка: Эр- 4,3х1012/л, Hb-152 г/л, ЦП - 1,06, L-8,0х109/л, Тр – 180х109/л, Э-0%, Мц-7%, Ю-2%, П-8%, С-38%, Лф-29%, Мон-16%, СОЭ-3 мм/час, выражены анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихрома-тофилия.
Задание:
ЗАДАЧА 13
Ребенок 3-х месяцев поступил в отделение в состоянии средней тяжести. Начало заболевания острое с появления частого жидкого стула и однократной рвоты после погрешности в диете. Ребенок от 3 беременности, 2-х срочных родов. Масса при рождении 3400г. Развивался и прибавлял в массе в соответствии с возрастными нормативами. Объективно: ребенок возбужден, беспокоен, охотно пьет воду. Кожа и слизистые сухие, умеренно гиперемированные. Температура тела – 39,2°С. Вес – 5100 г. Мышечный тонус без особенностей. Дыхание поверхностное, без диспноэ, 30 в мин. Границы относительной сердечной тупости: правая – на 0,5 см вправо от парастернальной линии; верхняя – II ребро; левая – на 1 см влево от левой среднеключичной линии. Тоны сердца громкие ритмичные. ЧСС- 152 в мин. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный, «урчание» по ходу кишечника. Стул обильный, жидкий с примесью слизи, 8 раз за прошедшие сутки.
Задание: 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Укажите ведущие клинические синдромы. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику? 3. Тактика оказания неотложной терапии.
ЗАДАЧА 14 Ребенок 6-и месяцев поступил в отделение в состоянии средней тяжести в первые сутки заболевания. Из анамнеза жизни известно, что ребенок от 1 беременности, 1 срочных родов. Находится на смешанном вскармливании. Физическое и нервно-психическое развитие в соответствии с возрастными нормативами. Профилактические прививки выполняются в соответствии с календарем. Объективно: ребенок в сознании, беспокоен, возбужден. Отмечаются выраженная гиперестезия и гиперакузия. Температура тела - 39,2°С. Кожные покровы горячие, гиперемированные. Большой родничок выбухает, пульсирует. Конъюнктива и слизистые оболочки небных дужек, миндалин, задней стенки глотки - гиперемированные, отечные. Дыхание, поверхностное, без участия вспомогательной мускулатуры. ЧД-34в мин. Тоны сердца ритмичные громкие ЧСС- 152в мин. АД- 100/60 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Печень пальпируется у края реберной дуги. Дермографизм стойкий, белый. Сухожильные рефлексы повышены. Отмечается ригидность затылочных мышц. Менингеальные симптомы отрицательные. Симптом Бабинского отрицательный. Очаговой симптома-тики нет. Реакция зрачков на свет сохранена. Мочеиспускание безболезненное, до 16 раз в сутки. Стул 2 раза в сутки, оформлен, без патологических примесей.
Задание: 1.Поставьте предварительный диагноз. 2.Выделите основные клинические синдромы. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику? 3.Укажите тактику экстренной помощи.
ЗАДАЧА 15 Ребенок 7 лет, заболел после переохлаждения остро, отмечался подьем температуры до 39,0'С, появился сухой болезненный кашель, головная боль. Ребенок от первой беременности, протекавшей с угрозой прерывания на всем протяжении, первых преждевременных родов. В периоде новорожденности - синдром дыхательных расстройств. Находился на искусственном вскармливании с рождения. На первом году жизни трижды перенес ОРВИ. В последующие годы ребенок часто болел ОРВИ (4-5 раз в год), перенес лакунарную ангину, ветряную оспу, краснуху. Страдает поливалентной (пищевой, лекарственной) аллергией. Привит по возрасту, реакции на прививки не было. При осмотре на дому: состояние тяжелое, жалобы на головную боль, сухой кашель. Кожные покровы бледные, с "мраморным" рисунком. Слизистые чистые, суховатые. Зев гиперемирован. Дыхание кряхтящее. ЧД -32 в 1 минуту. Грудная клетка вздута, правая половина отстает в дыхании. Перкуторно: справа, ниже лопатки, определяется область притупления перкуторного звука. Аускультативно: дыхание жесткое, над областью притупления ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, шумов нет. ЧСС 120 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. селезенка не пальпируется. Общий анализ крови:: Эр- 3,6х10~~/л, НЬ - 115 г/л, Лейк - 18,6х10~, п/я - 10%. с - 57% э - 1%, л - 23%, м - 9%, СОЭ - 28 мм/час. Рентгенография органов грудной клетки г отмечается интенсивное затемнение в области VIII и IX сегментов правого легкого.
Задание: 1. Поставьте диагноз и обоснуйте его. 2. Какие дополнительные обследования необходимо провести? 3. Какие изменений в биохимическом анализе крови Вы ожидаете? 4. Назначьте лечение. Можно ли лечить ребенка в амбулаторных условиях?
ЗАДАЧА 16 Мальчик 9 лет, поступил в стационар с жалобами на бледность кожных покровов, усилившуюся слабость, потливость, повторное повышение температуры, появление боли в груди при дыхании и кашле. Из анамнеза известно, что ребенку был поставлен диагноз правосторонней очаговой пневмонии, по поводу которой он получает лечение в домашних условиях. На фоне проводимой терапии состояние мальчика улучшилось. Однако на 8 день от начала заболевания у ребенка опять повысилась температура тела, до 38,2'С, он вновь стал вялым, появилась боль в грудной клетке справа, одышка, в связи с чем мать обратилась к врачу. При осмотре обращали на себя внимание следующие симптомы: ребенок находился в вынужденном положении (на правом боку), одьппка 39 в минуту, отставание левой половины грудной клетки в акте дыхания. При перкуссии притупление легочного звука справа. При аускультации справа над всей поверхностью легочного поля – шум на вдохе и на выдохе, напоминающий хруст снега, слева – жесткое дыхание. ОАК: Эр- 3,6х10~~/л, НЬ - 115 г/л, Лейк - 16,5х10~, п/я - 12%. с - 59% э - 1%, л - 23%, м - 9%, СОЭ - 30 мм/час. ОАМ: цвет – с/ж, прозрачность- полная, уд.вес-1014,реакция щелочная, белок - нет, сахар - нет, лейкоциты- 1-2 в поле зрения., эритроциты - нет, эпителий-0-2 в поле зрения. Биохимический анализ крови: общий белок – 60 г~л, мочевина – 3,7 ммоль~л, билирубин – 7,0 мкмоль~л, холестерин – 1,9 ммоль~л, калий – 3,7 ммоль~л, натрий – 140 ммоль/л, фосфор – 0,93 ммоль~л, глюкоза – 4,7 ммоль/л.
Задание: 1. Какое осложнение основного заболевания возникло, на Ваш взгляд? 2. Какова дальнейшая тактика лечения?
ЗАДАЧА 17 Мальчик К., 4 мес., доставлен в детскую больницу бригадой скорой помощи по поводу внезапно развившегося приступа одышки. Из анамнеза жизни установлено, что ребенок от первой беременности, в первом триместре которой мать перенесла ОРВИ. Роды срочные. Масса при рождении 2700. На втором месяце жизни участковым педиатром отмечен систолический шум в сердце, однако родители от дополнительного обследования отказались. Объективно: состояние ребенка тяжелое, в сознании, беспокоен. Кожные покровы и ногтевые фаланги цианотичные. Подкожно-жировой слой на нижних конечностях и туловище 0,4-0,5 см. Вес – 4200 г. Дыхание частое, поверхностное без участия вспомогательной мускулатуры. ЧД-54 в мин. В легких при перкуссии - легочной звук. При аускультации ослабленное везикулярное дыхание. Тоны сердца аритмичные ЧСС- 142 в мин. II тон над легочной артерией ослаблен. Над всей поверхностью сердца выслушивается грубый систолический шум с максимальным звучанием во втором и третьем межреберье у левого края грудины. Шум проводится на сосуды шеи и в межлопаточную область. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень выступает из- под края реберной дуги на 2 см. Стул 3 раза в сутки. Мочеиспускание безболезненное.
Задание: 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику? 3. Назначьте неотложную терапию.
ЗАДАЧА 18 Ребенок 2-х лет поступил в детское отделение в первые сутки заболевания с жалобами на затрудненное дыхание, повышение температуры тела до 38,5°С, сухой частый кашель. Из анамнеза жизни выяснено, что ребенок от 1 беременности, протекающей с токсикозом 1 и 2 половины, 1 срочных родов. На первом году жизни отмечались проявления ЭКД и дисбактериоза. В 7 месяцев перенес ОРВИ, осложненная обструктивным бронхитом. Объективно: состояние ребенка средней тяжести. Кожные покровы умеренно бледные, периоральный цианоз при беспокойстве. Из носовых ходов слизистое отделяемое. ЧД 40 в мин. Дыхание шумное, поверхностное, с участием межреберных мышц; выслушиваются «дистанционные» хрипы, выдох удлинен. В легких при перкуссии - легочной звук с коробочным оттенком. При аускультации - множество сухих свистящих хрипов и единичные влажные среднепузырчатые хрипы. Тоны сердца ритмичные, громкие, акцент 2 тона на легочной артерии. ЧСС 138 в мин. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень пальпируется у края реберной дуги. Стул и диурез без особенностей.
Задание: 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Определите ведущий клинический синдром. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику? 3. Назначьте неотложную терапию.
ЗАДАЧА 19 Мальчик В., 7 мес. поступил в детское отделение на вторые сутки заболевания, начавшегося остро с повышения температуры тела до 39,2°С, беспокойства, отказа от еды. Ребенок от 1 беременности 1 затяжных родов. Вес при рождении 4200г. Находится на диспансерном учете у невропатолога по поводу перинатальной гипоксической энцефалопатии. Объективно. Состояние ребенка средней тяжести. Кожные покровы гиперемированы, горячие. Слизистые оболочки конъюнктивы, неба, задней стенки глотки гиперемированы, отечны. Носовое дыхание затруднено. В легких при перкуссии легочной звук; при аускультации жесткое дыхание, хрипов нет. ЧД - 30 в мин. Тоны сердца ритмичные, громкие ЧСС 154 в мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул 4 раза в сутки без патологических примесей. Мочеиспускание безболезненное. Сухожильные рефлексы повышены. Большой родничок не выбухает. Ригидности затылочных мышц нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Во время осмотра в приемнике у ребенка отмечен приступ клонико-тонических судорог с кратковременной потерей сознания.
Задание: 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Выделите ведущие клинические синдромы. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику? 3. Назначьте неотложные мероприятия. ЗАДАЧА 20 Мальчик К.,8 лет состоит на диспансерном учете в детской поликлинике в течение 2-х лет с диагнозом: Бронхиальная астма, атопическая форма. В детское отделение поступил по поводу ухудшения состояния на фоне перенесенной респираторной вирусной инфекции. Объективно: общее состояние средней тяжести. Ребенок занимает вынужденное положение – сидит, опираясь о край кушетки. Говорит отдельными фразами. Отмечается затруднение дыхания с удлиненным выдохом. Участие межреберной мускулатуры в акте дыхания выражено умеренно. ЧД-30 в мин. При перкуссии в легких коробочный оттенок звука; при аускультации выслушивается множество сухих свистящих хрипов над всей поверхностью. Пиковая скорость выдоха по данным пикфлуометрии 68% нормы. Тоны сердца громкие, ритмичные, акцент 2 тона над легочной артерией, ЧСС –128 в мин. АД- 135/80 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень пальпируется у края реберной дуги. Стул, диурез без особенности. Сухожильные рефлексы умеренные, равномерные. Дермографизм стойкий, «белый».
Задание:
2. Выделите ведущий клинический синдром. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику? 3. Назначьте неотложную терапию.
ЗАДАЧА 21
Девочка 12 лет поступила в детскую больницу в тяжелом состоянии с жалобами на затрудненное дыхание, частый сухой кашель. Приступ удушья развился остро, ночью. Проведенные родителями мероприятия (горячие ножные ванны, доступ свежего воздуха, солутан, эуфиллин, тавегил) облегчения не принесли. Из анамнеза жизни выяснено, что ребенок перенес несколько эпизодов бронхиальной обструкции на фоне ОРВИ в первые годы жизни. Находится на диспансерном учете с респираторным аллергозом. Наследственность отягощена: у отца пищевая аллергия, у бабушки – аллергодерматоз. Объективно: ребенок сидит, упираясь руками о край стула. Говорит отдельными словами. Кожные покровы бледные, периоральный цианоз. Видимые слизистые без особенностей. Дыхание шумное, свистящее с выраженным участием вспомогательной мускулатуры, выдох удлинен, ЧД-34 в мин. Пиковая скорость выдоха 50% от нормы. В легких при перкуссии коробочный звук; при аускультации масса сухих свистящих хрипов. Тоны сердца громкие, акцент 2 тона над легочной артерией. ЧСС 120 в мин. АД 130/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул, диурез в норме.
Задание: 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Выделите ведущий клинический синдром. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику? 3. Назначьте неотложные мероприятия.
ЗАДАЧА 22
Мальчик 12 лет доставлен бригадой скорой помощи в крайне тяжелом состоянии. Обращает на себя внимание выраженная бледность кожи, периоральный и акроцианоз. Сознание сопорозное, ребенок вял, адинамичен, заторможен; на вопросы отвечает односложно. Видимые слизистые не изменены. Кашель с небольшим количеством вязкой мокроты. Дыхание частое, поверхностное с участием межреберных мышц и втяжением яремной ямки. Выдох удлинен, ЧД 36 в минуту. При перкуссии – коробочный оттенок легочного звука. При аускультации сухие свистящие и рассеянные влажные разнокалиберные хрипы. Отмечаются участки резко ослабленного дыхания. Тоны сердца аритмичны, приглушены, ЧСС 88 в мин., АД 100/60 мм.рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Менингеальные симптомы отрицательные. Очаговых симптомов нет. Из анамнеза установлено, что ребенок состоит на диспансерном учете по поводу бронхиальной астмы. Настоящее обострение длится более 6 часов, в связи с чем ребенок самостоятельно и бесконтрольно применял сальбутамол.
Задание:
2. Выделите основной клинический синдром. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику? 3. Назначьте неотложные мероприятия.
ЗАДАЧА 23
Мальчик К., 6 лет состоит на диспансерном учете в детской поликли-нике в течение 3-х лет с диагнозом: Бронхиальная астма, атопическая форма. В детское отделение поступил по поводу ухудшения состояния на фоне перенесенной респираторной вирусной инфекции. Объективно: общее состояние средней тяжести. Ребенок занимает вынужденное положение – сидит, опираясь о край кушетки. Говорит отдельными фразами. Отмечается затруднение дыхания с удлиненным выдохом. Участие межреберной мускулатуры в акте дыхания выражено умеренно. ЧД-30 в мин. При перкуссии в легких коробочный оттенок звука; при аускультации выслушивается множество сухих свистящих хрипов над всей поверхностью. Пиковая скорость выдоха по данным пикфлуометрии 68% нормы. Тоны сердца громкие, ритмичные, акцент 2 тона над легочной артерией, ЧСС –128 в мин. АД- 125/70 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень пальпируется у края реберной дуги. Стул, диурез без особенности. Сухожильные рефлексы умеренные, равномерные. Дермографизм стойкий, «белый».
Задание:
2. Выделите ведущий клинический синдром. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику? 3. Назначьте неотложную терапию.
ЗАДАЧА 24 Девочка 5 лет поступила с жалобами на боли в коленных, лучезапястных, голеностопных, челюстно-височных сочленениях в покое и при движениях, отечность суставов и ограничение движений в них, повышение температуры до высоких цифр в утренний промежуток времени. Давность заболевания 2 недели. На 1 году жизни отмечали ЭКД, с 2-х лет - частые ОРЗ, периодические ангины. Заболела остро, через 2 недели после перенесенной фолликулярной ангины. Объективно: бледность, понижение аппетита, увеличение всех групп периферических лимфоузлов, отечность голеностопных, лучезапястных суставов. Коленные суставы шаровидной формы, надколенники баллотируют. Кожная температура над суставами повышена. Движения болезненны, ограничены. Атрофия прилежащих мышц. Сердце - границы не расширены. Тахикардия 110-120 в 1 минуту. Нежный систолический шум на верхушке. Печень+ 5 см, селезенка+ 2 см.
Задание: 1. Предположительный диагноз. 2. Клинические признаки, являющиеся опорными в постановке диагноза. 3. Исследования, необходимые для подтверждения диагноза.
ЗАДАЧА 25
Ребенок 6 лет поступил с жалобами на повьппенную температуру и сыпь на руках и ногах на второй день от начала заболевания. Заболевание развивалось остро, поднялась температура до 38 С, на коже рук и ног появилась обильная геморрагическая сыпь. При поступлении: состояние тяжелое, вял, бледен. На кожных покровах рук и ног, на ягодицах обильная пятнисто-папулезная сыпь геморрагического характера, симметрично расположенная. Левое веко отечно, глаз закрыт. Коленные, голеностопные суставы отечны и резко болезненны. На 5 день болезни появилась новая волна геморрагической сыпи и одновременно приступообразные боли в животе, рвота; мальчик отказывается от еды. В каловых массах - прожилки крови.
Задание: 1. Какое заболевание является наиболее вероятным в данном случае? Дайте обоснование диагноза. 2. Какой синдром у больного заставляет предположить хирургическое осложнение заболевания? 3. Назовите принципы лечения данного заболевания.
ЗАДАЧА 26
Мать ребенка 6 лет жалуется, что у девочки появились на коже туловища и конечностей обширные и мелкие синяки, носовые кровотечения. До настоящего заболевания росла и развивалась нормально. Детскими инфекциями не болела. Родители здоровы. Заболела 5 дней тому назад, когда появилось обильное носовое кровотечение, на 2 день на коже туловища и особенно на нижних конечностях появились синяки и петехиальная сыпь, кровоточивость десен. При поступлении на 5 день болезни состояние тяжелое. На коже много кровоизлияний различной формы и величины, петехиальных элементов, местами сливающихся в виде полос. Кровоточивость десен, на слизистой рта геморрагии. На склере правого глаза кровоизлияние. Печень и селезенка не увеличены. Стул нормальный. При исследовании крови обнаружено: количество тромбоцитов 10 х 109/л, время кровотечения по Дюке 20 минут, ретракция кровяного сгустка не наступила.
Задание: 1. Поставьте и обоснуйте диагноз. 2. Назначьте терапию.
ЗАДАЧА 27
Мальчик 14 лет поступил с жалобами на резкую слабость, умеренный отек лица, головную боль. Из анамнеза установлено, что болеет второй день. Указанные жалобы появились внезапно через 2 недели после перенесенной ангины. Одновременно резко уменьшилось количество мочи, которая имела вид мясных помоев. Объективно: состояние средней тяжести, правильного телосложения и среднего физического развития. Кожные покровы бледные, отек лица, голеней. Органы дыхания и ССС - без особенностей. Дыхание 18 в мин., пульс ритмичный, 68 уд. в мин., АД -160/110 мм. рт. ст. Живот мягкий безболезненный, печень не пальпируется. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Наружные половые органы по мужскому типу, без патологических изменений. Данные лабораторных исследований: Общ. анализ крови: эр. - 3.1-10'~/л, Нв- 110 г~л, лейк. - 10.6-10~/л, эоз. -0%, п~я - 5%, с~я- 67%, лимф.- 22%, мои.- 6%, СОЭ - 18 мм~час. Содержание в сыворотке крови: холестерина - 4.7 мкмоль~л, общего белка - 72 г~л. Протеинограмма: альбумины - 52%, глобулины - 10%, - 10%, -12%, - 16%. Клиренс по креатинину- 100 мл~мин. Остат. азот - 5,6 мкмоль/л, мочевина - 7,2 мкмоль/л. Суточное количество мочи 300 мл. Моча красно-бурого цвета, мутная. Относительная плотность - 1028. Реакция резко кислая. Белок - 1,0 г~л, лейк. - 4-6 в п. зр., эр. - на все п. зр., большей частью измененные. Цилиндры гиалиновые - 1-2 в п. зр., эритроцитарные - до 5-6 в п. зр.
Задание: 1. Ваш диагноз и его обоснование? 2. Ваша терапевтическая тактика? 3. Сроки и тактика диспансерного наблюдения?
ЗАДАЧА 28
Девочка 11 лет доставлена в клинику бригадой скорой помощи. При поступлении состояние крайне тяжелое: сознание резко заторможено, временами спутано, повторная рвота, одьппка типа Куссмауля до 30 дыханий в минуту, выраженный запах ацетона изо рта, кожные покровы сухие, бледные, гиперемия щек, акроцианоз, слизистая полости рта яркая, гипотония мышц и глазных яблок, тахикардия до 140 ударов в минуту, АД – 90~60 мм рт.ст., тоны сердца ослаблены, живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Мочеиспускание редкое. При поступлении: сахар в крови 25,7 ммоль~л, сахар в моче – 12 г~л, рН крови 7,19, ВЕ - 22 ммоль/л, ВВ - 17,2 ммоль~л, рСО~ 18 мм рт.ст., реакция на ацетон в моче ++++.
Задание: 1. Ваш диагноз, его обоснование. 2. Принципы терапии.
ЗАДАЧА 29
Девочка 8 лет поступила в больницу с жалобами на болезненность и припухлость левого коленного сустава. В анамнезе - частые ангины. Мать девочки страдает хроническим тонзиллитом. Заболевание развилось остро: повысилась температура до 38 С. Беспокоила головная боль. На 5 день заболевания была отмечена болезненность и припухлость левого коленного сустава. При обследовании обнаружено увеличение в объеме обоих коленных суставов, движения в них болезненны, кожа над суставами горячая. Брадиаритмия, пульс 56-80 в минуту, АД 100155 мм рт.ст. Границы сердца расширены влево на 1,5 см кнаружи от срединно-кшочичной линии. Тоны сердца приглушены, акцент второго тона на легочной артерии, отчетливый систолический шум на верхушке и в 5 точке. Печень выступает из- под края реберной дуги на 2 см. Рентгенологически: границы сердца расширены влево и кзади. Сужено ретрокардиальное пространство на уровне левого желудочка. Талия сглажена. Пульсация ритмичная, замедленная. На ЭКГ - синусовая тахикардия, вертикальная электрическая позиция сердца. Признаки нарушения процессов реполяризации. В крови: эр. - 3,4 х10' 1л, Нв - 101 г1л, лейкоциты - 9,3 х 10 1л, СОЭ - 49 мм1ч. Сиаловые кислоты - 300 ед. опт. плот., общий белок - 53 г/л, глобулины: а - 9 %, а - 15 %, В - 12%, у - 24%.
Задание: 1. Ваш предварительный диагноз. 2. Обоснование диагноза. 3. Назначьте лечение.
ЗАДАЧА 30 Ребенок 10 лет. В течение 3 лет отмечает боли в околопупочной области, которые носят упорный характер, появляются до приема пищи и в вечерние часы. Часто беспокоят тошнота, изжога, отрыжка, склонность к запорам. Из анамнеза: С 3 лет страдает хроническим тонзиллитом. В возрасте 5 лет болел дизентерией, в 6 лет перенес сальмонеллез. Объективно: пониженного питания. Бледен. Кожные покровы суховаты. Язык влажный, обложен белым налетом. Много кариозных зубов. Живот мягкий, болезненный в пилородуоденальной области, сигмовидная кишка спастически сокращена, безболезненная. При фракционном желудочном зондировании с капустным отваром: дебит-час свободной соляной кислоты в базальном секрете - 4,2 ммоль/л, в стимулированном - 2,8 ммоль~л. Во всех порциях много слизи, в осадке много ядер лейкоцитов, клеточного эпителия, желчи.
Задание: 1. Ваш предварительный диагноз, его обоснование. 2. Обследование и ожидаемые результаты. 3. Назначьте лечение.
ЗАДАЧА 31 Больная 6 лет поступила в отделение с жалобами на боли в околопупочной области и в правом подреберье ноющего характера, возникающие после жирной пищи. Из анамнеза: в течение последних 2 лет девочку беспокоит тошнота, иногда бывает рвота. Аппетит снижен, последний год недостаточно прибавляет в массе. Стул типа "овечьего", 3-4 раза в неделю. Объективно: девочка пониженного питания, бледная. Кожные покровы сухие, неравномерно пигментированные. Миндалины гипертрофированы, рыхлые. Язык обложен белым налетом. При аускультации сердца отмечается небольшая приглушенность 1 тона на верхушке и в 5 точке. Пульс 96 в 1 мин., ритмичный. Живот при пальпации мягкий, болезненный в области правого подреберья. Положительные симптомы Ортнера, Кера, Мюсси. Правая доля печени + 2 см, плотная, безболезненная. Селезенка не увеличена.
Задание:
ЗАДАЧА 32 Девочка 13 лет поступила с жалобами на боли в животе и поясничной области, слабость, повышение температуры до 38 С, болезненность при мочеиспускании, появление мутной мочи. Объективно: определяется пастозность лица, болезненность по ходу мочеточников, положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон. При исследовании общего анализа мочи обнаружено: количество 220 мл, прозрачность неполная, цвет светло-желтый, белок 0,033 г/л; микроскопия осадка: лейкоциты 30-32 в х', эритроциты 0-1 в х', эпителий 1-3 в х'. Проба Зимницкого:
Задание: 1. Ваш диагноз и его обоснование. 2. Назначьте лечение.
ЗАДАЧА 33 У ребенка 10 лет через 2 недели после перенесенной в тяжелой форме ангины появились боли в поясничной области, тошнота, головная боль. При осмотре: кожа бледная, умеренная отечность лица. АД 140170 мм рт.ст. Симптом Пастернацкого положителен с обеих сторон. Моча цвета "мясных помоев". При исследовании мочи обнаружено большое количество эритроцитов, в основном измененных, единичные гиалиновые цилиндры. Суточная потеря белка составила 200 мг. Проба Зимницкого:
Задание: 1. Ваш диагноз и его обоснование. 2. План лечения.
ЗАДАЧА 34 Петя М.,9 лет, от второй беременности, протекавшей с гестозом 1 и 11 половины, 11 родов в срок. Старший брат 12 лет – здоров. Масса при рождении 3200 г, длина тела 51 см. Оценка по шкале Апгар 6-7 баллов. Раннее развитие нормальное. До 6 лет ничем не болел, кроме редких ОРВИ. В 6 лет перенес грипп с нейротоксикозом. С этого возраста стал быстро прибавлять в весе, в последнее время беспокоит повьппенная потливость. При поступлении в больницу масса мальчика 56 кг, длина 136 см. Распределение жира равномерное. Ладони и стопы влажные, холодные на ощупь. Артериальное давление на правой руке 100150 мм. рт. ст., на левой руке 80140 мм. рт. ст. Общий анализ крови и мочи без особенностей. Содержание глюкозы, билирубина, натрия, калия, кальция, фосфора в крови нормальное. "олестерин - 5 ммоль/л. Содержание кортикостероидов и катехоламинов в суточной моче нормальное. Проба Мак-Клюра-Олдрича 40 мин. справа, 25 мин. слева. На краниограмме патологии не обнаружено.
Задание: 1. Ваш предполагаемый диагноз? 2. Определите степень ожирения. 3. Тактика лечения ребенка.
ЗАДАЧА 35 Мальчик Р., 12 лет, поступил в отделение с жалобами на слабость, тошноту, рвоту, повьппение температуры, боли в ногах. Из анамнеза известно, что в течение последних 3 месяцев мальчик стал быстро уставать, снизился аппетит. 2 недели назад родители заметили, что ребенок побледнел. Настоящее ухудшение состояния отмечалось 10 дней назад, когда повысилась температура до 39,3'С, увеличились подчелюстные лимфатические узлы. В амбулаторном анализе крови выявлен гиперлейкоцитоз до 200х109/л, с подозрением на хронический лейкоз мальчик был госпитализирован. При поступлении состояние ребенка тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, на конечностях многочисленные экхимозы. Пальпируются подчелюстные, шейные лимфатические узлы размерами до 1,5 см, подвижные, безболезненные; подмышечные, паховые лимфатические узлы до 1,0 см в диаметре. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень + 4,0 см, селезенка + 2,0 см ниже края реберной дуги. Общий анализ крови: НЬ – 86 г/л, Эр – 3,2 х 10 /л, Тромб – единичные, Лейк – 208х109/л, бласты – 76%, п/я – 1%, с – 4%, л - 19%, СОЭ – 64 мм/час. Миелограмма: костный мозг гинернлазирован, бласты – 96%, нейтрофильный росток – 3%, эритроидный росток – 1%, мегакариоциты – не найдены. Цитохимическое исследование костного мозга: ШИК реакция гранулярная в 95% бластов, реакция на миелонероксидазу и судан отрицательная.
Задание: 1.Поставьте диагноз согласно принятой классификации. 2.Что явилось решающим в постановке Вашего диагноза? 3. Какие методы исследования необходимо еще провести этому ребенку? 4. Назовите основные этапы лечения этого заболевания.
ЗАДАЧА 36 Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 1899 | Нарушение авторских прав |