АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОСМОТР БОЛЬНОГО

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Учреждение образования

«Гомельский государственный медицинский университет»

Кафедра хирургических болезней

Зав. кафедрой

проф. Дундаров З.А.

Клиническая история болезни

Больная: Таланова Любовь Ивановна

Клинический диагноз: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит.

Куратор: Кравченко А.Г.,группа л-320

Время курации: 12.05-20.05.2012г.

Гомель 2012 г.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия: Таланова

Имя: Любовь

Отчество: Ивановна

Возраст: 48 лет

Адрес: г. Гомель, Н. Мильча

Место работы: Птицефабрика - уборщица

Дата поступления в клинику: 12.05.2012

Диагноз при поступлении: ЖКБ, острый холецистит.

ЖАЛОБЫ

Больная жалуется на интенсивные, ноющие боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку и правую ключицу, тошноту, чувство горечи во рту. Общую слабость, потерю аппетита, головокружение при вставании и ходьбе.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной в течение 2 лет, с этого времени периодически отмечает чувство тяжести в области правого подреберья. Обострения 3 – 4 раза в год. Последнее обострение началось приблизительно за две недели до поступления, когда больная стала ощущать резкие схваткообразные боли вверху живота справа, немного ослабевающие после приема но–шпы и баралгина. Боли сопровождались тошнотой. Причиной настоящей госпитализации явилось усиление болей на работе. Доставлена машиной скорой помощи.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Родилась 5 июля 1959 г. в Лельчицком районе д. Картиничи 7 ребенком в семье. Росла и развивалась согласно возрасту. Получила среднее образование. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные. Вирусный гепатит, венерические заболевания, туберкулез отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Не курит, спиртным не злоупотребляет. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание удовлетворительное. Личную гигиену соблюдает. Замужем, имеет троих детей. У родителей и ближайших родственников больного подобного заболевания и других наследственных болезней не отмечалось.

ОСМОТР БОЛЬНОГО

А. Общий осмотр:

Общее состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное, во времени и окружающей обстановке ориентирована. Питание умеренное. Телосложение правильное. Рост 164 см, вес 64 кг.

Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, умеренной влажности. Тургор кожи снижен.

Подкожно – жировая клетчатка развита умеренно. Периферических отеков не выявлено.

Периферические лимфатические узлы не увеличены.

Мышцы развиты умеренно, деформаций нет. Изменения конфигурации суставов не наблюдается, объем активных и пассивных движений сохранен.

Б. Система органов дыхания:

Дыхание свободное. Тип дыхания смешанный. ЧД 16 в мин. Грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания. Деформации и других патологических образований грудной клетки не обнаружено.

Перкуторно в легких легочной звук. Голосовое дрожание одинаковое в симметричных областях.

Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет.

Грудная клетка правильной формы.

Голосовое дрожание не изменено. Перкуторно над лёгочными полями ясный лёгочный звук. Локальных изменений звука нет.

Ширина полей Кренига справа и слева по 4 см.

Данные топографической перкуссии:

Нижние границы лёгких.

Вывод: границы лёгких в норме.

В. Сердечно - сосудистая система:

Артериальный пульс на лучевых артериях обеих рук 80 в минуту, симметричный, правильный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 140/70 мм.рт.ст. Патологические изменения грудной клетки в области сердца отсутствуют. Видимой пульсации в области верхушечного толчка нет. Верхушечный толчок определяется в VI межреберье слева по средне - ключичной линии, площадью 1,5 см, положительный, локализованный.

Тоны сердца приглушены, ритмичные. Шум трения перикарда отсутствует.

Цианоза, периферических отёков, одышки нет.

Границы относительной сердечной тупости:
Правая - в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.
Верхняя - на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. Parasternalis sinistrae
Левая - в 5-м межреберье на 3 см левее среднеключичной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая - по левому краю грудины.

Верхняя - на уровне 4-го ребра.

Левая - на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости.

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях.

Аускультативно во всех точках выслушиваются ясные, ритмичные тоны.

Г. Органы пищеварения:

Язык влажный, чистый.

Живот правильной формы, симметричен, не вздут, не участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Перистальтические шумы вялые. Перкуторно над брюшной полостью определяется тимпанит.

Расхождения прямых мышц живота не наблюдается. Симптомы раздражения брюшины отсуствуют. Симптомы Кера, Мюсси-Георгиевского, Мерфи положительные. Печень не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Сигмовидная кишка пальпируется на границе средней и наружной трети l. umbilicoiliаceae sinistra – цилиндрической формы, диаметром около 3-х см, плотно-эластичная с гладкой поверхностью; слепая кишка пальпируется в правой паховой области на границе наружной и средней трети l. umbilicoilioceae dextra в форме цилиндра диаметром 4 см, гладкая, эластичная, безболезненная.

Размеры печени по Курлову: 9 х 8 х 7 см.

Аускультация живота: выслушиваются перистальтические шумы.

Стул регулярный, оформленный, обычного цвета, 1 раз в день.

Д. Мочеполовая система:

При осмотре области почек патологических изменений не обнаруживается. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено.

Е. Эндокринная система:

Щитовидная железа при пальпируется и не визуализируется. Экзофтальма, тремора рук, слизистого отека лица нет. Поджелудочная железа не пальпируется.

Ж. Нервно-психическая деятельность и органы чувств:

Поведение больной спокойное, настроение хорошее, контактен с окружающими. Интеллект, память, сон, речь сохранены. Зрачки одинаковые, реакция на свет сохранена.

Чувствительность сохранена. Зрение, слух, обоняние не нарушены.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 389 | Нарушение авторских прав