 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании: 1. Жалоб больной на интенсивные, ноющие боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку и правую ключицу, тошноту. 2. Данных объективного обследования больной: · Болезненность при пальпации в правом подреберье. · Напряжение мышц живота в правом подреберье · Положительные симптомы Мюсси – Георгиевского, Мерфи, Кера. выставлен предварительный диагноз: основное заболевание: Желчно – каменная болезнь, острый холецистит. осложнения: нет
ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ I. Лабораторные методы ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 75 ударов в минуту. ЭОС вертикальная. . Общий анализ мочи: цвет – соломенно – желтый; реакция – кислая; прозрачность – прозрачная; удельный вес – 1022; белок – отр.; сахар – отр.; плоский эпителий – 0-1 в п/зр.; Le – 2-3 в п/зр.; Слизь – нет.
Общий анализ крови: Er – 4,1 x 1012 / л; Hb – 123 г / л; ЦП – 0,9; Le– 6,4 х 109 / л; Базофилы – 0 %; Эозинофилы – 1 %; Палочки – 4 %; Сегменты – 68 %; Лимфоциты – 26 %; Моноциты – 1 %; СОЭ – 8 мм / ч.
Биохимический анализ крови: мочевина- 9,6 ммоль/л, билирубин: общий - 13,28 мкмоль/л, общий белок- 72,6 г/л, АЛТ- 0,10 мккат/л, АСТ- 0,08 мккат/л, протромбин – 0,86, креатинин – 126 мкмоль/л, II. Инструментальные методы
УЗИ органов брюшной полости. Печень не увеличена, однородна, эхогенность не изменена. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены, холедох 0,6 см. Желчный пузырь увеличен 72-33 мм, стенка уплотнена, контуры нечеткие, в полсти множественные камни до 0.5 мм. Пузырный проток не расширен. Pancreas не увеличена, структура однородна, эхогенность повышена. Почки: в пределах возрастных изменений. Селезенка без особенностей. Заключение: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ На основании 1. Жалоб больной на интенсивные, ноющие боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку и правую ключицу, тошноту. 2. Данных анамнеза болезни (выявление при УЗИ камней в желчном пузыре), данных объективного обследования больной: · Болезненность при пальпации в правом подреберье · Напряжение мышц живота в правом подреберье · Положительные симптомы Мюсси – Георгиевского, Мерфи, Кера. 3. Данных дополнительного обследования: · Желчный пузырь увеличен 72-33 мм, стенка уплотнена, контуры нечеткие, в полсти множественные камни до 0.5 мм. Пузырный проток не расширен выставлен заключительный клинический диагноз: основное заболевание: Желчно – каменная болезнь, хронический калькулезный холецистит. осложнения: нет
ЛЕЧЕНИЕ Режим постельный Стол N 5 1. Купирование болевого синдрома Sol. Analgini 50% - 4 ml в/в струйно Sol. Dimedroli 1% - 1ml в/в струйно Sol. Papaverini 2% - 4 ml в/м При неэффективности ненаркотических анальгетиков показано применение опиатов: Sol Promedoli 2% - 1ml в/м Дополнительно возможно применение
2. Купирование воспалительного процесса Ampicillini 0,5 в/м 4 раза в день
3. Дезинтоксикация Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 400 ml в/в капельно + Sol. Euphyllini 2,4% - 10 ml Sol. Glucosae 5% - 400 ml в/в капельно + Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5 ml Sol. Glucosae 10% - 300 ml в/в капельно медленно (в течение 3 ч.) + Sol Kalii Chloridi 4% - 80 ml + Sol. Magnesii Sulfatis 25% - 10 ml + Sol Novocaini 2% - 10 ml + Insulini 8 ЕД
При удовлетворительном эффекте консервативной терапии (купирование болевого синдрома, ликвидация воспалительного процесса, положительная динамика по данным объективного обследования и УЗИ) больной была показана операция холецистэктомии в плановом порядке.
Предоперационный эпикриз. Больная Таланова Л. И.поступила в клинику с жалобами на интенсивные, ноющие боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку и правую ключицу, тошноту, чувство горечи во рту. Общую слабость, потерю аппетита, головокружение при вставании и ходьбе. Из анамнеза заболевания известно считает себя больной в течение 2 лет, Обострения 3 – 4 раза в год. Последнее обострение началось приблизительно за две недели до поступления, когда больная стала ощущать резкие схваткообразные боли вверху живота справа, немного ослабевающие после приема но–шпы и баралгина. Боли сопровождались тошнотой. Причиной настоящей госпитализации явилось усиление болей на работе. Доставлена машиной скорой помощи.При осмотре живот правильной формы, симметричен, не вздут, не участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье. Перистальтические шумы вялые. Перкуторно над брюшной полостью определяется тимпанит. Симптомы раздражения брюшины отсуствуют. Симптомы Кера, Мюсси-Георгиевского, Мерфи положительные. По органам и системам отклонений не выявлено. Диагноз:ЖКБ хронический калькулезный холецистит. Данное заболевание является показанием для плановой операции. Планируется выполнить лапароскопическую холецистэктомию.Операция будет выполнена под ЭТН. Противопоказаний для анестезии и операции нет. Получено письменное согласие на анестезию и операцию.
ДНЕВНИК 12.05.2012г. Больная предъявляет жалобы на умеренно интенсивные боли в правом подреберье, самочувствие удовлетворительное. Температура тела 36,7 оС. Больная в ясном сознании. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 80 в 1', ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, ритмичные шумов не определяется. Артериальное давление 150/80 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, язык у корня обложен желтоватым налетом. Живот правильной формы, не вздут, в дыхании не участвует. При пальпации отмечается болезненность в правом подреберьи, наиболее выраженная в проекции желчного пузыря, умеренное защитное напряжение мышц в правом подреберьи. Симптомы Мерфи, Кера, Мюсси – Георгиевского положительны. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Перистальтика высушивается. Был стул, однократный, оформленный, темного цвета. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный 15.05.2012г. Самочувствие удовлетворительное, больная предъявляет жалобы на умеренно интенсивные боли в правом подреберье при движении, слабость, Температура тела 37,1 оС. Больная в ясном сознании. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Дыхание 18 в 1', Пульс 76 в 1', ритмичный. Артериальное давление 140/80 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, язык чистый. Живот правильной формы, не вздут, в дыхании не участвует При пальпации живот мягкий, отмечается умеренная болезненность в проекции желчного пузыря. Симптом Мерфи, отрицательный, симптом Кера отрицательный. Симптомы Мюсси – Георгиевского, отрицательные. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика высушивается. Был стул, однократный, оформленный, темного цвета.. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный.
20.05.2012г. Самочувствие удовлетворительное, жалоб нет, Температура тела 36.7 оС. Больная в ясном сознании. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Дыхание 18 в 1', Пульс 76 в 1', ритмичный. Артериальное давление 140/80 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, язык чистый. Живот правильной формы, не вздут, в дыхании участвует симметрично. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом Мерфи, отрицательный, симптом Кера отрицательный. Симптомы Мюсси – Георгиевского, отрицательные. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика высушивается. Был стул, однократный, оформленный, темного цвета.. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный. ОПЕРАЦИЯ 18.05.2012г.
Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 468 | Нарушение авторских прав |