- наличие жалоб пациентки; - регулярный осмотр пациентки в возрасте старше 30 лет с целью выявления заболеваний молочной железы на ранней стадии.
3. Цель
- Диагностика заболеваний и оценка физиологического состояния молочных желёз; - Обучение правильной методике самообследования.
4. Принципы:
Соблюдение определенной схемы и методики обследования позволят выявить патологические изменения желез на ранних стадиях болезни;
Отсутствие жалоб не является признаком здоровья. Патология молочных желез может быть бессимптомна длительное время;
Факт недавнего профилактические осмотра пациентки не должен влиять на ваше решение о необходимости исследования.
5. Необходимое оборудование, условия.
- Теплое и хорошо освещаемое помещение, кушетка. - Специальное оборудование не требуется. - Перед осмотром пациентка должна раздеться до пояса. - Желательно присутствие медицинской сестры или другого медработника, если обследование проводит врач-мужчина. Либо предложите присутствовать при обследовании кому-либо из родственников пациентки.
6. Техника исследования
ОСМОТР:
Представьтесь пациентке. Объясните цель исследования и опишите как оно будет выполняться. Осмотр проводится паралельно с пальпацией. Попросите пациентку расслабиться и опустить руки. Начните визуальный осмотр молочных желез. Обратите внимание на: - Асимметрию или деформацию контура желёз; - Отек или гиперемию кожи; - Деформацию ареолы; - Изменение положения соска.
Отметьте появление локальных изменений молочных желез во время с медленного поднимания рук выше головы. Патология выявляемая на этой стадии обследования: Можно заметить изъязвление соска, появление симптома "площадки" над опухолью, отёк и гиперемию при маститах или отёчно-инфильтративном раке, натяжение торако-эпигастральной вены при болезни Мондора.
ПАЛЬПАЦИЯ
1. Предложите пациентке лечь на кушетку и положить руки за голову. 2. При обследовании пациентки с жалобами, начните осмотр с противоположной (здоровой) железы. Явные клинические находки не будут вас отвлекать от детального обследования обеих желёз. 3. Оденьте перчатки, если есть источники патологических выделений. 4. Начните пальпацию области соединения ключицы и грудины используя подушечки указательного, среднего и безымянного пальцев. 5. Обследуйте ткань молочной железы прижимая ее к грудной клетке небольшими циркулярными движениями. Используйте очень легкое давление для оценки поверхностного слоя, умеренные усилия для пальпации среднего слоя и более ощутимое давление при попытке пальпации глубоко расположенной ткани железы. 7. Сначала проведите поверхностную пальпацию, затем глубокую. 8. Пальпируйте железу методично, в вертикальном направлении, так чтобы границы осматриваемых фрагментов накладывались друг на друга. Продолжайте пальпацию до тех пор, пока не будет осмотрена вся железа, включая подмышечный отросток. 9. Произведите пальпацию ареолы и подсосковой области. Осторожно сдавите сосок между указательным и большим пальцами и оцените выделения. 10. Проведите осмотр по аналогичной схеме с другой стороны 11. Предложите пациентке встать и опять выполните пальпацию железы по описанной выше методике, а также пальпируя ткань железы между руками. 12. Опустите руку пациента и пропальпируйте подмышечные лимфатические узлы, а затем подключичные лимфоузлы 13. Произведите пальпацию надключичных узлов находясь позади пациентки. 14. Произведите пальпацию щитовидной железы удобным вам способом 15. Завершите обследование и предложите пациентке одеться, предложите гигиеническую салфетку для удаления выделений из соска, если такая необходимость возникнет. 16. При отсутствии клинических изменений, скажите об этом пациентке, однако порекомендуйте проводить регулярное обследование. Пациенткам старше 40 лет рекомендуйте маммографию (расскажите об этом методе обследования), особенно кровным родственницам заболевших. 17. При выявлении опухоли или уплотнения в молочной железе информируйте пациентку, что большая часть находок при осмотрах не являются злокачественными.
Комментарии.
1. При поверхностной пальпации определяют консистенцию ткани железы, наличие уплотнений, опухолей в ткани железы, взаимоотношение их с окружающими тканями, наличие симптома "площадки", "умбиликации".
2. При глубокой пальпации определяют плотность опухоли, её размеры, форму, характеристику (чёткость) краёв, наличие в ткани железы других узлов и уплотнений.(Исследование может быть болезненным для некоторых женщин, особенно в зоне нижне-внутреннего квадранта).
3. В положении лёжа можно более тщательно прощупать все отделы железы, особенно у пациенток с большой грудью.
4. Необходимо обратить внимание на изменение консистенции при переходе из положения стоя в положение лёжа: размягчение краёв при сохранении плотности центра, различная степень плотности, увеличивающаяся к центру, характерно для опухоли. При дисгормональных процессах участки уплотнения заметно размягчаются либо перестают определяться.
5. Консистенция молочной железы меняется в зависимости от фазы менструального цикла и может отличатьсяч с разных сторон. При сомнениях в трактовке результатов рекомендовать повторный осмотр на 7-14-й день цикла.
6. При оценке выделений из соска предупредите пациентку, что небольшое количество выделений есть у большинства женщин и патологией является только наличие кровянистых или обильных прозрачных выделений из одного протока. Обратите внимание на наличие изъязвлений, мацерации соска (сделайте мазок-отпечаток).
7. Для улучшения доступа к подмышечным лимфатическим узлам пациентка должна полностью расслабить руку (контролируйте придерживая и слегка покачивая предплечье пациентки второй рукой). Пальпацию надключичных лимфатических узлов лучше производить находясь позади пациентки. Не забывайте также провести пальпацию щитовидной железы с целью выявления гиперплазии или узловых образований.
8. При направлении больной к специалисту, попросите после обследования принести Вам результаты обследования и заключение. Так Вы сможете быстрее совершенствовать свои клинические навыки.
9. Контролируйте дообследование больных с выявленными изменениями.
Возможные заболевания, диагностируемые на этапах исследования: 1. Дисгормональные заболевания: Повышение плотности ткани желёз, дольчатость или "зернистость" без доминантных образований. Симптомы чаще носят циклический характер, усиливаясь перед менструацией. Хирургическое лечение не показано.
2. Фиброаденома: Плотная, с чёткими контурами опухоль, обычно подвижна. При характерной клинической картине, данных УЗИ и ТАБ, возможно наблюдение.
3. Киста: Болезненное, обычно "внезапно" появившееся образование. После подтверждения диагноза при УЗИ выполняется тонкоигольная аспирация. Хирургическое лечение не показано.
4. Внутрипротоковая папиллома: Кровянистые или обильные серозные выделения из одного протока. После подтверждения дуктографией локализации папиллом, показано оперативное лечение.
5. Субареолярный абсцесс: Болезненное образование под краем ареолы с гиперемией кожи над ним. Диагноз подтверждается ТАБ получением гнойного отделяемого.
6. Рак молочной железы: Плотная с нечеткими контурами, ограниченно подвижная опухоль. Может быть втяжение, отёк и утолщение кожи, увеличение лимфоузлов. Боль отмечается у 5-20% больных. Маммография, УЗИ и ТАБ являются обязательными. При сомнениях в диагнозе показана биопсия.
