АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

V. Комбинированные методы.

Комбинированное использование различных методов эндоскопического гемостаза улучшает результаты лечения. Наиболее часто применяют:

· сочетание инъекционного метода с методом термического воздействия;

· сочетание инъекционного метода с гемоклипированием;

· сочетание различных инъекционных методов.

Основной целью применения комбинированного метода является достижение более надежного гемостаза при активном кровотечении из крупных сосудов и наличии признаков высокого риска его рецидива.

Использование комбинации методов базируется на том основании, что введение растворов, оказывающих механическое сдавление тканей и сужение сосудов, дает временный эффект, который не всегда достаточен для стабильного тромбирования сосудов. Применение ткань повреждающих агентов в больших количествах чревато осложнениями, поэтому воздействие должно быть локальным и минимальным. Комбинация методов позволяет улучшить условия гемостаза и уменьшить объем ткань повреждающих факторов. На практике наиболее часто используют обкалывание дефекта слизистой оболочки гипертоническим раствором адреналина в разведении 1:10 000 с последующим прицельным введением под основание сосуда абсолютного этанола или электрокоагуляцией.

Выбор тактики ведения пациентов

У 80% больных кровотечение из пептических язв останавливается спонтанно. Эндоскопические методы лечения (кроме клипирования) оказывают тканъповреждающее действие и могут сами вызвать ряд осложнений. Поэтому они должны применяться строго по показаниям.

Показаниями к применению эндоскопических методов гемостаза служат:

1. Активное, продолжающееся на момент осмотра кровотечение типов F I а и F I b.

2. Высокий риск рецидива кровотечения - типы F II а и F II b.

Выбор метода эндоскопического гемостаза зависит от интенсивности кровотечения и имеющихся в распоряжении эндоскописта аппаратуры и инструментария, а также от его навыков и опыта.

1. При видимом сосуде в дне язвы применяют:

· клипирование (клипса накладывается на сосуд);

· инъекционный метод (обкалывание язвы по периметру гипертоническим раствором адреналина в разведении 1:10 000 с последующим введением под основание сосуда склерозантов или коагулянтов в минимальных дозах);

· коагуляционный метод (моно- и биполярная электрокоагуляция, тепловой зонд, лазерная коагуляция, аргоноплазменная коагуляция);

· инъекционный метод + коагуляционный метод: особенно эффективна комбинация инъекции гипертонического раствора адреналина, которая замедляет или останавливает кровотечение, создает обескровленное поле, в сочетании с электрокоагуляцией, которая в данном случае требует меньшей продолжительности воздействия, поэтому уменьшается риск рецидива кровотечения. Еще более эффективно сочетание инъекции адреналина с воздействием термозонда (сокращение частоты рецидивов с 20-40% до 6-7%).

2. При активном кровотечении и отсутствии видимого сосуда используют:

· инъекционный метод с целью компрессии (по периметру язвы вводят адреналин в разведении 1:10 000) для остановки кровотечения и визуализации сосуда;

· после визуализации сосуда - см. п.1.

· При отсутствии видимого сосуда эндоскопические методы остановки менее эффективны и дают больше осложнений, так как используемые агенты приходится применять на большей площади и, следовательно, в больших дозах.

3. При наличии фиксированного тромба-сгустка (который часто прикрывает сосуд) производят:

· удаление тромба-сгустка (активным отмыванием или гильотинным способом – при подтекании крови, не рекомендуется при стабильном гемостазе);

· эндоскопический гемостаз или профилактику рецидива кровотечения из видимого сосуда.

4. При отсутствии визуализации сосуда и в случаях активного и остановившегося кровотечения можно применять:

· клипирование язвы;

· обкалывание язвы по периметру гипертоническим раствором адреналина в разведении 1: 10 000 с целью компрессии сосудов, а под основание язвы - склерозанты или коагулянты для облитерации сосудов;

· коагуляцию дна язвы.

При неэффективности попыток эндоскопического гемостаза больной подлежит экстренной операции.

Разработана и успешно применяется методика эндоскопической многокомпонентной гемостатической терапии, которая включает подготовительные, основные и заключительные гемостатические мероприятия.

Подготовительные мероприятия включают промывание желудка и (или) орошение хлорэтилом. Промывание проводится при невозможности установить источник кровотечения из-за большого количества содержимого в желудке и безуспешности попыток визуализации источника кровотечения путем изменения положения тела больного. Орошение хлорэтилом осуществляется с целью очищения и уплотнения дна дефекта перед проведением основного гемостатического метода у больных с остановившимся или незначительным кровотечением. При обильном артериальном кровотечении применение препарата нецелесообразно, так как в этих условиях он разбавляется кровью и не может эффективно воздействовать на слизистую оболочку.

В качестве основных гемостатических способов используется инъекционный метод и метод электрокоагуляции. В случаях визуализации кровоточащего сосуда, как правило, применяется инъекционный метод локального введения склерозантов (этоксисклерол или абсолютный этанол) или монополярный способ электрокоагуляции. При отсутствии видимого кровоточащего сосуда проводится обкалывание кровоточащего участка с тампонирующей целью (гипертоническим раствором адреналина) или электрокоагуляция дна дефекта биполярным способом. Заключительным этапом эндоскопического гемостаза является аппликация статизоля для предохранения лизиса тромба пищеварительными соками.

При применении эндоскопических методов первичного гемостаза удается добиться в среднем в 90% случаев, однако артериальное кровотечение в последующем рецидивирует у 25% больных. Цель эндоскопического гемостаза - окончательная остановка кровотечения. Из всех предложенных методов только гемоклипирование позволяет достичь этой цели при кровотечении из арозированной артерии. Гемоклипирование обеспечивает прямой механический гемостаз без повреждения окружающих тканей. Риск рецидива кровотечения при применении этого метода минимальный. Однако прицельное наложение клипсы не только требует определенного навыка, но и не всегда бывает возможным. Учитывая высокий риск оперативного вмешательства на высоте кровотечения, поиск и разработка эндоскопических способов гемостаза продолжаются.

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 443 | Нарушение авторских прав