АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Определение степени риска рецидива

Если кровотечение остановлено эндоскопическим способом, эндоскопист определяет степень риска рецидива кровотечения. Следует отметить, что на сегодняшний день все методы эндоскопического гемостаза, исключая гемоклипирование, не являются достаточно надежными. Поэтому, эндоскопический гемостаз инъекционными и коагуляционными способами при кровотечении F1а и F1b глубокой большой язвы, особенно задней стенки луковицы ДПК и малой кривизны желудка, не является надежным. В этих случаях риск рецидива кровотечения следует признать высоким, что является показанием к проведению срочной операции (в течение 12-36 ч с момента остановки кровотечения).

Если риск оперативного лечения очень велик, рекомендуется повторная ЭГДС с целью контроля за признаками возможного рецидива кровотечения 1 раз в сутки в течение 3 дней. Если эти признаки сохраняются, эндоскопический метод лечения может быть повторен (лучше не тканьтовреждаюшим способом).

К эндоскопическим критериям высокого риска рецидива кровотечения большинство исследователей относят:

· наличие видимого сосуда в дне язвы

· наличие фиксированного тромба-сгустка (особенно жемчужный бугорок или часовой тромб с жемчужным ободком).

· величина и глубина язвенного дефекта: считается, что кровотечение чаще рецидивирует при диаметре дуоденальной язвы более 0,8 см, а желудочной - более 1,3 см и при глубине дуоденальной язвы свыше 4 мм, а желудочной - свыше 6 мм.

· локализация язвы также влияет на вероятность рецидива: отмечено, что чаще кровотечение рецидивирует при локализации язв на задней стенке луковицы ДПК и малой кривизне желудка, особенно в ее проксимальных отделах (особенности кровоснабжения).

· инстpументальный пpогностический тест, основанный на измеpении общего сопpотивления слизистой, пpи кpовоточащих язвах луковицы 12-пеpстной кишки. Измеpение импеданса пpоизводится в постбульбаpном отделе, луковице и антpальном отделе. Пpогностически неблагопpиятным являются: величина импеданса в луковице и антpальном отделе не должна пpевышать 0, 4 кОм; в луковице в 1, 5-2 pаза ниже.

Основными клиническими признаками высокого риска рецидива кровотечения считаются:

· геморрагический шок на догоспитальном этапе (или потеря сознания в анамнезе);

· заболевание печени в анамнезе;

· выраженная тахикардия (более 100 ударов в 1 мин).

Среди лабораторных данных в прогнозе рецидива кровотечения основное значение придают:

· дефициту ОЦК (20% и более);

· низкому уровню гемоглобина при поступлении (50 г/л) или его быстрому снижению.

Клиническими проявлениями рецидива кровотечения служат:

· нестабильность гемодинамики после начальной ее стабилизации;

· рвота свежей кровью или

· дальнейшее снижение уровня гемоглобина более чем на 2 г/дл после его стабилизации.

Эндоскопическими проявлениями рецидива кровотечения могут быть:

· активное кровотечение

· свежая или типа "кофейной гущи" кровь в чистом до этого желудке.

Смертность при рецидиве кровотечения достигает 37% (Rockall и соавт., 1996).

Рецидив кровотечения из пептической язвы является показанием к экстренной операции. Повторные попытки эндоскопического гемостаза могут быть предприняты только у крайне тяжелого контингента больных и при очень высоком риске оперативного вмешательства.

У больных с высоким риском рецидива кровотечения проводят повторные эндоскопические осмотры в течение первых трех дней после эндоскопической остановки кровотечения и при необходимости эндоскопические гемостатические мероприятия повторяют. При наличии в лечебном учреждении ангиографической службы у больных с массивными кровотечениями различного генеза при крайне высоком операционном риске и неэффективности эндоскопического гемостаза применяется эндоваскулярная хирургия как паллиативный метод лечения. Если обнаруживается кровоточащий сосуд, то кровотечение можно остановить селективной катетеризацией с последующей длительной инфузией вазопрессина или эмболизацией лекарственными препаратами (этиблок, белфоам, тиссукол) и другими приспособлениями (металлическая спираль). Сравнительное изучение результатов эмболизации показало, что этот метод достаточно эффективен при легочных, почечных и внутрибрюшных кровотечениях опухолевого генеза. Эмболизация при желудочно-кишечных кровотечениях часто осложняется некрозом кишечника.

Основными общими мероприятиями по стабилизации эндоскопического гемостаза являются:

· управляемая гипотония;

· ликвидация коагулопатий;

· снижение пептической агрессии;

· при наличии хеликобактериоза - эрадикация Helicobacter pilory.

Больные должны находиться в отделении интенсивной терапии вплоть до исчезновения риска рецидива кровотечения. Наиболее часто рецидив развивается в течение первых трех дней после эндоскопического гемостаза, однако не исключены и более поздние сроки.

Гемостаз считается окончательным, если повторное кровотечение не возникает в течение 7 дней после его первого эпизода.

Вопросы диетического режима больных с кровотечением из язв дискутируются. Существует два мнения:

· больные с кровотечением нуждаются в парентеральном питании

· больным с кровотечением назначается химически, термически и механически щадящая диета (стол 1а).

Заключение

Таким образом, комбинированное использование современных методов эндоскопического гемостаза с последующей адекватной фармакотерапией в большинстве случаев позволяет добиться окончательной остановки кровотечения. Однако при массивном кровотечении из крупной артерии (свыше 1 мм в диаметре), эндоскопические методы гемостаза (кроме гемоклипирования) не могут считаться надежными, и больной нуждается в хирургическом вмешательстве.

ЛИТЕРАТУРА

· В.Н. Сотников, Т.К. Дубинская, А.А. Разживина Эндоскопическая диагностика острых кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта, учебное пособие, Российская медицинская академия последипломного образования

· В.Н. Сотников, Т.К. Дубинская, А.А. Разживина Эндоскопическое лечение кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта, учебное пособие, Российская медицинская академия последипломного образования

· Комитет по здравоохранению при администрации Санкт-Петербурга, Комитет по здравоохранению при администрации Мурманской области, СПбГМА им. И.И.Мечникова, Методические рекомендации, Санкт-Петербург, 1999 г.

· А. Г. Коpоткевич, В. Ф. Меньшиков, Ю. М. Кpылов Новокузнецкий институт усовершенствования врачей, методические pекомендации для вpачей-куpсантов Ленинск-Кузнецкий, 1998

· Л.Я.Тимена и соавт. "Кровопотеря. Возможности эндоскопического гемостаза и значение эндоскопии в выборе тактики при лечении гастродуоденальных кровотечений

· Н.Е.Чернеховская Диагностика и лечение кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 414 | Нарушение авторских прав