АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

При кровотечении из ВРВП.

Показаниями к применению склеротерапии служат:

o Острое кровотечение из ВРВП при любой блок-форме.

o Состояние после кровотечения из ВРВП при любой блок-форме

o ВРВП 3 стадии при наличии прогностических признаков возможного кровотечения.

К прогностическим признакам возможного кровотечения из ВРВП относятся:

· Атрофия слизистой оболочки желудка (голубой цвет вен).

· Эрозивный эзофагит.

· Наличие "красных знаков", обусловленных расширением субэпителиальных венул, которые проявляются как изолированные красные пятна или как диффузная эритема над ВРВП.

Склеротерапия выполняется с помощью стандартного эндоскопического инъектора с выдвигающейся 4-миллиметровой иглой. Игла вводится по касательной к стенке пищевода. В качестве склерозирующих агентов используются полидоканол (этоксисклерол) 0,5-3%, тетрадецил сульфат 3%, этаноламин олеат 5%, тромбовар 3%, абсолютный этанол и др. Чаще применяется полидоканол и этаноламин олеат.

При экстренной склеротерапии по поводу острого кровотечения из ВРВП обычно используется паравазальный метод введения. Источник кровотечения обкалывается 1% раствором полидоканола. За один вкол вводится 1 мл склерозанта. Общее количество его не должно превышать 30 мл. Обычно для полной остановки кровотечения достаточно 5-15 мл полидоканола. Если точно локализовать источник кровотечения не удается, то проводится 20-30 инъекций- по периметру пищевода, начиная от кардии и поднимаясь вверх приблизительно на 5 см. Если кровотечение в течение 15 мин остановить не удается, попытки остановки прекращаются. Больному вводится зонд Блекмора. Через 6-12 ч зонд удаляется. Если кровотечение возобновляется, то предпринимают вторую аналогичную попытку эндоскопического гемостаза. Если она оказывается безуспешной, повторно устанавливают зонд Блекмора и больного готовят к операции. Если кровотечение остановлено, пациенту назначается строгий постельный режим в течение одних суток, жидкая охлажденная пища в течение 3-4 сут, антациды, обволакивающие препараты, венорутон, солкосерил и т.п. Склеротерапия может быть дополнена установкой зонда Блекмора на 6-12 ч и (или) медикаментозной терапией, направленной на снижение портальной гипертензии (вазопрессин и его аналоги, соматостатин и его аналоги, нитраты).

Контрольное исследование назначается через 4-5 сут, в дальнейшем - через 4,6,9 и 12 мес. Кровотечение после склеротерапии рецидивирует у 1/3 больных.
Общая смертность больных с портальной гипертензией и ВРВП не зависит от методов лечения. У 40% больных после склеротерапии варикоз рецидивирует в течение первого года.

Осложнения склеротерапии можно условно разделить на легкие и тяжелые. К легким осложнениям относятся болевой синдром, гипертермия, нарушение моторики пищевода и желудка, желудочно-пищеводный рефлюкс, к тяжелым - некроз и перфорация стенки пищевода с развитием медиастинита и плеврита, тромбоэмболия, кровотечение, сепсис. В отдаленном периоде после склеротерапии могут развиться стриктура и рак пищевода.

В последние годы для лечения кровотечений из ВРВП предложен метод наложения резиновых колец на варикозные узлы с помощью эндоскопа. При этом происходит сдавление основания варикозного узла с последующим его тромбозом и рубцеванием. Метод имеет определенные перспективы, однако его преимущество перед склеротерапией предстоит еще доказать. -Лигирование резиновыми кольцами может дополнять склеротерапию и наоборот.

Метод введения цианокрилатов (гистоакрил) при кровотечении из ВРВП сложнее, чем склеротерапия, в техническом отношении и более дорогостоящий. Гистоакрил представляет собой уникальное вещество, которое при контакте с кровью
мгновенно полимеризуется, превращаясь в твердую субстанцию. Для удлинения периода полимеризации гистоакрил смешивается с липиодолом в соотношении 1:1. Препарат вводится интравазально. Полимеризация при контакте с кровью наступает через 15-20 с.
Эндоскопические методы остановки кровотечения из варикозных узлов свода желудка разрабатываются. Наиболее эффективным на сегодняшний день является метод лигирования резиновыми кольцами.

При ангиодисплазии Оптимальным методом эндоскопического лечения является электро- и фотокоагуляция. Возможно также применение инъекционного метода (склерозанты и коагулянты).

При синдроме Меллори-Вейсса методами эндоскопического гемостаза являются клипирование, инъекционный (тампонирующий и склерозирующий эффекты), диатермокоагуляция. При неэффективности эндоскопических методов применяется эмболизация левой желудочной артерии или экстренная операция.

При опухолях: основным методом эндоскопического гемостаза из распадающейся злокачественной опухоли является коагуляционный метод. Считают, что опухоли III и IVтипов, которые можно удалить эндоскопически, подлежат эндоскопической электроэксцизии. Если наложить петлю и сформировать ножку невозможно, применяются инъекционные и коагуляционные методы и их комбинация. Отсутствие эффекта является показанием к экстренной операции.

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 331 | Нарушение авторских прав