АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Частичное повреждение

Травма позвоночника и спинного мозга

20% пациентов с тяжелой спинальной травмой имеют второе повреждение на другом уровне. Кроме того у этих больных часто имеются и другие повреждения, несвязанные с позвоночником (напр., травма грудной клетки). Повреждения, напрямую связанные с травмой СМ, включают повреждение артерий (сонных и/или позвоночных).

Детская травма

На детей приходится только ≈5% всех повреждений СМ. Наиболее часто травмируется шейный отдел – 42%, затем грудной – 31% и поясничный – 27%. В возрасте ≤9 лет в 67% случаев травмы шейного отдела она располагается на верхнешейном уровне (затылок – С2)¹. Детская спинальная травма характеризуется большей летальностью, чем взрослая (в противоположность ЧМТ), причем причиной смерти обычно являются другие тяжелые повреждения, а не непосредственно спинальное повреждение².

Терминология

Стабильность позвоночника

Предложено много различных определений. Определение клинической стабильности по Уайту и Панджаби (адаптировано): способность позвоночника при физиологических нагрузках к ограниченным смещениям, так, чтобы при этом не возникало повреждений или раздражения СМ и корешков (включая конский хвост), деформации или боли в результате структурных изменений³.

Биомеханическая нестабильность: характеризуют способность позвоночника сопротивляться внешним воздействиям в живом организме.

Модели стабильности при грудо-поясничных переломах см. с.720, при шейных переломах см. с.710.

Уровень

Существуют разные варианты использования понятия «уровень повреждения СМ». В одних случаях указывают низший уровень полностью нормальной функции [(так у пациента с тетраплегией будет указано С5, хотя имеется некоторая функция и С6)}. Но в большинстве случаев все же указывают наиболее дистальный уровень, на котором моторная функция сохранена частично (хотя бы 3 из 5), а также, если сохранены болевая и температурная чувствительность.

Степень повреждения

Определение важно для выбора лечения и прогноза.

Частичное повреждение

Определение: наличие хотя бы какой-нибудь двигательной или чувствительной функции на 3 сегмента ниже уровня повреждения⁴.

Признаки частичного повреждения:

· наличие чувствительности (включая чувство положения) или произвольных движений в ногах

· «незатронутость промежности»: сохранность чувствительности в перианальной области, произвольное сокращение сфинктера прямой кишки, произвольное сгибание пальцев

· повреждение не считается частичным, если сохранены только сакральные рефлексы (напр., бульбокавернозный)

Варианты неполного повреждения:

· центральное повреждение СМ: см. с.698

· синдром Броун-Секара (синдром повреждения половины СМ): см. с.700

· синдром переднего поражения СМ: см. с.700

· синдром заднего повреждения СМ: редко, см.с.700

Полное повреждение

Отсутствие двигательных и/или чувствительных функций на 3 сегмента ниже уровня повреждения. У ≈3% больных, имевших в момент первичного осмотра признаки полного повреждения СМ, наблюдается некоторое улучшение в течение последующих 24 ч. Если признаки полного повреждения СМ сохраняются >24 ч, то это указывает на то, что улучшения дистальных функций не будет.

Спинальный шок

Термин используется в двух различных значениях:

1. гипотония (шок), которая развивается после повреждения СМ (систолическое АД ≈80 мм рт. ст.). Лечение см. Гипотония, с.690. Вызвана различными факторами:

A. нарушение симпатической иннервации

1. потеря сосудистого тонуса (вазоконстрикции) ниже уровня повреждения

2. парасимпатическое воздействие, оставшееся без противодействия, вызывает брадикардию

B. потеря мышечного тонуса из-за паралича скелетной мускулатуры ниже уровня повреждения приводит к венозному застою и относительной гиповолемии

C. кровопотеря из сопутствующих ран → к настоящей гиповолемии

2. временная потеря спинальных рефлексов ниже уровня повреждения^5,6 → к вялому параличу, который может сохраняться различное время (от 2 нед до нескольких месяцев), разрешение которого приводит к ожидаемой спастичности ниже уровня повреждения. Рефлексы СМ сразу ниже уровня повреждения также могут быть угнетены на основании феномена Шиффа-Шеррингтона

Хлыстовая травма

Под «хлыстовой травмой» (первоначально это был непрофессиональный термин) понимают травматическое повреждение мягких тканей в области шеи (включая мышцы, связки, межпозвонковые диски, фасеточные суставы и т.д.) в результате избыточного разгибания, сгибания или поворота шеи при отсутствии переломов, вывихов или грыжевых выпячиваний межпозвонковых дисков⁷. Это наиболее частая нефатальная автомобильная травма⁸. Симптомы могут появиться сразу же после травмы, но обычно они возникают через несколько ч или д. В дополнение к симптомам, связанным с шейным отделом позвоночника, часто имеются жалобы на Г/Б, нарушение умственных функций и боль в пояснице.

{ Интересные данные были получены в исследовании⁷, проведенном в Литве, где население не осведомлено о существовании хлыстовой травмы и нет возможности получить по этому поводу страховую компенсацию. Между лицами, пострадавшими в ДТП с ударом сзади, и обычным населением не было выявлено существенной разницы в частоте таких симптомов, как боль в шее, Г/Б, затруднение концентрации внимания и нарушения памяти. 41% лиц, жаловавшихся на хроническую боль в шее и 83% лиц с ежедневными Г/Б имели такие жалобы и до аварии. Наиболее существенным фактором риска возникновения жалоб на боль в шее был семейный анамнез таких болей.}

Рекомендуемая клиническая классификация хлыстовой травмы приведена табл. 25-1. Рекомендации по диагностике см. табл. 25-2 и лечению см. табл. 25-3. Следует иметь в виду, что после хлыстовой травмы может иногда возникнуть затылочная невралгия, которая требует соответствующего лечения (см. с.534).

Табл. 25-1. Клиническая классификация тяжести хлыстовой травмы

* пациенты из этой группы не подходят под определение хлыстовой травмы⁷

Табл. 25-2. Диагностические процедуры при хлыстовой травме

Табл. 25-3. Лечение хлыстовой травмы ^9*

* за исключением пациентов с переломами, вывихами или повреждением СМ

† мягкий губчатый воротник обычно не рекомендуются, если все-таки его используют, то узкая часть должна быть впереди, чтобы предотвращать разгибание шеи⁷

Исходы

Результаты лечения 117 пациентов моложе 56 лет с хлыстовой травмой, полученной в результате автоаварий, см. табл. 25-4. Пациенты с переломами, вывихами или повреждениями других частей тела не были включены. Исследование проведено в Швейцарии¹⁰, где все медицинские услуги оплачиваются государством и в судебном порядке нельзя получить компенсацию за повреждение за исключением стойкой инвалидности. Из 21 пациентов, у которых жалобы сохранялись в течение 2 лет, ограничение для работы были только у 5 (у 3 - сокращенное время работы и у 2 – инвалидность). Пациенты со стойкими симптомами были старше, при первичном осмотре они предъявляли более разнообразные жалобы, во время происшествия голова у них находилась в более наклоненном или повернутом положении, в анамнезе чаще были Г/Б, а также чаще были предшествующие изменения (напр., рентгенологические признаки шейного остеоартрита). Степень повреждения автомобиля и скорость мало влияли на степень травмы. Пол, профессия и психологические факторы не влияли на исходы травмы.

Табл. 25.4. Степень восстановления пациентов с хлыстовой травмой

Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 755 | Нарушение авторских прав