Аралас,біріктірілген БМЖ (сочетанная).

1. Ми қан айналымының бұзылуына әкелетін аурулар мен патологиялық өзгерістер.

1.1.Атеросклероз

1.2.Эссенциальды гипертензия

1.3.Атеросклерозбен артериальды гипертензия

1.4.Симптоматикалық гипертензия

1.5.Вазоматорлық дистония (ангиоспазм т.б.)

1.6.Артериальды гиподинамия (гипотензия)

1.7.Жүрек қан тамыр аурулары (ревматизм, инфаркт ағымының бұзылуы)

1.8.Инфекциялық және аллергиялық васкулиттер (мерез, ревматизм, коллагеноздар)

1.9.Ми тамырларының токсиндермен зақымдалуы (экзо және эндотоксиндер)

1.10.Ми тамырларының жарақаттануы

1.11.Тамырлардың қысылуы (омыртқа ауруларынан, ісіктермен)

1.12. Жүрек – қан тамыр жүйесінің аномалиялары.

1.13.Қан аурулары (эритермия, лейкоздар т.б.)

1.14.Эндокриндік аурулар

1.15.Басқа аурулар мен патологиялық өзгерістер

2. Ми қан айналымының бұзылу түрлері

2.1. Ми қан айналымының бұзылуының бастапқы белгілері

2.2. Ми қан айналымының жедел бұзылуы

2.2.1. Ми қан айналымының өткінші бұзылуы

А) транзиторлық ишемия;

Б) гипертониялық криздер;

2.2.2. Ми қабықтары астына қан құйылу

А) субарахноидальды;

Б) эпи- және субдуральды қан құйылулар;

2.2.3. Ми қан құйылу

А) паренхиматозды;

Б) паренхиматозды – суборахноидальды;

В) қарыншаларға қан құйылу;

2.2.4. Ми инфарктісі (эмболиясыз)

А) бастың негізгі артерияларының зақымдалуы;

Б) ми артерияларының зақымдалуы;

В) басқа себептер

2.2.5. Ми инфарктісі (эмболиясы)

А) кардиогенді;

Б) басқа себептер;

2.2.6. Жедел гипертониялық энцефалопатия

2.2.7. Жедел ажыратылмаған бұзылулар

2.3. ми қан айналымының баяу, үдемелі бұзылуы

2.3.1. Дисциркуляторлы энцефалопатия

2.3.2. Дисциркуляторлы миелопатия

2.4. Белгісіз бұзылулар

2.5. Инсульттан кейін қалғаг көріністер

3. Зақымдалу ошағының орналасуы

1.1. Ми жарты шарлары:

А) ми қыртысы;

Б) мидың ақ заты;

В) ішкі капсула;

Г) қыртыс асты ядролары;

Д) көру бұдыры;

1.2. Ми сабағы

А) орта ми;

Б) вароли көпірі;

В) сопақша ми;

Г) мишық;

1.3. Мидың қарыншалары

1.4. Бірнеше ошақтар

1.5. Жұлын:

А) мойын бөлігі;

Б) кеуде;

В) бел – сегізкөз бөліктері;

1.6. Орны анықталмаған

2. Тамырлардың өзгеру ерекшелігі

2.1. Бітеліп қалуы

2.2. Таралуы

2.3. Иілу, бүгілу

2.4. Аневризмалар:

А) туа пайда болған, қалта тәрізді;

Б) жарақаттан кейін;

В) артерия – веналық;

Г) каротидті – кавернозды жарылуы;

2.5. Тамырлардың немесе аневризмалардың жарылуы

2.6. Тамыр қабырғасының өткізгіштігінің бұзылуы(артум)

2.7. Басқа бұзылулар

3. Зақымдалған тамырлар

3.1. Кең таралған

3.2. Аорта

3.3. Ұйқы артериясы (жалпы, сыртқы, ішкі)

3.4. Бұғана асты артериясы

3.5. Омыртқа артериясы

3.6. Негізгі артерия

3.7. Мидың алдыңғы артериясы

3.8. Мидың ортаңғы артериясы

3.9. Мидың артқы артериясы

3.10. Негізгі артерияның тарамдары

3.11. Мишықтың артқы төменгі артериясы. Ұйқы артериясының ми қабықтарына баратын тарамдары.

3.12. Ми веналары мен синустары

3.13. Мойындырық венасы

3.14. Жұлын тамырлары

3.15. Басқа тамырлар

3.16. Белгісіз бұзылулар

4. Клиникалық синдромдар

4.1. Субъективті симптомдар

4.2. Органикалық симптоматика (жойылу симптомдарсыз)

4.3. Қозғалыс сферасының бұзылулары (парездер, параличтер, экстрапирамидалық бұзылулар, координацияның бұзылуы, гиперкинездер)

4.4. Сезімталдықтың бұзылуы (ауырсыну, гипестезия)

4.5. сезу мүшелерінің қызметінің бұзылуы

4.6. Жоғары ми қызметінің бұзылуы

4.7. Ұстамалар, қояншық тірңздң ұстама

4.8. Интеллектісінің, есте сақтау қабілетінің, эмоция сферасының өзерулері

4.9. Психопатологиялық симптоматика

5. Экспертизасы

5.1. Еңбекке жарамды

5.2. Уақытша жарамсыз

5.3. Еңбекке жарамдылығы төмендеген

5.4. Еңбекке жарамсыз

5.5. Басқа кісілердің көменгінсіз өзін өзі атқара алмайды

5.6. Үнемі сырттан бақылауды талап етеді

II.Ишемиялық инсульт

Ишемиялық инсульт ми қан айналымының төмендеуі салдарынан болады. Инсульттың бұл түрі көбінесе 50-60 жастағы науқастарда және кәрі жастағы кісілерде кездеседі, сирек жас адамдарда кездесуі мүмкін.

Ишемиялық инсульт кезінде пайда болатын мидың некрозды инфаркты ошақтар мидың әр жерінде кездесуі мүмкін, көбінесе мидың ортаңғы артериясының бассейні таралатын аймағында кездеседі. Инфаркттар ақ, қызыл және аралас болып бөлінеді.

Инфаркт (некроз) болған ми тіндері қан элементтерінің сіңуінен ақ инфарк қызыл инфарктқа айналуы мүмкін.

Мидың инфарктіне әкеліп соқтыратын патогенетикалық механизмдер.

6.Тромбоз – тамыр қабығының өзгеруі:

- гемодинамиканың бұзылуы;

- гиперкоагуляция, қан құрамындағы элементтердің агрегациясы

- қанның қоюлануы;

7. Эмболия – кардиогендік;

- артериялық;

- басқа генезді;

8. Тромбоссыз инфарк – ангиоспазм;

- ангиопарез;

- ми қан тамырларының ауторегуляциясның бұзылуы

- ми тамырларының жетіспеушілігі;

Ишемиялық инсультқа дейін бірнеше ми қан айналымында өткінші бұзылулар байқалуы мүмкін. Ишемиялық тәуліктің мезгілдеріне байқалады. Геморрагиялық инсультпен салыстырғанда жиірек түн ортасында немесе таңға жуық байқалады. Кейде науқастарда ишемиялық инсулттің эмоциялық немесе күш қолданып әрекет жасаудан кейін, қан ағып, қан жоғалтқаннан кейін дамығаны, жалпы немесе инфекциялық аурулармен байланысын анықтауға болады.

Ишемиялық инсультқ мидың әр жерінің зақымдалу белгілерінің біртіндеп дамуы тән – 1 – 2 сағаттан 2-3 тәулікке дейін. Бұл симптомдар күшейіп – азайып отыруы мүмкін. Кейде инсульт апоплектикалық түрде дамиды.

Ишемиялық инсультта ошақтық симптомдар жалпы милық симптомдардан басым келеді, кейде милық симптомдар мүлде болмауы мүмкін. Науқастар әдетте есінен таңбайды, барлық ес – түсінің кейбір бұзылу—ауытқулары орын алады. Олар ұйқышыл келеді, сылбыр сөйлеп, тез әлсіреп қалады. Сопор мен кома тек үлкен жарты шарлар зақымдалғанда, ми қатты ісініп, су сіңбегенде, ми сабағының зақымдалу, ісіну симптомдары қосылғанда байқалуы мүмкін.

Вегетативтік бұзылулар ишемиялық инсульттің бас кезінде бәсеңдеу келеді. Науқастың беттері боздау, цианоз, қан қысымы төмен немесе қалыпты, кейде реактивті қан қысымының көтерілуі болуы мүмкін. Жүрек қағысы жиі, аритмиялар, тершеңдік, дірілдер пайда болуы мүмкін.

Соматикалық фон – атеросклероз, коранорокардиосклероз, анамнезінде стенокордия, инфаркттер анықталады. ЭКГ – миокардттың өзгерістері, коронарлық жетіспеушіліктер анықалады, кардиосклероз, жүрек қағысының ырғағыны, бұзылуы болуы мүмкін – экстросистолия, аритмия, проксимальды тахикардия, ревматизм, ревматикалық ақаулар(пороктар).

Ошақтық симптомдар зақымдалу ошағына және артериялық бассейнге байланысты болады. Инфаркттар вертебро – базилярлық бассейнде каротидтік бассейнмен салыстырғанда сирегірек кездеседі, ал каротидтік бассейнде мидың ортаңғы артериясының бассейінінде жиі кездеседі.

Ошақтық симптомдардан парез бен параличтер, қарам – қарсы жақтағы аяқ – қолда, бет және тіл асты жүйкелерінің орталық парез, қарама – қарсы жақтағы сезімталдықтың гемигипестезия түрінде бұзылуы, гемианопсия жиі байқалады. Сонымен қатар сол жақ арты шары зақымдалған оңқай адамдарда сөз сөйлеу қабілеті бұзылады (афазиялардың әр түрі) және басқа да жоғарғы ми қызметтері бұзылады, оң жақ жарты шар зақымдалғанда аутопогнозия (дене схемасының бұзылуы), анозогнозия байқалуы мүмкін. Көзқарасы зақымдалған жарты шар жағына қарай ауған, қарама – қарсы жағына қарай алмайды, кей кезде блефороспазм байқалады. Ми сабағы тұсында болған инффаркт кезінде аяқ – қолдардың парезімен қоса бас ми жұйкелерінің түйірлері мен түбіршектерінің зақымдалу симптомдары байқалады. Жиі көз қимылдатқыш жүйкелерддің қызметінің бұзылуы, нистагм, бас айналу, координация мен статиканың бұзылулары, дизартрия, дисфагия, дисфония, назолалия және тағы басқа да симптомдар байқалады. Альтернациялық синдромдар мен бульбарлық синдром байқалғанда ми сабағының зақымдалғандығында күмән болмайды.

№ 6 сурет

Ми тамырларының эмболиясы.

Бұл ишемиялық инсульттің бір түрі болып саналады. Бірақ эмболия салдарынан болған инсульттің кейбір ерекшеліктер бар. Көбіне кардиогендік эмболдар жүрек клапандарының ревматизм кезінде зақымдалуынан, аяқтың веналарынан пайда болуы мүмкін. Кейде ми тамырлаының эмболиясы өкпедегі іріңді процесстерден, жалпы инфекциялық аурулардан, ісіктерден пайда болады. Ауа эмболиясы кессондық жұмыстар кезінде, өкпеге операция жасау кезінде болуы мүмкін, май эмболиясы ірі сүйектер сынғанда пайда болады. Эмболмен қоса тамырлардың спазмы, кейіннен парезі аурудың патогенезінде үлкен роль атқарады. Эмболия көбінесе күндізгі уақытта, жас адамдарда жиі кездеседі.

Неврологиялық симптомдар кенеттен, аяқ астынан, күш пайдаланып әрекет жасағаннан кейін пайда болады. Көбінесе науқастар қысқа уақыт есінен танады. Ошақтық зақымдалу симтомдарымен қоса (моногемипарездер, параличтер, сөйлеу қабілетінің бұзылуы т.б.), жиі эпилепсия тәрізді ұстамалар, өткінші менингеальды симптомдар кездеседі. Кейде көздің тор қабықшысының эмболиясы болуы мүмкін, ол кезде көз көрмей қалады немесе скотомалар пайда болады, олар офтольмоскопия жасағанда аңғарылады.

Бас мидың қанмен қантамасыз етілуі. Ми екі жұп артериядан қан алады: омыртқа артериясы, ішкі ұйқы артериясы. Омыртқа артериясы бұғана асты артериясынан шығып, С₇-Тһ₂ омыртқалардың көлденең өсінділердің тесігі, шүйде тесігі арқылы бас сүйекке кіреді. Бас сүйектің ішінде әр омыртқа артериясынан жұлынның алдыңғы және артқы артериялары және мишықтың төменгі артқы артериясы тарайды. Варолий көпірінің артында қосылып екі омыртқа артериясынан негізгі артерия пайда болады. Негізгі артерия варолий көпірінде, одан екі жұп мишықтың алдыңғы төменгі артериялары және жоғарғы артериясы шығады.

Ішкі ұйқы артериясы жалпы ұйқы атериясының бір тармағы болып табылады. Бас сүйектің ішіне өз тесігі арқылы кіреді, кавернозды синус арқылы өтіп шыға берісте көз артериясын береді, ол көз ұясына барады. Сильвий шұқырында артерия ортаңғы және алдыңғы ми артерияларына бөлінеді.

Ішкі ұйқы артериясы артқы қосқыш артерия арқылы артқы ми артериясымен қосылады. Алдыңғы ми артериялары алдыңғы қосқыш артерия арқылы өзара қосылады. Осы анастамоздар арқылы ми астында артериялық варолий шеңбері (көпбұрышы) құрылады.

Мидың алдыңғы артериясы – ми жарты шарларының ішкі жағын, маңдай полюсынан парието –окципитальдық саңылауға дейін, парацентралдық бөліктерді, маңдай полюсының сыртқы жағының жартысын қанмен қамтамасыз етеді.

Мидың ортаңғы артериясы – мидың орталық түйіндерін, ішкі капсуланы, ми жарты шарларының сыртқы бетінің көп бөлігін, төменгі, ортаңғы маңдай қатпаларын, алдыңғы артқы орталық қатпаларды, төбе бөлігін, самай бөлігінің сыртын қанмен ұамтамасыз етеді.

Мидың артқы артериясы – самай бөлігінің төменгі жағын шүйде бөлігінің сыртқы, ішкі және төменгі жағын қанмен қоректенеді. Негізгі артерия – көру төмпешігін, эпифиз, орта миды, варолий көпірін қанмен қамтамасыз етеді.

Мишық өзінің үш артриясымен қамтамасыз етіледі. Ми сабағы омыртқа артериясынан шығатын қысқа және ұзын циркумференттік артерияларымен қамтамасыз етеді.

Мидың алдыңғы артериясының бассейніндегі инсульттар маңдай бөлігінің ми қыртысында, ми қыртысы астындағы ақ затта, сүйелді дене, көру төмпешігінде, құйрықты ядрода, ішкі қабықшаның алдыңғы жағында некроздар туғызадыы. Ми қыртысының ішкі жағы плацентарлық қатпар көп зардап шегеді. Қарама-қарсы жағында гемипарез болады (аяқ қатты әлсірейді), маңдай ми қыртысының зақымдалуы салдарынан психикалық өзгерістер, ұстап қалу (жармасу) рефлексі. Кейде дәретін ұстай алмай қалады. Сол жақ зақымдалғанда өткінші моторлық афазиялар байқалады. Сүйелді дене зақымдалғанда идеоматорлық апраксия болуы мүмкін.

Мидың артқы артериясының бассейніндегі инсульттар шүйде бөлігінде некроздар туғызда. Сондықтан қарам-қарсы жағында гемианопсия болады, сонымен қатар алексия, сенсорлық және амнезиялық афазия элементтері (сол жағынан болғанда) байқалады. Парездер болмайды, бірақ қарама – қарсы жағында терең рефлекстер жоғары, іш рефлекстері тһмен болуы мүмкін, кейбір патологиялық рефлекстер байқалады.

Мишықтың артқы төменгі артериясының бассейнінде қан айналу бұзылғанда сопақша мида IX, X, XI жүйкелердің түйірлері орналасқан жерлерде, вестибулярлық түйірлерде, V жұптың жұлындық түйірінде, Флексиг жолында, вегетативті симпатикалық талшықтар өтетін жерлерде некрозды ошақтар пайда болады. Бұл синдром Валленберг – Захарченко синдромы деп аталғанү зақымдалған жағында жұмсақ таңдай, дыбыс жолдарының жұтқыншақ еттерінің парезі пайда болады, соның салдарынан дисфония, дисфагия байалады, беттің бір жартысында гипестезия, Горнер –Клод-Бернар синдромы, қарама-қарсы жақтағы дененің жартысында сезімталдық бұзылады. Сонымен қатар вестибулярлық мишықтық бұзылулар, нистагм, теңселу, координацияның бұзылуы, атаксия, жүйелі бас айналу, т.б. анықталады.

Ішкі ұйқы артериясының негізгі сабағы зақымдалғанда альтернациялық оптикопирамидалық синдром байқалады. Зақымдалған жағында көзінің көрмей қалуы (көз артериясының бітелуінен), қарама – қарсы жағында пирамидалық симптомдар анықталады.

III.Геморрагиялық инсульттің түрлері.

Паренхиматозды – миға қан құйылу, субарахноидальды – тор қабық астына қан құйылу, паренхиматозды - субарахноидальды қан құйылу.

Геморрагиялық инсульт көбінесе гипертониялық ауру, атеросклероз, артериялық гипертензия, артерия веналық аневризмалар кезінде байқалады. Қан құйылу көбінесе үлкен жарты шарларда, сирек ми сабағы мен мишықта болады.

Қан құйылу гематома тәрізді жіне диапедезді болуы мүмкін.

Жарты шарларға қан құйылу тереңдігіне байланысты: латеральды (ішкі капсуланың сырт жағына), медиальды (ішкі капсуланың іш жағына, көру төмпешігіне) қан құйылу болып бөлінеді.

Кей жағдайда паренхиматозды қан құйылу ми қарыншаларына шабуы мүмкін, ол кезде паренхиматозды – вентрикулярлы қан құйылу деп аталады.

Патологиялық анатомиясы. Зақымдалған жағында ми қабықтары ісіңкіреп, ми қатпарлары тегістеу болып көрінеді. Қан құйылған жерде ми тіні былжыр болып, қанмен аралас ботқа тәрізді болып келеді, түрі қоңыр – сары болады. Гематома көбінесе қыртыс асты ядроларында орналасады. Науқас тірі қалған жағдайда қан құйылған жердегі элеметтер сіңіп, сорылып, орнында қуыс пайда болады, қуыста серозды сұйықтық болуы мүмкін немесе глиозды тыртық қаладаы. Микроскопиялық тексеру кезінде ісік, реактивті қабыну, нерв элементтерінде дегенеративті өзгерістер анықталады. Қан тамырларында атеросклероз, псевдоаневризмалар аневризмалар көрінуі мұмкін.

Клиникасы. Миға қан құйылу кенеттен, күш қолданып әрекет жасағаннан кейін немесе эмоциялқ қобалжулардан кейін дамиды. Клиникалық кезеңдерін бөледі.

1. Апоплексиялық инсульт кезінде жалпы милық симптомдар анықталады. Науқас кенеттен құлап, есінен танады, кейде есінен танбауы мүмкін. Бастапқы кезде психомоторлық қозу, салданбаған аяқ-қолдарында тәртіпсіз қимылдар байқалады. Көп жағдайларда лоқсу, құсу болуы мүмкін.

Менингеальды симптомдар- желке еттерінің құрысуы, Керниг симптомы т.б. вегетативті бұзылулар – гиперемия, тершеңдік, дене қызуының көтеріліуі, қан қысымының жоғарлауы, тыныс алысының нашарлауы, және т.б. симптомдар байқаллуы мүмкін.

2. Ошақтық симптомдар: қарама-қарсы жағында гемипарездер, гемигипезтезиялар, гипотония, қарашық парезі, есінен таңбаған науқастарда афазия, апраксия, агнозия элементтері, анозогнозия, гемианопсия анықталады.

Ауыр жағдайларда ми сабағының зақымдалу симптомдары байқалады. Оларға қимылдатқыш бас-ми жүйкелерінің зақымдалу симптомдары, көз қимылдатқыш (анизокория, страбизм), ет тонусының жаллпы бұзылуы (горметония, децеребрациялық ригиддтілік), екі жақты патологиялық рефлекстер, бульбарлық синдром жатады. Кейде альтернациялық синдромдар, тетрапарездер, мишықтың зақымдалу симпотмдары байқалады.

Ми арыншаларына қан құйылғанда науқастың жағдайы кенттен нашарлап, организмінің барлық қызметтері төмендеп, невролгоилық симптомдар түседі.

Геморрагиялық инсульттің бір түрі болып субарахноидальды қан құйылу саналады. Науқастың жағдайы кенеттен нашарлап, жалпы милық симптомдар, эпилепсия тәрізді ұстамалар, менингеальды симптомдар пайда болады. Люмбальды пункция кезінде ликвор қан аралас келеді.

Ми қан айналымының жедел бұзылуының диагностикасы.