АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Остеосинтез с помощью мини-пластин

Это наиболее часто применяемая методика лечения переломов верхней челюсти, причем используется для всех типов.

Сначала рассекают ткани (локализация зависит от типа перелома), затем скелетируют кость, припасовывают мини-пластины по размеру, после чего их накладывают и укрепляют шурупами, рану зашивают. Следует отметить, что пластины должны перекрывать линию перелома.

4. Больной, 35 лет, доставлен с жалобами на сильные боли в области верхней челюсти слева, начавшиеся внезапно ночью и сопровождавшиеся потрясающим ознобом, подъемом температуры тела до 40,0°С. При по­ступлении: температура тела 39,5°С. Состояние тяжелое. Отек мягких тканей щечной области слева. Левая глазная щель сужена за счет отека нижнего века. Кожа этой области в цвете не изменена, собирается в склад­ку. Пальпация безболезненна. Подчелюстные лимфоузлы увеличены с обеих сторон, пальпация их болезненна. В полости рта имеется коллате­ральный отек околочелюстных мягких тканей с небной и вестибулярной сторон альвеолярного отростка верхней челюсти слева. Слизистая оболоч­ка этой области отечна, гиперемирована, при пальпации резко болезненна, определяется участки флюктуации. 24,25,26,27 - II—III степени подвижности, их перкуссия резко болезненна. Обоснуйте и поставьте диагноз. Наметьте план лечения. Ответ: острый одонтогенный диффузный остеомиелит(обоснование по задачи). Лечение: периостомия, антибактериальная терапия. Если гнойная-вскрытие, гайморотомия.

Билет 21

1. Операция удаление ретинированного, дистопированного 13 зуба (обезболивание, инструмент, возможные осложнения при анестезии и удалении).

2. Клиника, диагностика, лечение острого гнойного диффузного остеомиелита нижней челюсти от 46. Составьте план медикаментозного лечения.

Острый диффузный остеомиелит отличается бурным началом с быстрым подъемом температуры тела до 39-4-°С ознобом, мучительной болью, иррадиирующей по ходу разветвления тройничного нерва. Инфильтрат достигает значительных размеров. Переходная складка на уровне «причинного зуба» отечна и гиперемирована; может определяться подвижность нескольких зубов. При локализации инфильтрата в области прикрепления жевательных мышц может быть рефлекторное сведение челюстей. Регионарные лимфатические узлы увеличены и резко болезненны. Изо рта зловонный запах. Распространение воспалительного процесса в околочелюстные ткани может привести к образованию ограниченных гнойников (абсцессов) или разлитому гнойному расплавлению клетчатки (флегмоны). Диффузный остеомиелит верхней челюсти протекает значительно легче, чем остеомиелит нижней челюсти, что объясняется особенностями строения костной структуры (тонкие компактные пластинки). Этиология одонтогенного остеомиелита челюсти. Острый гнойный остеомиелит развивается в результате внедрения одонтогенной инфекции. Среди микрофлоры остеомиелитиче-ских гнойных очагов чаще встречаются золотистые и белые стафилококки, стрептококки и другие кокки, некоторые палочковидные формы — нередко в сочетании с гнилостными бактериями. При тяжелых формах остеомиелита челюсти часто обнаруживают анаэробные стрептококки и патогенные штаммы стфилококков. В 70-е годы ведущую роль играли стафилококки, особенно устойчивые к антибиотикам штаммы, которые выделяли при наиболее тяжелых формах, а также длительных и плохо поддающихся лечению остеомиелитических процессах в челюстях. Большое значение в этиологии этого заболевания имеет анаэробная инфекция и среди них неспорогенные анаэробы. Установлено, что при остеомиелите среди микробных возбудителей присутствуют 5—6 патогенных видов анаэробной и аэробной флоры и более.

Патогенез одонтогенного остеомиелита челюсти. Главным источником инфекции для развития остеомиелита челюсти является микрофлора околоверхушечных, реже — маргинальных зубных очагов. Иногда этот патологический процесс развивается при нагноении околокорневой кисты, других опухолеподобных поражений, а также при стоматогенных входных воротах инфекции. Частота остеомиелита челюсти в известной степени обусловлена частотой воспалительного процесса в периодонте отдельных групп зубов: на нижней челюсти — первого нижнего большого коренного зуба; нижнего зуба мудрости, в окружности которого возникают не только околоверхушечные, но и маргинальные воспалительные процессы; нижнего второго большого коренного зуба и т.д. Одонтогенный остеомиелит верхней челюсти чаще всего бывает связан с предшествующим воспалительным процессом, исходящим из первого верхнего большого коренного зуба. При диффузном остеомиелите челюстей инфекция из кости и прилегающей к ней надкостницы распространяется в прилежащие мягкие ткани, возникают гнойные воспалительные процессы — абсцессы и флегмоны, утяжеляющие его течение. В отдельных случаях диффузный остеомиелит нижней челюсти с гиперергической воспалительной реакцией может развиваться быстро и бурно. Клинически на первый план выступают симптомы распространенных флегмон многих областей лица и шеи. Только позднее выявляется первичный очаг в кости. В клинической картине острого остеомиелита верхней и нижней челюстей имеется ряд особенностей. Острый остеомиелит верхней челюсти протекает легче по сравнению с острым остеомиелитом нижней челюсти. От альвеолярного отростка гной нередко распространяется в верхнечелюстную пазуху. Это сопровождается усилением болей, появлением гнойного отделяемого из носа. При остеомиелите верхней челюсти в области бугра редко образуются поднадкостничные гнойники, а гнойный экссудат распространяется в подвисочную ямку и далее в височную область. Вовлечение в процесс латеральной и медиальной крыловидных мышц ведет к развитию их воспалительной контрактуры. Острый остеомиелит альвеолярной части в области больших коренных зубов и второго малого коренного зуба и основания нижней челюсти характеризуется вовлечением в процесс сосудисто-нервного пучка в нижнечелюстном канале и нарушением чувствительности тканей, иннервируемых нижним альвеолярным и подбородочным нервами (симптом Венсана). При остром остеомиелите тела и ветви нижней челюсти гнойный процесс распространяется на жевательную и медиальную крыловидную мышцы, возникает ограничение открывания рта — воспалительная контрактура жевательных мышц. При быстром распространении гнойного процесса из кости в околочелюстные мягкие ткани и развитии остеофлегмон в тканях, прилегающих к верхней челюсти, — подвисочной и крыловидно-небной ямке, подглазничной, височной области; от нижней челюсти — в околоушно-жевательной, поднижнечелюстной области, крыловидно-нижнечелюстном пространстве и др., на первый план выступают симптомы флегмон. Острый остеомиелит челюсти сопровождается изменениями крови и мочи, которые зависят от индивидуальных особенностей организма, состояния неспецифических и специфических защитных факторов и соответственно типа воспалительной реакции. При обследовании в полости рта определяется болезненная перкуссия нескольких зубов, включая и интактные (симптом “множественного периодонтита”), причём перкуссия причинного зуба становится менее болезненной.

В начале заболевания причинный зуб неподвижен, но вскоре он начинает расшатываться. Становятся подвижными и рядом расположенные зубы (симптом “клавиш”).

При развитии острого остеомиелитического процесса после удаления зуба наблюдается выделение из его лунки гнойного содержимого. Изо рта исходит гнилостный запах, язык обложен, слюна густая и тягучая. Острый одонтогенный остеомиелит челюстей дифференцируется с острым или обострившимся хроническим периодонтитом, острым одонтогенным периоститом, одонтогенными воспалительными заболеваниями мягких тканей челюстно-лицевой области (абсцессами и флегмонами), нагноившимися кистами челюстей, специфическими воспалительными заболеваниями (актиномикозом, туберкулёзом, сифилисом), злокачественными новообразованиями.

Лечение: В стадии острого одонтогенного остеомиелита необходимо удалить причинный зуб. Проводится вскрытие гнойных очагов с обязательным дренированием. В последующем требуется адекватное лечение гнойной раны с её регулярной санацией антисептиками и перевязкой с использованием антибактериальных и регенерирующих лечебных мазей на марлевых дренажах с целью местного воздействия на патогенную микробную флору в очаге воспаления.

В рамках медикаментозного лечения необходимо провести курсы антибактериальной, десенсибилизирующей, иммуностимулирующей, дезинтоксикационной, вазоактивной и общеукрепляющей терапии. Со второго дня необходимо начать физиолечение, в рамках которого используют УВЧ-, СВЧ-, ГНЛ-терапию. При острых остеомиелитах челюсти наиболее эффективны тер-рамицин, линкомицин, морфоциклин, клиндомицин, фузидин натрия и другие антибактериальные препараты, обладающие тропизмом в костной ткани, а также антибиотики резерва — цефалоспорины, ристомицин, фосфомицин, цефуроксим и др., полусинтетические пенициллины (ампициллин, карбенициллин, ампиокс, оксациллин. гентамицин). Эффективны антибиотики группы макролидов — роамицин, клацид, рулид; цефалоспорины третьего поколения — цефтриаксон, цефодизим (моделид), оказывающие иммунокорригирующее действие.

3. Лечение перелома угла нижней челюсти. 3. Лечение переломов угла нижнечелюстной кости включает репозицию фрагментов, постоянную иммобилизацию отломков нижней челюсти и лекарственную терапию. Иммобилизация чаще проводится с помощью хирургического метода – остеосинтеза с применением металлических минипластин. Срок иммобилизации – 4-6 недель. Стоит отметить, что если линия перелома проходит через зуб мудрости, то его удаляют.Лекарственная терапия направлена на предупреждение инфицирования раны и возникновения травматического остеомиелита челюсти. Она включает антибиотики, дезинтоксикационные и антигистаминные препараты, витамины. Пациенту необходимо тщательно соблюдать гигиену полости рта, очищать зубы от налета, полоскать рот антисептическими растворами.

4. Больная, 35 лет, доставлена с жалобами на сильные боли в области верхней челюсти справа, начавшиеся два дня назад и сопровождавшиеся потрясающим ознобом, подъемом температуры тела до 39,0°С. При по­ступлении: температура тела 38,0°С. Состояние тяжелое. Отек мягких тканей щечной области справа. Правая глазная щель сужена за счет отека нижнего века. Кожа этой области в цвете не изменена, собирается в склад­ку. Пальпация безболезненна. Подчелюстные лимфоузлы увеличены с обеих сторон, пальпация их болезненна. В полости рта отмечается колла­теральный отек околочелюстных мягких тканей с вестибулярной и небной сторон альвеолярного отростка верхней челюсти в области 17,16. Слизистая оболочка этой области гиперемирована, при пальпации резко болезненна, определяются участки флюктуации. Поставьте предварительный диагноз. Какие дополнительные сведения необходимы для постановки окончательного диагноза? Какие дополнительные обследования необходимо провести? Ответ: острый одонтогенный диффузный остеомиелит(обоснование по задачи). Лечение-периостомия, антибактериальная терапия. Если гнойная-вскрытие, гайморотомия.

Билет 22

1. Операция удаление 25 зуба (обезболивание, инструмент, возможные осложнения при анестезии и удалении).

2. Анкилоз височно – нижнечелюстного сустава. Контрактура нижней челюсти.

Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава может быть следствием инфекционного артрита, остеомиелита мыщелкового отростка нижней челюсти или повреждения его анатомических структур. Чаще всего анкилозы сустава развиваются после родовой травмы или перелома головки мыщелкового отростка. Частое возникновение травматического анкилоза сустава в детском возрасте обусловлено легкой ранимостью поверхности суставной головки у детей, которая затем подвергается дегенеративным и пролиферативным изменениям. В зависимости от того, в каком возрасте начал развиваться анкилоз, появляются нарушения различной степени выраженности: укорочение и деформация нижней челюсти, изменение прикуса вследствие отставания роста челюсти. При повреждениях височно-нижнечелюстного сустава, возникших в детском или юношеском возрасте, чаще всего происходит костное сращение суставов. Если же травма сустава произошла в более зрелом возрасте, обычно развиваются фиброзные спайки. Образование анкилоза височно-нижнечелюстного сустава в детском возрасте сопровождается разрушением ростковых зон нижней челюсти, находящихся в области мыщелкового отростка, и приводит к развитию микрогении. В результате подбородок челюсти при одностороннем анкилозе оказывается смещенным от средней линии в сторону поражения, а при двустороннем — назад. Кроме того, происходит укорочение ветви челюсти и вдавление нижнечелюстного края в зоне прикрепления жевательной мышцы, что является результатом ее повышенного тонуса в условиях постоянно сомкнутых челюстей.

Анкилоз ВНЧС характеризуется стойкой частичной или полной неподвижностью нижней челюсти, обусловленной деструктивными изменениями в компонентах сустава. В зависимости от характера изменений в суставе различают фиброзный и костный анкилоз. При первом отмечаются деструктивные изменения хрящевой ткани вплоть до полного исчезновения хряща, суставной поверхности головки, межсуставного диска и суставной впадины височной кости. Это приводит к сращению суставной головки с межсуставным диском и суставной впадиной височной кости плотной фиброзной тканью, которая нередко подвергается оссификации. В суставной сумке также могут происходить рубцовые изменения с развитием фиброзной ткани. При костном анкилозе образуются костные сращения мыщелкового отростка с височной костью. При этом мыщелковый отросток деформируется (уплощается и расширяется), а суставная головка утолщается. Иногда мыщелковый и венечный отростки, образуя конгломерат значительной толщины, сливаются с основанием черепа, скуловой дугой и верхней челюстью. В этих случаях происходит значительное уменьшение полулунной вырезки или она вовсе не определяется. Клиническая картина Частота развития анкилозов височно-нижнечелюстного сустава у мужчин обычно в 2 раза выше, чем у женщин. Различают односторонние и двусторонние формы. При осмотре больных этой группы, помимо асимметрии лица, выявляют нарушение прикуса. Часто обнаруживают дистопию зубов, множественный кариес и значительные зубные отложения. Помимо изменений в суставе, имеются деформация и укорочение ветви и тела челюсти на стороне анкилозированного сустава. В результате этого подбородок при одностороннем анкилозе оказывается смещенным в сторону пораженного сустава, а при двустороннем анкилозе — смещенным назад. Вследствие изменения формы нижней челюсти деформируются и зубные дуги верхней челюсти. Диагностика На рентгенограммах при образовании полного фиброзного анкилоза определяются костные структуры сустава, но суставная щель отсутствует. При частичном фиброзном анкилозе она не определяется только на участке образования фиброзных тяжей, в переднем или заднем отделе сустава. При образовании костного анкилоза не удается определить не только суставную щель, но и контуры костных структур сустава. Лечение. Различные методы оперативного лечения с остеотомией ветви нижней челюсти. После операции принимаются меры, предупреждающие рецидивы, и на следующий же день приступают к механотерапии. За последние годы проводят остеотомию с применением искусственной суставной головки, изготовленной из полимеров (аллопластика). Хирургическое лечение анкилоза височно-нижнечелюстного сустава и микрогении необходимо дополнять ортопедическим. Его цель — сохранение нового положения челюсти, обеспечивающего исправление формы лица и восстановление прикуса в переднем отделе. С целью фиксации костных фрагментов в положении максимального расхождения и меньшего травмирования ткани, введенной для интерпозиции, на 10—14 дней после операции между молярами вставляют небольшую распорку до 10 мм толщины. Подбородок при этом подтягивают кверху эластическим вытяжением при помощи подбородочной пращи и шапочки. С этой же целью применяют вытяжение за подбородочный отдел челюсти с использованием накостного зажима или проволочной петли, шнуром через блок с грузом 500—800 г. У детей можно пытаться под общим наркозом раздвинуть челюсти с помощью роторасширителя.

3. Методы обследования больных с онкологическими заболеваниями челюстно-лицевой области.

Помимо общепринятых методов обследования хирургических онкостоматологических больных применяют следующие методы обследования:

1. Цитологический.

а) мазок

б) опечатки

в) соскоб

2. Гистологический:

а) аспирационная биопсия.

б) пункционная биопсия.

в) открытая биопсия.

3. Рентгенологический метод:

а) рентгенограмма.

б) контрастирование (если мягкие ткани)

в) компьютерная томография

4. Радиологический метод:

а) сканирование.

Успех лечения онкологического больного (особенно при злокачественных опухолях) находится в прямой зависимости от раннего распознавания болезни. Этому будут способствовать широкий размах профилактических мероприятий, разработка и внедрение в практику новых методов диагностики, ультразвуковое исследование, компьютерная томография и др. Внедряемые в практическую деятельность, они будут иметь исключительно большое значение, прежде всего в условиях стоматологической поликлиники. Главными задачами таких поликлиник являются профилактика и раннее выявление злокачественных опухолей ЧЛО. Врачи поликлинических отделений обязаны осматривать полость рта, исследовать кожные покровы, кости лицевого черепа, слюнные железы, регионарные лимфоузлы независимо от заболевания, с которым обратился больной.

За больными с предопухолевыми заболеваниями должно вестись динамическое наблюдение (диспансеризация). Оно не только позволит своевременно выявить, но и, в большинстве случаев, предупредить появление злокачественных опухолей.

Понятие онкологическая настороженность включает:

1. Знание симптомов злокачественных опухолей в ранних стадиях.

2. Знание предраковых заболеваний и их лечение.

3. Знание принципов организации онкологической службы, что позволяет сразу направить больного в соответствующее лечебное заведение.

4. Тщательное обследование больного на предмет выявления онкологического заболевания.

5. Предположение онкологического заболевания при осложненном или атипичном течении заболевания, сложных случаях диагностики.

6. Проведение санитарно-просветительной работы среди населения.

4. У больного, 43 лет, при осмотре обнаружен резко болезненный вос­палительный инфильтрат в левой височной области, занимающий перед­ние 2/3 части этой области. Кожа над ним гиперемирована, в складку не собирается. В передне-нижних отделах инфильтрата определяется симп­том флюктуации. Открывание рта и боковые движения челюсти ограниче­ны, резко болезненны. Полость рта не санирована. Каких данных недостает для постановки окончательного диагноза? Поставьте диагноз на основании имеющихся данных. Воспалительный процесс, какой локализации в первую очередь необходимо исключить или подтвердить в данном случае и почему? На основании, каких признаков? Какие обстоятельства необходимо учитывать при составлении
плана лечения? Ответ: предварит.диагноз – флегмона височной области. Исклячаем- фл подвтсочной ямки, обследов- зубы, бугор в.ч, свод в.ч. нет ли инфильтрата,пальпируем. Состоняие оцениваем- может быть инфузионная терапия нужна.разрез со стороны п.р. и в височной области они сообщаются.

Билет 23

1. Операция удаление 26 зуба (обезболивание, инструмент, возможные осложнения при анестезии и удалении).

2. Фурункул и карбункул лица. Клиника, диагностика, лечение. Рожистое воспаление лица.

Фурункул - острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающей его кожи и клетчатки.

Карбункул - разлитое гнойно-некротическое воспаление кожи и подкожной клетчатки, развивающееся из нескольких волосяных фолликулов и сальных желез.

Фурункулы чаще появляются в юношеском возрасте, что связано с наличием юношеских угрей. Карбункулы преимущественно наблюдаются в среднем и пожилом возрасте, чему предрасполагают сопутствующие соматические заболевания у больного.

Этиология и патогенез: возбудителями являются патогенные стафилококки (золотистые, белые).

Естественными очагами являются кожные покровы. Инфицирование происходит через проток сальной железы или по волосяному стержню. В развитии заболевания большую роль играет состояние кожного покрова. Развитие патологического процесса обусловлено влиянием внешних неблагоприятных факторов и ослаблением защитных сил организма больного при наличии возбудителя заболевания. Угнетение защитных сил организма и прежде всего иммунитета происходит под влиянием эндогенных факторов, главным образом, нарушенного углеводного обмена.

Патологическая анатомия: началом фурункула является воспаление волосяного фолликула. Вокруг волоса определяется пустула, окаймленная розовым венчиком. Затем развивается воспалительный инфильтрат, который быстро увеличивается в размере и выступает в виде конуса. Вокруг инфильтрата развивается обширный отек мягких тканей. Через 3-4 дня в центре инфильтрата выявляется размягчение, свидетельствующее о наступившем гнойном расплавлении. В последующем пустула прорывается и подсыхает, некротизированные ткани в виде стержня с остатками волоса выделяются с гноем. После отторжения некротического стержня образуется небольшая глубокая воронкообразная язва, которая заживает с образованием рубца. При карбункуле процесс захватывает область нескольких близкорасположенных волосяных фолликулов и сальных желез с образованием больших участков некроза кожи и подкожной клетчатки.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 889 | Нарушение авторских прав