АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА ТКАНЕЙ

Для устранения различных дефектов лицевого скелета и мягких тканей лица в хирургической стоматологии широко применяется свободная пересадка тканей.

· Аутотрансплантация - пересадка собственных тканей человека;

· Изотрансплантация - пересадка тканей от генетически идентичного человека (близнецы);

· Аллотрансплантация - пересадка тканей от другого индивидуума;

· Ксенотрансплантация - пересадка тканей животного человеку;

· Эксплантация - вживление искусственных материалов (металлических, биоматериалов);

· Аллостатическая трансплантация — пересадка нежизнеспособного трансплантата, который выполняет роль каркаса и стимулирует образование новой ткани.

Аутопластический метод я вляется лучшим по способности приживления. Используется пересадка кожи, кости, хрящей мышц, нервов.

Ограниченное применение метода связано с тем, что запасы пластического материала при аутопластике невелики, а также наносится дополнительная травма при взятии ткани с донорского участка.

Успешны пересадки тканей, взятых от людей, идентичных в генетическом отношении (однояйцевые близнецы).

Аллогенная пластика очень часто заканчивается неудачей, так как несмотря на многие способы снижения антигенной активности чужеродных тканей не решена проблема белковой несовместимости тканей. Используются ткани, взятые у донора: кожа, хрящ, зубы, сухожилия, плацента, брефокость (материал, получаемый при абортах), трупная кость. Наилучшим материалом для данного вида пластики является хрящ, который как бессосудистая ткань лишен антигенных свойств.

Ксеногенная пересадка тканей — пластика тканями, взятыми у животного для человека, в настоящее время должного успеха не имеет. Она применяется в основном для стимуляции регенераторных способностей тканей, окружающих дефект. При артропластике при анкилозах может быть использована белочная оболочки яичка быка, склера и роговица животных.

Большое распространение получила эксплантация — использование неживых материалов — пластмассы, металла, углеродистых композитов. Используются имплантаты из тефлона, поролона, полиамидной нити, силиконового каучука. Чаще всего применяется эксплантация (имплантация) корней зубов.

Пересадка хряща применяется в целях контурной или опорной пластики. К пластике хрящом прибегают для устранения седловидной деформации спинки носа, дефекта нижнего края глазницы, для контурной пластики лица.

Преимущества использования хряща:

· легко обрабатывается ножом,

· является бессосудистой тканью, питающейся путем диффузии тканевых соков,

· слабая активность обменных процессов в хряще,

· устойчивость к инфекции.

Как правило, используют реберный хрящ из VII ребра, так как он более доступен для взятия и имеет величину до 8—12 см. Хороший эффект дает пересадка трупного хряща. Он обладает маловыраженным антигенными свойствами и поэтому редко рассасывается. Замороженные и лиофилизированные (высушенные в вакууме) хрящи рассасываются несколько чаще. Хрящ может быть измельчен и введен в область дефекта из шприца.

Костная пластика. Чаще производят костную пластику нижней челюсти.

В зависимости от сроков проведения различают первичную и вторичную костную пластику.

При первичной костной пластики дефект замещают сразу после травмы или удаления доброкачественной опухоли нижней челюсти.

Вторичную костную пластику осуществляют через определенный срок после образования дефекта, обычно не ранее чем через 6—8 мес.

Этапы аутопластики.

1. Формирование воспринимающего ложа. Для этого производится удаление рубцовых тканей, некротизированных и склерозированных участков кости по концам дефекта, а также изоляция его от полости рта.

2. Заготовка материала из гребешка подвздошной кости или ребра (V, VI, VII). Ребро может быть взято на всю толщу, либо расщепленный (облегченный) участок.

3. Фиксации трансплантата к концам фрагментов собственной челюсти. Для этого в концах фрагментов и в трансплантате выпиливают различные «замки». Трансплантат может быть также уложен внакладку, враспор. Для закрепления фрагментов используют накостный шов, внеочаговый остеосинтез аппаратами Рудько, Збаржа, Вернадского.

4. Иммобилизация. Она достигается различными способами — как внутри-, так и внеротовыми (алюминиевые проволочные шины, каппы, шина Ванкевич).

После приживления трансплантата в нем происходят биологическая перестройка и регенеративные процессы. Через 13 дней после пересадки начинается деструкция кости, достигающая апогея к концу 2-го месяца, затем начинают преобладать регенеративные процессы. Костный трансплантат уплотняется и утолщается.

При аутопластике челюстей имеются следующие недостатки:

1. Не всегда удается получить массивный трансплантат;

2. Трудно смоделировать трансплантат нужной формы;

3. Дополнительная травма больному.

В качестве материала для аллопластики применяют:

· лиофилизированные трансплантаты. При этом нижняя челюсть или бедренная кость, взятая у трупа, замораживается до —70°С и высушивается в вакууме при температуре —20°С. Кость в ампулах может храниться при комнатной температуре длительное время;

· консервированная 0,5% раствором формалина трупная кость;

· брефокость – материал, полученный от абортов;

· ортотопические трансплантаты, т. е. части кости, идентичные по анатомическому строению отсутствующим, взятые у трупов. Используются также ортотопические трансплантаты, взятые с височно-нижнечелюстным суставом, которые позволяют одновременно не только восстановить нижнюю челюсть, но и сустав.

Недостатки аллопластики:

· развитие воспалительных процессов;

· образование ложного сустава;

· рассасывание трансплантата без замещения новообразованной кости.

Поэтому чаще используется аутопластика или эксплантация.

Свободная пересадка фасции выполняется как составная часть операции при параличах мимической мускулатуры (миопластика, комбинированная мио- и фасциопластика, при методах динамического и статического подвешивания). В этих случаях чаще применяют аутофрагмент передней фасции бедра. Консервированная фасция может быть использована для контурной пластики при гемиартрозах лица.

Свободная пересадка слизистой оболочки применяется для замещения дефектов и деформаций век, полости рта. Слизистую оболочку заимствуют со щеки или нижней губы.

Свободная пересадка жировой ткани для контурной пластики применяется очень редко, так как после пересадки эта ткань значительно уменьшается в размерах и нередко при этом развиваются рубцовые процессы.

Свободная пересадка нервов применяется при параличах мимической мускулатуры.

Свободная пересадка комбинированных трансплантатов. Комбинированными трансплантатами называются трансплантаты, состоящие из разнородных тканей, пересаживаемых единым блоком. Примером такой пересадки является пластика дефекта носа частью ушной раковины.

В последние годы в восстановительную хирургию внедрены методы пересадки комбинированных трансплантатов (включающих в себя кожу, подкожную клетчатку, мышцы, а при необходимости и костную ткань) с применением микрососудистых анастомозов (А. И. Неробеев, Мак-Keen). Для контурной пластики используются фасциально-жировые и кожно-жировые лоскуты. Сложные кожно-мышечные и кожно-жировые трансплантаты с использованием микрососудистой хирургии находят применение даже при пластике челюстей

4. Больная, 28 лет, обратилась с жалобами на периодически возни­кающую припухлость в области 22 зуба. Местно: отмечается незначительная болезненность при перкуссии 22 зуба, глубокая кариозная полость, при ЭОД зуб не реагирует. При рентгенологическом исследовании: канал корня 22 не запломбирован, в области верхушки которого имеется разрежение костной ткани с четкими границами, размером 0,5x0,5 см. Поставьте диагноз. Какие подготовительные мероприятия необходимо провести перед операцией? Какая операция показана в данном случае, и какова техника ее выполнения?

Ответ: гранулематозный периодонтит, депульпировать, резекция верхушки корня

Билет 19

1. Операция удаление корней верхних моляров справа и слева (обезболивание, инструмент, возможные осложнения при анестезии и удалении).

2. Клинические особенности тромбоза кавернозного синуса. Диагностика, лечение. Общие сведения. Одним из тяжелых осложнений гнойной инфек­ции челюстно-лицевой области является тромбоз пещеристого сину­са. Он может быть следствием неблагоприятного течения тромбофле­бита вен лица и шеи, а также осложнением одонтогенной и неодонто-генной гнойной инфекции этой области. Так, в более половины кли­нических наблюдений синус-тромбоз возникает вследствие механичес­кого воздействия на гнойнички кожи лица в результате их выдавлива­ния. Этому также способствует раннее преждевременное хирургичес­кое вмешательство по поводу фурункула или карбункула лица в ста­дии инфильтрации или, напротив, запоздалая операция при их абсце-дировании. Тромбоз пещеристого синуса при одонтогенной инфекции могут спровоцировать простудные, вирусные заболевания, переохлож-дение, переутомление вследствие снижения сопротивляемости орга­низма и нарушения гемостаза. У некоторых больных в связи с неадек­ватным лечением тромбофлебита вен лица патологический процесс мо­жет быстро распространиться на внутричерепные венозные синусы, и чаще всего - на пещеристые, особенно тогда когда источником тром­бофлебита являются флегмоны подвисочной и крыловидной ямок. Изложенные наиболее частые механизмы возникновения тромбоф­лебита пещеристого синуса объясняются тем, что челюстно-лицевая область имеет разветвленную, обширную венозную сеть. При этом вены носа, лица и крыловидной ямки через угловую, верхнюю и ниж­нюю глазничные вены анастомозируют с внутричерепным пещерис­тым синусом (рис. 15). У здоровых лиц нормальный венозный крово­ток из глазницы поступает в лицевую вену. При различных одонто-генных и неодонтогенных гнойно-инфекционных заболеваниях лица, осложненных тромбофлебитом, венозная кровь с патогенной микро­флорой по угловой вене поступает в глазницу, способствуя развитию внутричерепных гнойных осложнений. Клиника и диагностика. Заболевание имеет достаточно быструю негативную динамику. Начало острое, резко увеличивается инфильт­рация, распространяясь от первичного очага к глазнице. В начале на­блюдается отек век, а затем возникают и прогрессируют экзофтальм, птоз, хемоз. Через 1-2 дня экзофтальм распространяется на другой глаз, отмечается ограничение подвижности глазных яблок. Дальнейшее утя­желение заболевания связано с распространением инфекции на ря­дом расположенные сосуды, нервы и вещество головного мозга и с воз­никновением внутри - и внечерепных осложнений. Из внутричерепных осложнений возникают паралич глазодвигательных мышц, понижение остроты зрения на почве частичной атрофии зрительных нервов, парез лицевого нерва, менингит. Среди внечерепных осложнений наиболее часто отмечаются пневмонии, очаговые нефриты, гепатиты, отиты. Из общих проявлений клиники тромбоза пещеристого синуса сле­дует выделить выраженную интоксикацию, общую слабость, подъем температуры тела до 39°С и выше, нарушение сознания, ознобы, чере­дующиеся с проливным потом. Диагноз Тромбоза внутричерепного венозного синуса ставят на ос­новании изучения жалоб, анамнеза, данных клинического обследова­ния. Исследуют микрофлору первичного гнойного очага и ее чувстви­тельность к антибиотикам. Обязательным является изучение сверты­вающей системы крови пациента. Обнаруженные при анализе коагу-лограммы снижение фибринолитической активности крови, нараста­ние уровня фибриногена, повышение толерантности плазмы к гепа­рину и появление фибриногена В подтверждает диагноз. По показа­ниям, выполняют УЗИ, рентгенологическое, компьютерное или маг­нитно-резонансное томографическое исследование. Как для постанов­ки диагноза, так и для последующего лечения кроме челюстно-лице-вого хирурга привлекают и других врачей: невропатолога, офтальмо­лога, оториноларинголога, реаниматолога. Лечение. Пациенты с тромбозом внутричерепного пещеристого синуса должны получать лечение в палате интенсивной терапии или реанимационном отделении. Комплексное лечение направлено на нор­мализацию свертывающей системы крови, ликвидацию бактериаль­ной агрессии, борьбу с интоксикацией и нарушением всех видов обме­на. Главным в лечении тромбоза является комплексное применение тромболитических препаратов, антикоагулянтов, препаратов, улучша­ющих микроциркуляцию и снижающих агрегацию форменных элемен­тов крови. Литическим действием на тромб обладают Фибринолизин, стреп-токиназа, стрептодеказа, А при их отсутствии используют Трипсин, химотрипсин. Тромболитическая терапия оказывается эффективной лишь в пер­вые двое суток от начала заболевания. Хорошо себя зарекомендовала следующая схема: в первые 2 дня внутривенно вводят от 20000 до 60000 ЕД Фибринолизина с гепарином (из расчета 10000 ЕД гепарина на 20000 ЕД фибринолизина). Через 4 часа после завершения введения фибри­нолизина продолжают внутривенное или внутримышечное введение гепарина по 30000-50000 ЕД в сутки в течение 5-7 дней. Параллель­но исследуют свертываемость крови. За двое - трое суток до отмены гепарина назначают антикоагулянты непрямого действия (фенилин, пелентан, синкумар). Это обусловлено тем, что резкая отмена гепари­на может вызвать рецидив трамбоза пещеристого синуса. Так, напри­мер, Пелентан Назначают по 0,15-0,3 г 1-2 раза в сутки. При этом про­должают лабораторный контроль за свертываемостью крови, протром-биновым индексом и не менее 1 раза в неделю исследуют коагулог­рамму. В случаях передозировки антикоагулянтов используют анти­дот гепарина - 1-5% раствор Протамин сульфата, 60 мг которого ней­трализуют 50 мг гепарина (4200 ЕД гепарина). При передозировке ан­тикоагулянтов непрямого действия применяют витамин К (викасол). Для улучшения реологических свойств крови внутривенно вводят Реополиглюкин 400-800 мл в сутки, Трентал, Для дезинтоксикации - Гемодез (400 мл), 5-10% раствор глюкозы (500-1000 мл), 2-4% раствор соды (до 400 мл). В зависимости от тяжести первичного гнойно-вос­палительного процесса челюстно-лицевой области другие препараты для парентерального введения (белковые, липидные, полиионные, витамины, симптоматические средства) назначают совместно с реа­ниматологом. Неотъемлемой частью комплексного лечения является антибакте­риальная терапия. До установления патогенного возбудителя гнойной инфекции для первого курса антибактериального лечения необходи­мо назначить препараты антиаэробного и антианаэробного действия. Как отмечено в предшествующем изложении, в настоящее время для этой цели хорошо себя зарекомендовали следующие антибиотики и их сочетания:

1. Внутривенно вводят Клиндамицин 0,2 г 4 раза в сутки, Гентами-цин 80 мг 2 раза в сутки, Метронидазол 1 г 2 раза в сутки.

2. Внутривенно вводят Левомицетин (хлорамфеникол) 0,5 г 2 раза в сутки с Гентамицином (80 мг 2 раза в сутки) и Метронидазолом (1 г 2 раза в сутки).

3. Тиенам Внутривенно или внутримышечно 3-4 раза в сутки (су­точная доза 1-4 г).

4. Меропенем Внутривенно или внутримышечно по 1 г через 8 часов.

Последующие курсы антибактериальной терапии проводят с уче­том чувствительности к антибиотикам микрофлоры первичного гной­ного очага. В особо тяжелых случаях с первого дня лечения антибио­тики вводят в общую сонную артерию через микрокатетер, введенный методом чрескожный пункции.

Если возбудителями гнойной инфекции являются стафилококки, синегнойная или колибациллярная палочка, к лечению подключают соответствующие иммунные препараты направленного действия (ги­периммунная плазма, гамма-глобулин).

Для профилактики кандидоза назначают Нистатин Или Леворин По 500 тыс. ед 4 раза в сутки под язык. Более эффективными для этих целей являются Низорал (по 2 таблетке (0,4 г) 1 раз в день, не менее 7 суток) или Флуконазол (по 50 мг в сутки в течение недели).

В Профилактике тромбоза внутричерепного пещеристого синуса решающее значение имеет своевременное и полноценное комплекс­ное лечение первичного гнойно-воспалительного очага челюстно-ли-цевой области и шеи. Еще более интенсивными должны быть лечеб­ные мероприятия при диагностировании тромбофлебита вен этой об­ласти как непосредственного источника тромбоза пещеристого сину­са. Необходимо как можно раньше госпитализировать таких больных в специализированные клиники и начать их лечение в условиях реа­нимационного отделения.

3. Операция репозиции скуловой кости при переломе.

Метод А. А. Лимберга. Метод применяют при сравнительно небольшой давности перелома (до 10 суток). Смещенную скуловую дугу или кость захватывают снаружи (через прокол кожи) специальным одно-зубым крючком с поперечно расположенной ручкой и вытягивают в правильное положение. Однако у некоторых больных при V-образном переломе скуловой дуги однозубый крючок А. А. Лимберга не обеспечивает одинакового уровня выведения отломков, так как его можно подвести лишь под один отломок, а другой либо остается на месте, либо смещается (вправляется) с отставанием от первого. Чтобы устранить этот недостаток, Ю. Е. Брагин предложил двузубый крючок, имеющий более удобную ручку, выполненную с учетом анатомических особенностей кисти хирурга, и отверстие на каждом зубце. Через эти отверстия проводят лигатуры под отломки скуловой дуги для фиксации их к наружной шине.

Остеосинтез проволочным швом или полиамидной нитью

Проводят в области скулолобного и скуловерхнечелюстного швов после обнажения щели перелома в указанных местах. Можно использовать для фиксации отломков скуловой кости накостные металлические мини-пластины с мини-шурупами.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 712 | Нарушение авторских прав