АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение актиномикоза

1. Обязательное вскрытие закрытых очагов инфекции, промыра-ние фурациллином (0.5 раствор), перекисью водорода.

2. Проводят антибактериальную терапию,, лучше предварительно определить чувствительность к антибиотикам. Делается мазок, посев. Если из микробиологической лаборатории пришлют заключение о том, что посев стерильный, то только по этому можно ставить диагноз актиномикоза. Если очаг вскрылся и присоединилась микрофлора, чаще стафилококковая, то проводится определения чувствительности к антибиотикам и антибактериальная терапия в течении 7-10 дней для снятия фона, на котором развился актиномикоз.

3. Санирование полости рта. Удаляются хронические очаги инфекции, они не лечатся, т.к. лечение активизирует актиномикоз. Кариозные полости лечатся, снимаются зубные камни, т.к. под ними создаются хорошие условия для развития мицелия. 4. Вводится вакцина - актинолизат. Его изготовил коллектив, под руководством профессора Сукеева в институте медицинской паразитологии и практической медицины. Актинолизат выпускается в ампулах по 3 ml. Изготавливается из мицелиев, выселенных от человека. Он вводится: 1). внутрикожно, 6 инъекций по 0.5 ml, 2 инъекции в неделю, в плечо, внугримышечно по 3 ml, 2 раза в неделю в количестве двадцати инъекций. Через месяц курс повторяют, если надо, то проводят третий курс.

5. Больному обязательно дают 3% раствор KJ, т.к. он губительно действует на актиномицет, принимают по столовой ложке 3 раза в день, в течении 1-1.5 месяцев. У больного может развиться йодизм, который проявляется в треморе верхних конечностей, слезотечении и вазомоторном рините. Надо прекратить прем KJ на 2-3 недели, а потом начать снова.

6. Производится физиотерапевтическое лечение - электрофорез KJ в зону поражения, 10-12 сеансов.

7. Гипербарическая оксигенация, 3 атм. в час. Это действует на группу анаэробов.

8. Витамины С, В], Bi2-

3. Переломы верхней челюсти по Ле Фор III. Клиника, диагностика, лечения.

Ле Фор I I I (перелом по верхнему уровню) - линия перелома проходит поперечно через спинку носа, медиальную стенку, дно и наружную стенку глазницы, через верхне-наружный край глазницы, и далее через скуловую дугу и крыловидный отросток основной кости. Этот перелом часто называют суббазальным, так как при этом происходит полное черепно-лицевое разъединение, т.е. отрыв верхней челюсти вместе с костями носа и скуловыми костями от основания черепа. Переломы по Ле Фор I I I, как правило, сопровождаются черепно-мозговой травмой и нередко переломом основания черепа, т.е. открытой черепно-мозговой травмой.

Переломы верхней челюсти могут быть, одно- и двусторонними. Двусторонние переломы – симметричными и несимметричными. При односторонних переломах верхней челюсти линия перелома, кроме того, проходит сагитально, по небному шву.

Смещение костных отломков при переломах верхней челюсти зависит:

· от силы и направления удара;· от массы самих отломков; от силы тяги жевательных (крыловидных) мышц.

Обычно верхняя челюсть смещается внизу и кзади так, что образуется открытый прикус (за счет смыкания только в области жевательных зубов), косой прикус или ложная прогения.

При повреждениях мозга и переломах основания черепа будут наблюдаться следующие симптомы:

Головокружение и головная боль

Потеря сознания

Кратковременная амнезия

Тошнота и рвота

Кровотечение из ушей и носа и др.

Если пациент находится в сознании, то он предъявляет жалобы на:

Боль в области перелома

Двоение в глазах

Тошноту, постоянные позывы на рвоту (это связано с перемещением язычка мягкого неба кзади и книзу, что приводит к раздражению слизистой корня языка и задней поверхности глотки)

Чувство присутствия инородного тела в горле

Болезненность при глотании

Нарушение смыкания зубов

Затрудненное открывание рта

Сначала врач проводит внешний осмотр, который позволяет выявить значительный отек тканей подглазничной области, в области верхнего и нижнего века, переносицы и корня носа.

Также при осмотре определяется «симптом очков» - кровоизлияние в ткани верхнего и нижнего века.

При пальпации можно обнаружить костные выступы и ступеньки в области переносицы (лобно-верхнечелюстного шва), а также в области наружной и верхней части орбиты (лобно-скулового шва). Также необходимо пропальпировать скуловую кость и дугу, где будет определяться «симптом ступеньки».

Симптом нагрузки положительный (необходимо надавливать на крыловидный отросток клиновидной кости). Также определяется симптом подвижности отломков.

В полости рта определяется неправильное соотношение зубных рядов (чаще всего прикус открытый). Кровоизлияния в переходную складку и ткани неба отсутствуют.

Диагностика. Диагноз ставится на основании клинических и рентгенологических данных. Проведение рентгенографии обязательно, причем в нескольких проекциях. На рентгенограммах удается обнаружить линию перелома в области костей носа, скуловой дуги, клиновидной кости и в области шва, соединяющего лобную и скуловую кости. Лечение. Залогом успешного лечения является надежная и прочная фиксация отломков с помощью шин (консервативный метод) или костного шва, мини-пластин (хирургический метод). Данные приспособления должны использоваться в сочетании с гипсовой головной шапочке, к которой они и крепятся. Лечение переломов данного типа проводится в стационаре. При наличии у пациента симптомов черепно-мозговой травмы требуется наблюдение и лечение у врача-невропатолога.

4. Больной, 62 года, для удаления 36 проведена мандибулярная анестезия. После анестезии больная побледнела, появился холодный пот, похолодели конечности, пульс частый, нитевидный, плохого наполнения, артериаль­ное давление низкое, дыхание поверхностное. Поставьте диагноз. Действия врача в данной ситуации. Ответ: анафилактический шок. Устраняем асфиксию,мешок амбу,интубация. Адренал в.в-0,1 прой 1 мл, преднизалон 60-90 мл в.в, в.м., атропин(стимул сердц) 0,1 проц 1 мл, димедрол,супрастин 15 проц 1 мл, далее инфузион терапия не менее 2,5 л. Кальция хлорид 10 проц 10 мл, эуфилин 2,4 проц 10 мл, глюкоза 5 проц связыв токсины, выводим- диуретики- фурасемид, и Са- панангин, каждые пол часа повтор.

Билет 13

1. Осложнения местного обезболивания. Диагностика, оказание неотложной помощи, лечение. Профилактика.

Осложнения после удаления зуба могут быть следующими: Удаление зуба не полностью. Кровотечение из лунки. Сухая лунка.Альвеолит – следствие сухой лунки. возникает боль после удаления зуба, сверху на лунке образуется гнойный налет, который убирается при помощи использования дезинфицирующих растворов. Применяется также медикаментозное лечение для того, чтобы восстановить утраченные организмом силы на борьбу с недугом. Остеомиелит – альвеолит в более серьезной стадии. Характеризуется ослаблением иммунитета, сильными болями, повышенной температурой тела, отек десны и щеки. При этом воспаление может перекидываться также и на соседние зубы. Лечение остеомиелита, как правило, проводится хирургическим методом, бывает крайне редко. Перфорация дна верхнечелюстной пазухи. Повреждение нервов нижней челюсти. При удалении коренных зубов врач может задеть близко расположенные нервы, в результате чего произойдет онемение языка, щек, губ или подбородка (как по отдельности, так и всех частей лица вместе). Нервы восстанавливаются в течение нескольких недель. Перелом нижней челюсти. Такое осложнение встречается крайне редко. Как правило, к перелому нижней челюсти приводит удаление 7 или 8-х зубов с большими корнями, а также объемными кистами у корня зуба. Возможен также вывих нижней челюсти (по той же причине, что и перелом). Осложнения при местной анестезии могут проявляться нарушением общего состояния организма и изменением местных тканей. Их целесообразно разделить на две группы: 1) осложнения, вызывающие изменения общего состояния организма; 2) осложнения, вызывающие изменения местных тканей (местные осложнения).
К первой группе следует отнести осложнения аллергического и токсического происхождения: крапивницу, отек Квинке, анафилактический шок, отравление новокаином, а также обморок, который, хотя и не является специфическим осложнением местной анестезии, а вызывается эмоциональным перенапряжением, тем не менее часто наблюдается при местной анестезии. Вторую группу составляют такие осложнения, как повреждение во время инъекции кровеносных сосудов и нервных стволов, развитие воспалительных процессов в области обезболиваемых тканей, повреждение внутренней крыловидной мышцы, ишемия обезболиваемых тканей, введение в ткани некондиционных растворов и перелом инъекционной иглы.

Осложнения во время удаления зуба – перелом коронки или корня зуба, перелом и вывих соседнего зуба, повреждение зуба – антагониста, проталкивание корня зуба в мягкие ткани, повреждение десны и мягких тканей полости рта, отлом участка альвеолярного отростка верней и нижней челюсти, вывих перелом нижней челюсти,

Прободение верхнечелюстной пазухи (добиться образования в альвеоле кровяного сгустка, для предохранения от механического повреждения – альвеолу закрыть йодоформной марлей, губкой с гентамицином, турундой с обезболивающим и противовоспалительным препаратом каппа из быстротв пластмассы или лигатурная повязка в виде «8» на 2 соседних зуба).

проталкивание корня зуба в гайморову пазуху, попадание сгуствков крови, осколков зубов, марлевого тампона в дистальный отдел рта, аспирация зуба.

Осложнения после удаления зуба:

1. Кровотечениие (повреждение крупной ветви нижней альвеолярной артерии, при развившемся в окружающих тканях остром воспалительном процессе, через 1-2ч действие адреналина с анестетиком прекращается сосуды расширяются начинается кровотечение, геморрагические диатезы, болезнь Верльгофа, с-авитаминоз, лейкоз, гипертония.)

Местные способы остановки кровотечения:

Пинцетом и хир. Ложкой удалить кровяной сгусток, марлев. Тампонами высушить альвеолу, если кровотечение из слизистой накладываются швы на кровоточащий участок, или электрокоагуляция. Если кровотечение из лунки – тугая тампонада йодоформной турундой – удалить сгустой крови, орошение перекисью водорода, высушивание лунки, тампонада йод. Турундой. Также: гемостатическая губка, фибринная пленка, кровоостанавливающая марля «оксицелодекс».

Общие способы остановки кровотечения:

-средства повышающие свертываемость крови(10% кальция хлорид и глюконат кальция в/в)+ 2-4мл 5% аскорбиновой кислоты.

-При низком содержании протромбина (гепатит) назначают аналог витамина К – викасол

-Гипотензивная терапия

2.Удаление зуба не полностью.

3.Альвеолярная послеоперационная боль – следствие нарушения нормального заживления альвеолы зуба, острые края альвеолы, «рвание» края слизистой изза травматичного отслаивания, раздражение ветвей зубного нервного сплетения,

Сухая лунка.Альвеолит – следствие сухой лунки, развивается после травматично проведенной операции, снижающей защитные свойства тканей(проталкивание в альвеолу зубных отложений или содержимого кариозной полости, нарушение послеоперационного режима плохой уход за полостью рта, инфекция по поводу периодонтита). возникает боль после удаления зуба, сверху на лунке образуется гнойный налет, который убирается при помощи использования дезинфицирующих растворов. Лечение:анестетик +линкомицин, антисептическая обработка(вымывают остатки сгустка крови, пищи, слюны), хирург. ло жечкой удалить остатки разложившихся сгуствков крови, грануляционную ткань, антисепт. Обр-ка, высушивание, припудрить порошком анестезина, закрыть узкой полоской марли пропитанной йодоформной жидкостью.

Остеомиелит – альвеолит в более серьезной стадии. Характеризуется ослаблением иммунитета, сильными болями, повышенной температурой тела, отек десны и щеки. При этом воспаление может перекидываться также и на соседние зубы. Лечение остеомиелита, как правило, проводится хирургическим методом, бывает крайне редко. Повреждение нервов нижней челюсти. При удалении коренных зубов врач может задеть близко расположенные нервы, в результате чего произойдет онемение языка, щек, губ или подбородка (как по отдельности, так и всех частей лица вместе). Нервы восстанавливаются в течение нескольких недель. Перелом нижней челюсти. Такое осложнение встречается крайне редко. Как правило, к перелому нижней челюсти приводит удаление 7 или 8-х зубов с большими корнями, а также объемными кистами у корня зуба. Возможен также вывих нижней челюсти (по той же причине, что и перелом).

2. Одонтогенная флегмона подчелюстной, околоушно – жевательной области. Клиника, диагностика, лечения.

Границы: верхняя — нижний край скуловой кости скуловой дуги, нижняя — нижний край тела нижней челюсти, передняя — передний край жевательной области, задняя — задний край ветки нижней челюсти.

Поверхностные флегмоны и абсцессы расположены между кожей и околоушно-жевательной фасцией и наружной поверхностью ветви нижней челюсти.

Глубокие абсцессы и флегмоны располагаются между жевательной мышцей и наружной поверхностью ветви нижней челюсти.

Основные источники и пути инфицирования: очаги одонтогенной инфекции в области третьих моляров, раны, инфекционно-воспалительные процессы кожи околоушно-жевательной области, распространение инфекции из щечной области, позадичелюстной, подчелюстной, околоушной слюнной железы.

Симптомы: при поверхностных абсцессах и флегмонах резкий отек мягких тканей околоушно-жевательной области, гиперемия кожи над инфильтратом, боль, усиливающаяся при пальпации и открывании рта, флюктуация, умеренная контрактура челюсти. При глубоких флегмонах и абсцессах — интенсивная боль при открывании рта и в покое, выраженная контрактура челюсти, отек мягких тканей умеренный, более выражены общие симптомы воспаления.

При поверхностном расположении гнойно-воспалительных очагов данной области разрез проводят со стороны кожи во впередиушной области или параллельно ходу ветвей лицевого нерва так, чтобы он проходил через центр инфильтрата. При обширных воспалительных процессах указанной локализации, а также при глубоком расположении гнойных очагов разрез делают со стороны кожи параллельно нижнему краю нижней челюсти отступя книзу на 1,5—2 см или окаймляя угол нижней челюсти с отсечением от нее жевательной мышцы. Дренирование осуществляют сдвоенным перфорированным дренажем с последующим активным промыванием и отсасыванием (вакуум-отсосом) содержимого гнойной раны.

Абсцесс и флегмона поднижнечелюстной области. Границами поднижнечелюстной области являются: снаружи — внутренняя поверхность тела нижней челюсти; спереди и сзади — соответственно переднее и заднее брюшко двубрюшной мышцы; сверху — глубокий листок собственной фасции шеи, который покрывает челюстно-подъязычную мышцу; снизу — поверхностный листок собственной фасции шеи. В поднижнечелюстном треугольнике расположены передние, средние и задние лимфатические узлы, а также поднижнечелюстная железа, лицевая артерия и вена.

Основным источником инфицирования этой области служит патологический процесс в больших и малых коренных зубах нижней челюсти. Вторичное поражение наблюдается при распространении воспалительного процесса из подъязычной и подподбородочной областей, позадичелюстной ямы, крылочелюстного и окологлоточного пространств, поднижнечелюстной железы. Часто наблюдается проникновение инфекции по лимфатическим путям.

жалобы на боль в области припухлости, которая усиливается при движении челюсти, глотании, разговоре. Имеется припухлость мягких тканей соответствующего отдела этой области, которая особенно выражена при поверхностной локализации процесса. Кожа над припухлостью может быть гиперемированной. Вначале она свободно собирается в складку, но затем становится все более напряженной. Инфильтрат болезнен при пальпации, определяется флюктуация. Открывание рта несколько ограничено из-за болезненности, возникающей на почве сдавления вышеупомянутого инфильтрата краем нижней челюсти. При распространении воспалительного процесса на соседние клетчаточные пространства клиническая картина заболевания изменяется соответственно локализации гнойного очага. Воспалительная реакция со стороны слизистой оболочки дна полости рта почти не определяется, в некоторых случаях на стороне поражения можно обнаружить отек и гиперемию слизистой оболочки подъязычной области. Гнойно-воспалительные процессы данной локализации могут осложниться передним медиастинитом.

Для дифференциальной диагностики абсцессов этой области и субмаксиллита необходимо тщательно собрать анамнез, определить состояние выводного протока и характер выделяющейся из него слюны.

Оперативное вмешательство при абсцессах и флегмонах осуществляют в поднижнечелюстной области. Разрез длиной 5—6 см выполняют, отступив на 2 см ниже края нижней челюсти, чтобы не повредить краевую ветвь лицевого нерва. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, платизму и поверхностный листок собственной фасции шеи. Производят пальцевую ревизию гнойника, объединяя при этом затеки и отроги в одну общую полость. При значительной инфильтрации и отеке мягких тканей этой области анатомическое взаимоотношение краевой ветви лицевого нерва и лицевой артерии нарушается. Поэтому в качестве основного ориентира для проведения разреза мы используем линию, соединяющую точки, расположенные на границе верхней и средней трети длины грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхнего края щитовидного хряща. Дренирование гнойного очага проводим активным сдвоенным трубчатым перфорированным дренажем.

3. Огнестрельные повреждения ЧЛО в военное время (клиника, диагностика, особенность).

По клиническому течению изолированные ранения и повреждения челюстно-лицевой области делят на три основные группы.

Легкие ранения:

— изолированные (касательные, сквозные, слепые) ограниченные повреждения мягких тканей лица без истинного их дефекта и без повреждении органов (языка, слюнных желез, нервных стволов и т. п.);

-— изолированные повреждения альвеолярных отростков челюстей или отдельных зубов без нарушения непрерывности челюстей;

—- не проникающие в естественные полости челюстно-лицевой области;

— одиночные или множественные слепые ранения мягких тканей лица стандартными осколочными элементами (шарики, стрелки и т. п.), мелкими осколками оболочек минно-взрывных устройств при условии расположения осколков вдали от жизненно важных органов, крупных нервных стволов или сосудов, без повреждения ветвей лицевого нерва, выводных протоков крупных слюнных желез;

— ушибы и ссадины лица;

— неогнестрельные переломы нижней челюсти без смещения отломков.

Ранения средней тяжести:

— изолированные обширные повреждения мягких тканей лица без истинного их де-фекта или сопровождающиеся повреждениями отдельных анатомических образований и органов челюстно-лицевой области (языка, крупных слюнных желез и их протоков, век, крыльев носа, ушных раковин и т. п.);

— повреждения костей лицевого скелета с нарушением их непрерывности или проникающие в естественные полости;

—небольшие по объему слепые ранения с локализацией инородных тел (пуль, осколков) вблизи жизненно важных анатомических образований, органов и крупных сосудов.

Тяжелые ранения:

-изолированные ранения толъко мягких тканей, сопровождающиеся истинными обширными дефектами мягких тканей или утратой небольших, но функционально и косметически важных фрагментов — наружного носа, век, губ, ушных раковин, языка, мягкого неба и т. п.;

-повреждения верхней или нижней челюстей, сопровождающиеся истинным дефектом кости, проникающие в полость рта, с повреждением твердого неба, проникающие в полость носа и околоносовые пазухи;

— множественные, многооскольчатые переломы костей лицевого черепа;

— повреждения крупных нервных стволов и ветвей тройничного и лицевого нерва, крупных сосудов и венозных сплетений;

— наличие инородных тел (осколков, пуль, вторичных ранящих снарядов вблизи жизненно и функционально важных анатомических образований челюстно-лицевой области.

Течение раневого процесса можно разделить на 4 периода:

1. Первый период ограничивается 48 часами, характеризуется преобладанием явлений травматического отека. В этот период производится первичная хирургическая обработка.

2. Второй период сроком от 3 — 7 дней характеризуется воспалительным процессом в ране в той или иной степени выраженности с явлениями инфильтрации окружающих тканей. Идет демаркация поврежденных тканей от здоровых на субмолекулярном уровне. Задача — ограничить воспалительный процесс, ускорить отторжение некротизированнрй ткани. В этот период возникают вторичные ранние кровотечения. Производится отсроченная первичная обработка.

3. Третий период длится от 8 до 10 дней. Очищение и гранулирование раны. Задачи - ускорить образование грануляций. Производится вторичная ранняя хирургическая обработка, которая заключается в частичном иссечении грануляций, освежении краев рань; с последующим послойным наложением шва. Возможно сближение краев раны.

4. Четвертый период. Эпителизация и рубцевание. Производится поздняя хирургическая обработка раны, которая заключается в иссечении рубца и наложении косметического шва.

Основные принципы хирургической обработки ран челюстно-лицевой области

1. Как можно более ранняя хирургическая обработка, поскольку все огнестрельные раны первично инфицированы.

2. Вследствие анатомно-физиологических особенностей, а также учитывая косметические требования при операциях на лице, отсечение тканей должны проводить очень экономно, а рассечение ран весьма умеренно.

3. При ранах, проникающих в полость рта, необходимо обращать внимание на возможные завороты слизистой оболочки и скрытые карманы, в которых могут залегать осколки зубов, костей и т. д.

4. Все проникающие ранения должны быть изолированы от полостей рта, носа с целью предупреждения вторичного инфицирования раны. Дренаж должен выводиться со стороны кожи.

5. Необходимо проводить ревизию полостей челюстно-лицевой области.

Вид хирургической обработки зависит от сроков обработки раны.

В настоящее время значительно расширяются показания к наложению первичного шва челюстно-лицевой области. Это связано не столько с возможностью применения антибиотиков и других методов предупреждения развития воспалительных процессов, сколько с особенностями тканей челюстно-лицевой области — повышенным местным иммунитетом, хорошим кровоснабжением и иннервацией, наличием большого количества низкодифференцированных мезенхимальных клеток. Все вышеперечисленное позволяет продлить срок наложения первичного шва с 24 (обозначенных в общей хирургии) до 48 часов. В этот период производится первичная хирургическая обработка.

Далее от 48 часов до 8 суток производится первичная отсроченная хирургическая обработка.

С 8 — 10 дней проводится вторичная ранняя хирургическая обработка.

При наличии рубца, ведущего к функциональным нарушениям, производится вторичная поздняя хирургическая обработка.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 535 | Нарушение авторских прав