АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиника переломов верхней челюсти.

Местно можно выявить следующие основные симптомы, характерные для перелома верхней челюсти:

1. Повреждения (ушибы, гематомы, раны) мягких тканей головы и лица.

2. Выраженный отек век обоих глаз, кровоизлияние в клетчатку вокруг глаз и в конъюнктиву (симптом очков).

3. Кровотечение из носа, полости рта и из ушей. Ликворрея (симптом двойного пятна).

4. Удлинение и уплощение среднего отдела лица.

5. Анестезия или парестезия в области верхней губы, крыла носа и подглазничной области. Диплопия или двоение в глазах.

6. Боль, крепитация и «симптом ступеньки» при пальпации в области переносицы, по нижнеглазничному краю и верхненаружному краю орбиты, а также по ходу скуловой дуги и в области скуло-альвеолярного гребня.

7. Нарушение прикуса, разрывы слизистой оболочки (чаще по средней линии неба), подслизистые кровоизлияния по переходной складке, выявляемые при осмотре полости рта.

8. Подвижность верхней челюсти (как достоверный признак перелома) определяемая пальпаторно и симптом «треснувшего горшка» при перкуссии зубов верхней челюсти. Однако при вколоченных переломах верхней челюсти подвижность ее может и не определяться.

Клиническая картина при переломах верхней зависит также от наличия сопутствующей патологии (сочетанной травмы). При переломах верхней челюсти (особенно при переломах по Ле Фор II-III) определяется клиника открытой или закрытой черепно-мозговой травмы: повреждение костей свода черепа; перелом костей основания черепа с ликвореей через нос или из наружных слуховых проходов; тошнота, рвота, головокружение; ретроградная амнезия; нарушение функций черепных нервов; брадикардия; другая неврологическая симптоматика и т.д.

Признаки, подтверждающие наличие перелома основания черепа: Усиление выделения жидкости из носа при наклоне головы вперед. Чистый носовой платок, смоченный ликвором, остается мягким, а смоченный отделяемым из носа – более жестким, как бы накрахмаленным. Если в крови есть ликвор, то на салфетке образуется красное пятно от крови со светлым ореолом по периферии от ликвора (симптом «двойного пятна»). Кровь в ликворе при спинномозговой пункции.

Рентгенологическое исследование. Чаще всего проводят рентгенографию придаточных пазух носа и скуловых костей в прямой носо-подбородочной (полуаксиальной) проекции при открытом рте. Достаточно информативны рентгенография средней зоны лица в аксиальной проекции, рентгенография костей лицевого скелета в прямой носо-лобной проекции и ортопантомограмма. При переломах верхней челюсти определяется нарушение целостности костной ткани в местах соединения верхней челюсти с другими костями лицевого скелета, а также затемнение верхне-челюстных пазух за счет гемосинуса. Компьютерная томография головы также позволяет проводить диагностику повреждений тканей как лицевого, так и мозгового черепа, особенно в сложных случаях.

Для лечения переломов челюстей применяются предложенные зубным врачом русской армии С. С. Тигерштедтом (1915) шины из алюминевой проволоки толщиной около 2 мм. В целях придания проволоке мягкости ее следует прокалить (нагреть на огне до красного цвета) и медленно остудить.

При выгибании шины нужно руководствоваться следующим правилом: держать проволоку инструментом, а изгибать ее пальцами.

Для скрепления отломков челюстей применяются следующие основные типы шин: 1) гладкая скоба, 2) скоба с распорочным изгибом, 3) шина с наклонной плоскостью, 4) шина с зацепными петлями.

Гладкую скобу (объединяющую, одночелюстную шину) применяют при линейных легко вправимых переломах нижней челюсти, расположенных в пределах зубного ряда (без дефектов последнего), если имеется не менее двух хорошо устойчивых зубов на малом отломке и не менее четырех таких же зубов на большом. Применение гладкой скобы показано также при переломах среднего и частично бокового отдела альвеолярного отростка верхней челюсти, когда на отломленном участке, а также на неповрежденных участках справа и слева имеется достаточное количество хорошо устойчивых зубов. Кроме того, отломок должен легко устанавливаться в правильное положение. Эта шипа, как и другие типы проволочных шин, должна прилегать к пришеечной части охваченных ею зубов, не травмируя десневого края. Для лучшей устойчивости шины:и более плотного скрепления отломков конец проволочной дуги загибают в виде крючка, охватывающего последний зуб с дистальной,и частично с язычной стороны, или же изгибают конец шины в виде шипа, который вводят в межзубной промежуток. Крючок должен плотно охватывать коронку зуба, не травмируя окружающих тканей. Шип следует изготовлять такой длины, чтобы он входил в межзубной промежуток приблизительно до половины его. Шипу придают форму трехгранной пирамиды соответственно форме межзубного промежутка. Хорошее скрепление отломков челюсти достигается в том случае, если проволочная шина привязана лигатурной проволокой к возможно большему количеству зубов. При этом, чтобы облегчить оказание помощи в различных лечебных учреждениях, куда попадает пострадавший, лигатуры закручивают слева направо — по ходу часовой стрелки.

Для устранения недостатков гнутых проволочных шин в клинике челюстно-лицевой хирургии ВМА им. С. М. Кирова в 1967 г. В. С. Васильевым были разработаны и испытаны стандартные назубные ленточные шины из нержавеющей стали с готовыми зацепными крючками. Шины изготовляются из листов нержавеющей стали марки IXI8H9T или IXI8H107, толщиной 0,38—0,6 мм. В настоящее время налажен их промышленный выпуск.

Заготовки шин представляют собой узкие стальные ленты длиной 134 мм и шириной 2,3 мм с расположенными по обеим сторонам (относительно ширины) зубо-образными выступами размером 2,3X4,5 мм. С одной стороны ленты имеется 10 таких выступов, по 5 на каждом конце шины. В средней части противоположной стороны шины (по отношению к ширине) имеются еще 4 выступа, которые отгибаются в ту же сторону, образуя зацепные крючки. Эти 4 крючка соответствуют расположению 6 передних зубов (рис. 9, а, б).

Ленточные шины изгибают и закрепляют на наружной поверхности зубной дуги так, чтобы 4 зацепных крючка в средней части шины располагались в области передних зубов (попарно и симметрично от средней линии). При этом зацепные крючки на верхней челюсти обращены кверху, а на нижней — книзу. Необходимую длину шины предварительно определяют во рту больного по длине зубного ряда с помощью обычной лигатурной проволоки, а затем излишки шины срезают. Концы заканчиваются свободно на наружной поверхности зубов или же в виде узких шипов вводятся в межзубные промежутки. Фиксацию шины производят лигатурной проволокой диаметром 0,2—0,3 мм последовательно от одного зуба к другому, начиная с конца шины на большом отломке челюсти. После наложения шин на зацепные крючки надевают резиновые кольца. Опыт применения ленточных назубных шин в клинике показал, что они имеют ряд следующих существенных преимуществ перед гнутыми проволочными шинами:

1) не требуют индивидуального изготовления, что в значительной мере упрощает и ускоряет шинирование;

2) не мешают правильному смыканию зубных рядов даже при наличии глубокого прикуса;

3) зацепные крючки шин сравнительно редко травмируют слизистую оболочку преддверия полости рта;

4) удобны в гигиеническом отношении, так как не окисляются, причем остатки пищи более легко смываются с шин обычной струей воды;

5) после стерилизации шины могут применяться повторно. Сравнительная простота наложения ленточных назубных шин позволяет осуществлять шинирование челюстей с привлечением даже среднего медицинского персонала.

4. Через 2-3 дня после удаления 36, 37, 38 по поводу хронического перио­донтита под мандибулярной анестезией, появились жалобы больного на затрудненное открывание рта. Рот открывается на 1,0 см. Установите причину контрактуры. Составьте план лечения. Ответ: причина контрактуры-анестезия., туалет полости рта, физиолечение. Парафин теплый, лидаза, гидрокартизон в бласть сустава, если больше года иссекаем рубцы,пластика. Механотерапия, вакуумтерапия, опер по филатову тканевая терапия.

Билет 6

1. Операция удаление 18 зуба (обезболивание, инструмент, возможные осложнения при анестезии и удалении). Небная и туберальная.

2. Гнилостно-некротические флегмоны челюстно-лицевой области. Принципы диагностики и лечения. Прогрессирующие флегмоны протекают по типу Гнилостно-некротического. вызываются анаэробной не-клостридиальной микрофлорой. Наиболее часто они поражают околоушно-жевательную области и дно полости рта. При Гнилостно-некротической флегмоне Лица и шеи отмечается быстрое распространение воспаления на соседние ткани с преоблада­нием общих проявлений заболевания над местными. Уже в первые дни заболевания резко выражены явления эндотоксикоза: общая слабость, головная боль, высокая температура тела, тахикардия, нарушение со­знания (возбуждение, переходящее потом в апатию). В области воспа­ления обнаруживают болезненный плотный инфильтрат без четких границ и флюктуации. Иногда пальпаторио определяют крепитацию - признак наличия в тканях газа. Если своевременно не начать адекватное лечение, то возникает полиорганная недостаточность, что не­редко приводит к летальному исходу. Этиопатогенез. Обычно в клинике хирургической стоматологии приходится сталкиваться с гнилостно-некротическими флегмонами дна полости рта (ангина Жансуля - Людвига). Ангина Жансуля -Людвига возникает в результате распространения инфекции из периапикальных тканей нижних больших коренных зубов, а также воспаленных миндалин, изъязвлений слизистой оболочки полости рта, вызванных стоматитом и др. Клиника. При осмотре больного отмечается бледность с землистым оттенком кожных покровов лица. Выраженная инфильтрация верхнего и нижнего этажей дна полости рта. Через 3-4 дня на коже в области инфильтрата появляются сине-багровые пятна, иногда - пузыри. Состояние больного прогрессивно ухудшается, нарастают явления интоксикации. Температура принимает септический характер, с большими колебаниями в утренние и вечерние часы (гектический тип температурной кривой). Диагностика. При исследовании крови - лейкопения, лимфопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При разрезах изменения в тканях дна полости рта довольно характерные: гноя нет, выделяется мутная, кровянистая, зловонная жидкость, иногда с пузырьками газа. Клетчатка инфильтрирована, частично омертвевшая, мышцы имеют вид вареного мяса с очагами некроза. Некротизированные участки представляются как серовато-грязные зловонные массы. Дифференциальная диагностика довольно сложна. Дифференцировать ангину Жансуля-Людвига прежде всего необходимо с флегмоной дна полости рта, обусловленной, гнойным процессом. Преобладание анаэробной флоры приводит к гнилостно-некротическому процессу, при этом все ткани дна полости рта некротизируются, как отмечает В.И.Лукъяненко (1968), “не считаясь с анатомией”. Это и определяет более тяжелое течение ангины Жансуля-Людвига, сопровождающейся гораздо более сильной интоксикацией (высокая температура септического характера, возбуждение, бред), чем при гнойной флегмоне дна полости рта. В первые дни заболевания при ангине Жансуля-Людвига кожные покровы над инфильтратом в подчелюстных и подподбородочной областях имеют выраженную бледность, а затем на них появляются сине-багровые и бронзовые пятна, такие, какие наблюдаются при газовой гангрене. При гнойной флегмоне дна полости рта кожа над инфильтратом гиперемирована, напряжена, блестяща. При вскрытии гнилостно-некротической флегмоны из раны выделяется незначительное количество зловонной жидкости цвета мясных помоев, отмечается некроз клетчатки и мышечной ткани. При вскрытии обычной флегмоны дна полости рта выделяется гной. Лечение: Гнилостно-некротическую флегмону дна полости рта вскрывают воротникообразным разрезом. Можно рекомендовать только широкие разрезы (чем достигаются дренирование и аэрация тканей) параллельно краю нижней челюсти, отступая от него на 2 см. Этот разрез можно сделать по показаниям любой длины с частичным отсечением прикрепления челюстно-подъязычной мышцы с обеих сторон (на протяжении 1.5 - 2 см). При далеко спустившемся разлитом гнойнике вскрыть его можно другим “воротниковым” разрезом в области его нижнего края, проходящим по верхней шейной складке. Оба метода вскрытия обеспечивают хорошее дренирование, отвечают законам гнойной хирургии. Все клетчаточные пространства (поднижнечелюстные, подподбородочное, подъязычные), вовлеченные в воспалительный процесс, широко раскрывают и дренируют. Следует провести также ревизию окологлоточного, крылочелюстного пространств и промежутка между глубокими мышцами корня языка. Одновременно иссекают некротизированные ткани. При локализации гнилостно-некротической флегмоны в височной, околоушно-жевательной и других клетчаточных пространствах их широко вскрывают и дренируют со стороны кожных покровов по общепринятым правилам. Таким образом, хирургическое пособие при гнилостно-некротических флегмонах в целом ряде случаев включает в себя: трахеотомию с наложением трахеостомы, широкое вскрытие флегмоны, некротомию, некрэктомию, удаление причинного зуба (при одонтогенной природе заболевания) и пр. Патогенетическое лечение: местная оксигенация, достигаемая периодической инсуффляцией кислорода через катетер в рану. Для длительной оксигенации инфильтрата полезно производить орошение послеоперационной раневой поврхности 1% раствором перекиси водорода с помощью капельницы со скоростью 30-40 капель в минуту. Непременным условием метода является обеспечение свободного оттока из раны промывной жидкости либо в специально подбинтованный сменяемый комок ваты, либо через вторую (отводящую) трубочку в сосуд. Местная оксигенотерапия раны проводится также 3% раствором перманганата калия. Проводится регионарная инфузия антибиотиков. Широко применяются протеолитические ферменты для ускорения очищения раны от некротизированных тканей. ФТЛ - УФ облучение раны. Общее лечение: под кожу или внутримышечно вводят противогангренозную поливалентную сыворотку, содержащую антитоксины против трех возбудителей газовой. антибактериальную (антибиотики фторхинолонового ряда, трихопол и его аналоги: метронидазол, метрогил /метроджил/)…, антитоксическую, (дезинтоксикация достигается введением большого количества жидкостей - до 4 л в сутки или по другим данным до 50 - 60 мл на 1 кг массы тела больного. Применяются кровезаменители дезинтоксикационного действия: гемодез, реополиглюкин; белковые кровезаменители. Внутривенно переливают кровь, вводят изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера-Локка, 5% раствор глюкозы. Назначается обильное питье. При проведении инфузионной терапии необходимо следить за диурезом и при необходимости назначать диуретики: фуросемид...), гипосенсибилизирующую (вводят антигистаминные препеараты: димедрол, супрастин), общеукрепляющую, иммунокорригирующую терапию (применение иммуномодуляторов). К Осложнения гнилостно-некротических флегмон, их профилактика и лечение. Прогноз. Прогноз при флегмоне дна полости рта, особенно гнилостно-некротической и с развитием осложнений, серьезен для жизни больных. При гнилостно-некротической флегмоне воспалительные явления склонны к прогрессированию. Чаще развиваются медиастиниты, но может быть восходящее распространение инфекции. Воспалительное заболевание может осложняться септическим шоком, острой дыхательной недостаточностью, а также сепсисом. Исход заболевания находится в прямой зависимости от ранней его диагностики, своевременности обеспечения полноценного комплекса лечебных мероприятий и тщательности ухода за больным.

3. Переломы костей и повреждения хрящей носа. Принципы диагностики и лечения. Нос – это самая выдающаяся часть лица, поэтому она чаще всего подвержена травмам. Перелом носа встречается в 40 % всех травм лица. Нос состоит из костной части – носовой кости, и хрящевой части. Спинка носа образована носовой костью, передняя же и боковые части представлены хрящом. Перелом костей носа – довольно частая травма. Среди всех травм лица она встречается в 40 % случаев. Причиной перелома носа является его прямая травма. Основные причины, ведущие в травме носа – это спортивные травмы, драки, падения и дорожные аварии. Клиническая картина: деформация носа (искривление, уплощение, боковое смешение), отек мягких тканей, носовое кровотечение, затруднение носового дыхания. При пальпации отмечается подвижность костных отломков. Лечение: репозиция отломков под местной инфильтрационной анестезией. Проводят специальными элеваторами или кровоостанавливающим зажимом с надетой на него резиновой трубкой. Инструмент осторожно вводят в носовой ход, приподнимают запавшие осколки и вправляют их надавливанием пальца. Перед вправлением следует удалить сгустки крови из носовых ходов, а после репозиции ввести по нижнему носовому ходу смоченные вазелиновым маслом полихлорвиниловые трубки. Последние обеспечивают носовое дыхание и избавляют больного от образования синехий. К признакам перелома костей носа относятся боль в области носа, отек, а также синяки вокруг носа и под глазами. Носовое кровотечение. Синяки вокруг носа и под глазами. Изменение формы носа. Затруднение носового дыхания. Слизистые выделения из носа. Перелом костей носа может быть как закрытым, так и открытым. При закрытом переломе целостность кожи в области носа не нарушается. При открытом имеется повреждение также и кожи, при этом в ране могут быть видны и осколки кости. Методы диагностики перелома носа. Прежде всего, врач опрашивает пациента о механизме получения травмы. После этого он осматривает его нос. При ощупывании может ощущаться незначительный хруст. Кроме того, при ощупывании носа пациент отмечает боль. Далее проводится риноскопия – осмотр полости носа для уточнения диагноза. Перед ее проведением обычно проводится анестезия – обезболивание полости носа, например, опрыскиванием 10% раствором лидокаина. эндоскопия. При этом в полость носа вводится тонкая гибкая трубочка, на конце которой имеется лампочка и объектив видеокамеры. рентгенография. Перелом носа чаще всего вызывает такое состояние, как искривление носовой перегородки. Эта патология приводит к нарушению носового дыхания с одной стороны полости носа, что приводит к хроническим ринитам и синуситам. Это осложнение корригируется хирургическим путем. Перелом хряща носа. Обычно при автомобильных авариях, когда встречается прямой удар областью носа о твердый предмет, может встречаться также и передом хрящей носа. Гематома перегородки носа. Иногда перелом костей носа сочетается с гематомой перегородки носа – скоплением крови под ее слизистой оболочкой. При этом гематома закрывает просвет носовых ходов и тем самым нарушает носовое дыхание. Лечение данного осложнения хирургическое, оно заключается в опорожнении гематомы для предупреждения разрушения хряща. Дифференциальная диагностика. Следует различать острый и консолидированный перелом костей носа, при котором есть деформация пирамиды носа, но нет отёка мягких тканей и слизистой оболочки полости носа, болезненности и крепитации костных отломков при пальпации. Показания к консультации других специалистов. Любая травма носа предполагает консультацию нейрохирурга в целях исключения или подтверждения травмы головного мозга. Тем более это необходимо при тяжёлом состоянии больного с потерей сознания и при другой неврологической симптоматике. При сочетанном повреждении глазницы и скуловой кости необходима консультация окулиста и челюстно-лицевого хирурга. При травме носа, полученной в результате падения во время эпилептического припадка или при потере сознания, показана консультация невролога. При наличии сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы, лётки и других систем необходима консультация терапевта, кардиолога и др. Лечение перелома носа. Прежде всего лечение зависит от характера перелома костей и других сопутствующих повреждений. Если с момента травмы прошло не более 10 дней, то применяется закрытая репозиция перелома. Эта процедура заключается в том, что врач вручную сопоставляет костные от ломки и ставит их на свое место. Репозиция проводится обычно под местной анестезией – либо в виде инъекции анестетика, либо в виде опрыскивания полости носа анестетиком. Процедура проводится с использованием особого инструментария: особых элеваторов и пинцетов. Они помогают выровнять отломки костей носа. При продолжительном кровотечении врач вводит в каждую ноздрю тампоны для остановки кровотечения. обычно в них может содержаться мазь, содержащая антибиотик. Тампоны удаляются через три дня. Хирургическое лечение (ринопластика) применяется в случае некоторых травм, а также если после перелома прошло более 10 дней. При сочетании перелома костей носа с повреждением носовой перегородки может понадобиться операция септопластика.

4. Больная, 30 лет, обратилась с жалобами на наличие свищевого хода в области альвеолярного отростка с вестибулярной стороны на уровне вер­хушки корня 22. Зуб ранее не лечен. Местно: 22 изменен в цвете, перкус­сия безболезненна. При рентгенологическом исследовании в области вер­хушки корня 22определяется разрежение костной ткани с четкими грани­цами с резорбцией костной ткани на 2/3 длины корня. Поставьте диагноз. Определите возможность сохранения 22 зубаи составьте план лечения. Ответ: хронический гранулирующий периодонтит., возможность сохранения 22 зуба маловероятна, необходимо произвести удаление 22 зуба, вылущивание альвеолы., Если же зуб сохраняем, необходимо произвести: депульпировать, наложить шину, резекция верхушки корня, удаление гранулемы.

Билет 7

1. Обезболивание тканей при оперативных вмешательствах на нижней челюсти.

Торусальная анестезия, ориентир при ее проведении – нижнечелюстной валик, изнутри и ниже которого проходят язычный, щечный и нижнелуночковый нерв.

Техника проведения данного вида обезболивания:

Пациент должен открыть рот максимально широко

Расположение шприца – на уровне моляров противоположной стороны, иглы направляется перпендикулярно слизистой оболочке щеки

Необходимо обнаружить крылонижнечелюстную складку. Вкол проводится в латеральный скат этой складки на 0,5 см. ниже жевательной поверхности последнего большого коренного зуба верхней челюсти. В случае отсутствия такового крылонижнечелюстную складку нужно разделить на трети, укол нужно делать в между верхней и средней третью

Игла должна пройти до упора в кость. Необходимо по ходу ее движения выпускать немного анестетика

Вводят около 2 мл. обезболивающего раствора, при этом выключаются нижний альвеолярный и щечный нерв

При выведении иглы (на 3-5 мм.) следует выпустить еще 0,5 мл. анестетика для обезболивания язычного нерва

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 696 | Нарушение авторских прав