АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Укажите методы лечения меланомы, особенности диагностики меланомы

Единственным окончательным методом диагностики и стадирования меланомы кожи является морфологическое исследование образования, иссеченного в пределах здоровых тканей.

Стандартом ВОЗ, ESMO и NCCN (Национальной противораковой согласительной сети США) при выявлении кожного образования, подозрительного на меланому, является эксцизионная биопсия с отступом в пределе 2 мм - 1 см от края образования.

Необходимо иссечение первичной опухоли в пределах здоровых тканей с краями резекции от границы опухоли:

• 0,5 см для стадии IA;

• 1,0 см для стадии IB-IIA;

• 2,0 см при толщине опухоли >2 мм.

Увеличение границ отступа нецелесообразно, так как не предотвращает дальнейшего прогрессирования заболевания: биологической особенностью кожи является раннее метастазирование, а не локальный рецидив (рис. 10.4, 10.5).

Исключениями из этого правила служат десмопластический вариант меланомы кожи и меланома кожи особых локализаций.

Для десмопластического (или нейротропного) варианта меланомы кожи характерно развитие местных рецидивов, в связи с этим для данного типа опухоли считается целесообразным резекцию выполнять с отступом от края опухоли >3 см.

Особой локализацией меланомы кожи считается кожа пальцев, подногтевого ложа, стопы; при таком расположении соблюдение требуемого отступа не всегда возможно. С учетом биологических особенностей меланомы допускается уменьшение величины отступа при условии адекватного динамического наблюдения в последующем.

Выполнение профилактической регионарной лимфаденэктомии или проведение лучевой терапии на регионарные лимфатические

узлы не рекомендуется, так как эти манипуляции ни в какой мере не влияют на выживаемость больных.

В учреждениях онкологического профиля может быть рекомендована биопсия сторожевого лимфатического узла, позволяющая определить наличие микрометастазов непосредственно в лимфатическом узле, к которому идет лимфооток от области удаленного новообразования. Методика биопсии сторожевого лимфатического узла подразумевает введение в анатомическую область первичной опухоли радионуклида и определение его накопления в конкретных регионарных лимфатических узлах с последующей тотальной биопсией последних.

При наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы, выявленные перед иссечением первичной опухоли или после ее иссечения (т.е. являющиеся дальнейшим развитием опухолевой болезни), всем больным, способным перенести хирургическое вмешательство, показана регионарная лимфаденэктомия. При этом должно проводиться иссечение всех групп поверхностных и глубоких лимфатических узлов данной области.

При отдаленных метастазах хирургическое лечение (метастазэктомия) показано в следующих случаях:

- наличие единичных резектабельных метастазов, так как установлено, что метастазэктомия в этих случаях может улучшить прогноз;

- наличие резектабельных метастазов, непосредственно угрожающих жизни больного или существенно ухудшающих прогноз вследствие своей локализации (например, метастазов в головной мозг);

- с целью уменьшения количества опухолевой массы перед предполагаемым лекарственным лечением (так называемые циторедуктивные операции);

- с целью получения опухолевого материала для приготовления вакцин в рамках клинических исследований либо с иными научными целями.

Меланома кожи не является радиочувствительной опухолью, в связи с чем возможности ее лучевого лечения ограничены. Лучевая терапия может использоваться при наличии множественных транзиторных метастазов конечности, при наличии неоперабельных метастазов в головном мозгу - как самостоятельный метод или в комбинации с лекарственным или хирургическим методами. Также

паллиативная лучевая терапия может быть целесообразна при метастатическом поражении костей, поскольку обладает, кроме прочего, выраженным противоболевым эффектом.

Меланома не относится к химиочувствительным опухолям, поэтому возможности химиотерапии при меланоме ограничены.

Иссечение первичной опухоли обеспечивает хороший прогноз для жизни больных только на стадиях IA-IB, при толщине опухоли до 1-2 мм. При большей толщине опухоли или при наличии изъязвления удаление первичной меланомы кожи не гарантирует выздоровления. У35 % больных в дальнейшем развиваются регионарные и отдаленные метастазы уже на стадии IIA, а при наличии на момент диагностики метастазов в регионарные лимфатические узлы прогноз еще хуже. Высокий риск метастазирования спустя некоторое время после иссечения первичной опухоли обусловлен биологической особенностью меланомы: способностью к раннему метастазированию с наличием клинически неопределяемых микрометастазов уже на относительно ранних стадиях болезни.

Эта особенность меланомы и связанное с ней ухудшение прогноза на ранних стадиях обусловливают необходимость поисков режимов адъювантной терапии для стадий IIA и выше, которые могли бы снизить риск дальнейшего прогрессирования заболевания.

Широкомасштабные исследования эффективности адъювантной химиотерапии не подтвердили ее эффективности, поэтому химиотерапия в адъювантном режиме не рекомендована в странах Европы и Северной Америки.

Поскольку меланома кожи традиционно считается иммуногенной опухолью, предпринимались попытки разработать режимы адъювантной иммунотерапии. Из исследованных в адъювантном режиме препаратов некоторую эффективность продемонстировали препараты рекомбинантных α-интерферонов. Эти исследования продемонстрировали, что α-интерфероны, применяемые в высоких дозах, способны уменьшить риск прогрессирования заболевания примерно на 15 %, что позволило FDA (Администрация по контролю за пищевыми продуктами и медикаментами США) рекомендовать высокодозную интерферонотерапию для адъювантного лечения меланомы кожи.

Следует отметить, что высокодозная адъювантная терапия α-интерферонами представляет собой лечение, сопровождающееся выраженной токсичностью, что обусловливает необходимость его

отмены примерно у половины больных. Соотношение риск-польза при применении такого лечения неоднозначно, в связи с чем на территории Европы и в России высокодозная адъювантная иммунотерапия не получила распространения. Здесь чаще применяются режимы интерферонотерапии с использованием среднемалых доз, однако эффективность этих режимов при их значительно меньшей токсичности до сих пор не подтверждена крупными клиническими исследованиями. В связи с этим ESMO до сих пор не признан какой-либо стандарт адъювантной терапии в лечении меланомы кожи.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1073 | Нарушение авторских прав