АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ (ГПОД)

В гастроэнтерологической практике ГПОД встречается у каждого 2-3 го пожилого больного. Важно отметить, что ГПОД составляют 80-90% всех грыж диафрагмы. Различают врожденные и приобретенные ГПОД. Образование врожденных грыж связано с неравномерным развитием мышц и отверстий диафрагмы, неполным опущением желудка и т. д.

Основными патогенетическими факторами приобретенных ГПОД являются слабость соединительной ткани (инволютивный фактор) и повышенное внутрибрюшной давление (гипертензионный фактор). Изменения соединительной ткани в пожилом возрасте является не самостоятельным заболевание, а фактором инволюции.

Грыжи нередко приводят к тяжелому пептическому эзофагиту, а последний способствует увеличению грыжи (порочный круг). А.F. Hurst правильно называл ГПОД рецидивирующей хрониче­ской болезнью пищевода.

По классификации различают дна основных вида ГПОД:

1) При параэзофагеальных ГПОД пищеводно-желудочное соединение располагается на своем нормальном положении ниже диаф­рагмы.

2) При скользящих грыжах анатомическое соединение желудка и пищевода лежит выпше диафрагмы.

Клиника и диагностика. Патогномоничных проявлений ГПОД пет, клиническая картина этого хронического заболевания полиморфна, со множеством «масок». С. W. Harrington (1948) называл клинику ГПОД «маскарадом верхнего отдела живота». Многообразие симптомов и синдромов приводит на практике к многочисленным ошибкам диагностики, когда ГПОД принимают за инфаркт миокарда, стенокардию, анемию, рак и т.д.

Одним из наиболее частых симптомов является боль, которая чаще всего зависит от рефлюкс-эзофагита. Локализация болей разнообразна: эпигастральная область (35%), боли в области сердца (20%), в точке Боаса и Опенховского (5%), в области шеи – френикус-симптом. Интенсивность болей варьирует от слабых до резких, жгучих и невыносимых. Болевой симптом может быть эпизодическим или постоянным, но особенно характерно его появление после еды, в горизонтальном положении тела, при физической нагрузке, упорном кашле.

ГПОД протекает со следующими синдромами:

1) торакоабдоминальный болевой синдром – боли в животе и грудной полости;

2) пилорический синдром - у больных ГПОД наблюдается пилороспазм и как следствие последнего – гипермоторика и гипоэвакуация желудка;

3) диспепсический синдром – дисфагия, тошнота, рвота, икота, анорексия сухость или горечь но рту, жажда;

4) псевдокоронариый синдром наблюдается реже (боли в области сердца или за грудиной нередко настолько сильны и продолжительны, что больным ставится диагноз стенокардии или инфаркта миокарда, однако, при детальном обследовании отсутствуют стабильные изменения на ЭКГ, нитроглицерин не
эффективен, выявляется связь этих болей с приемом пищи, положением тела и отсутствует зависимость от эмоциональных напря­жений;

5) ГПОД могут проявляться в виде геморрагического синдрома (10-15%);при этом бывает два клинических варианта – профузное гастро-дуоденальное кровотечение, когда больной доставляется в больницу с меленой кровавой рвотой и низким АД (нередко в таких ситуациях больного оперируют и причину геморрагии «не обнаруживают»); второй вариант – развитие малокровия - анемический синдром ГПОД, по поводу которого больные месяцами и годами лечатся у гематологов. Мы считаем целесообразным во всех случаях неясных внутренних кровотечений
последовательно исключить рак, язвенную болезнь, ГПОД, не забывать о возможности их сочетания;

6) при ГПОД может быть бронхопищеводный синдром, он зависит от гастроэзофагеальной регургитации; у таких больных обычно ночью жидкое содержимое из пищевода заливается в бронхиальное дерево, возникает «ночной кашель», а затем трахеобронхит или пневмония.

Из всего изложенного следует, что в развитии того или иного клиническою синдрома ГПОД основное место занимает патогенетическая цепочка: недостаточность кардии – желудочно-пищеводный рефлюкс (последний совсем не обязательно связан с ГПОД). Во всяком случае, клиническая диагностика ГПОД вполне воз­можна, однако, выявление рефлюкс-эзофагита требует подтверж­дения рентгенологическими и эндоскопическими данными. Это же относится и к выявлению наиболее тяжелых осложнении ГПОД язв пищевода и локального стеноза в прекардиальном отделе пищевода.

«Маскарад верхнего отдела живота» объясняется не только разнообразием «масок», но и сочетанием у большинства больных грыжи с патологией органов брюшной или грудной полости. В 20-30% случаев ГПОД сочетается с хроническим холециститом пли холелитиазом. По данным литературы в каждом 10-м случае ГПОД сочетается с язвенной болезнью. До сих пор спорным остается вопрос о закономерностях сочетания ГПОД с раком желудка: один авторы считают, что рак при грыже разви­вается не чаще, чем без нее, другие выявляют рак желудка у боль­ных ГПОД и в 3-4 раза чаще, чем без грыжи.

Основным методом диагностики ГПОД являются рентгенологическое исследование в два этапа: обзорное бесконтрастное и контрастное полостное исследование.

Эндоскопическая диагностика ГПОД базируется па визуализа­ции грыжевой полости, начинающейся за смещенной в оральном направлении полусомкнутой или зияющей кардией. Нижней границей грыжевого мешка является сужение, обусловленное давлением ножек диафрагмы («второй вход в желудок»).

Хирургическое лечение ГПОД должно производиться только по абсолютным показаниям. Их можно сформулировать следую­щим образом: 1) осложненный рефлюкс-эзофагит (кровотечения, язва, стриктура); 3) гигантские грыжи; 3) параэзофагеальные грыжи (из-за опасности ущемления).

Увлечение хирургическим.лечением ГПОД давно прошло. Это связано с неустой-чивыми результатами хирургического лечения – довольно нередки рецидивы. В на-шей клинике неосложненную ГПОД не оперируют без двух строгих курсов терапевтичес-кого лечения.

Основная операция фундопликация по Ниссену и сшивание ножек диафрагмы (пищеводное отверстие диафрагмы должно про­пускать два поперечных пальца). Крайне важны правильный режим и рацион питания. Тща­тельное пережевывание пищи, исключение жиров, острых и соле­ных блюд, алкоголя и газированных вод, курения - помогают создать у больного желудочно-кишечный комфорт. Целесообразны прогулки после еды. Ужинать рекомендуется за 2-3 часа до сна, спать с приподнятым на 25 см изголовьем во избежание ночных рефлюксов.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 586 | Нарушение авторских прав