ÀêóøåðñòâîÀíàòîìèÿÀíåñòåçèîëîãèÿÂàêöèíîïðîôèëàêòèêàÂàëåîëîãèÿÂåòåðèíàðèÿÃèãèåíàÇàáîëåâàíèÿÈììóíîëîãèÿÊàðäèîëîãèÿÍåâðîëîãèÿÍåôðîëîãèÿÎíêîëîãèÿÎòîðèíîëàðèíãîëîãèÿÎôòàëüìîëîãèÿÏàðàçèòîëîãèÿÏåäèàòðèÿÏåðâàÿ ïîìîùüÏñèõèàòðèÿÏóëüìîíîëîãèÿÐåàíèìàöèÿÐåâìàòîëîãèÿÑòîìàòîëîãèÿÒåðàïèÿÒîêñèêîëîãèÿÒðàâìàòîëîãèÿÓðîëîãèÿÔàðìàêîëîãèÿÔàðìàöåâòèêàÔèçèîòåðàïèÿÔòèçèàòðèÿÕèðóðãèÿÝíäîêðèíîëîãèÿÝïèäåìèîëîãèÿ

ÀÕÀËÀÇÈß ÊÀÐÄÈÈ (ÊÀÐÄÈÎÑÏÀÇÌ)

Ïðî÷èòàéòå:
  1. Àõàëàçèè ïèùåâîäà (êàðäèîñïàçì).
  2. Àõàëàçèÿ êàðäè (êàðäèîñïàçì)
  3. ÀÕÀËÀÇÈß ÊÀÐÄÈÈ
  4. ÀÕÀËÀÇÈß ÊÀÐÄÈÈ
  5. Àõàëàçèÿ êàðäèè (êàðäèîñïàçì)
  6. Àõàëàçèÿ êàðäèè (êàðäèîñïàçì).
  7. Áàëüíåîòåðàïèÿ - Ôèçè÷åñêèå ìåòîäû ëå÷åíèÿ èøåìè÷åñêîé áîëåçíè è ñòàáèëüíîé ñòåíîêàðäèè íàïðÿæåíèÿ
  8. Áðàäèêàðäèè
  9.  êàêèõ ñëó÷àÿõ ãðîìêèé ôèçèîëîãè÷åñêèé òðåòèé òîí ïîÿâëÿåòñÿ ïðè òàõèêàðäèè ó çäîðîâûõ ëèö ñòàðøå 30 ëåò?

Âñëåäñòâèå ñèëüíûõ è íåàäåêâàòíûõ âîçäåéñòâèé íà êîðó ãîëîâíîãî ìîçãà ðàçâèâàþòñÿ íàðóøåíèÿ êîðêîâîé íåéðîäèíàìèêè, âåäóùèå ê íàðóøåíèþ ôóíêöèè ïîäêîðêîâûõ öåíòðîâ è âåãåòàòèâíîé íåðâíîé ñèñòåìû, ÷òî ïðèâîäèò ê íàðóøåíèþ èííåðâàöèè ïèùåâîäà ñ ïîñëåäóþùèì ðàññòðîéñòâîì åãî ìîòîðèêè â âèäå äèñêîîðäèíàöèè ïåðèñòàëüòèêè ñ íåäîñòàòêîì ðàññëàáëåíèÿ êàðäèè.

Àõàëàçèÿ îçíà÷àåò îòñóòñòâèå ðàññëàáëåíèÿ ìûøå÷íûõ ñôèíêòåðîâ (ïèùåâîäà, ìî÷åòî÷íèêà). Ïðè àõàëàçèè êàðäèè (ÀÊ) îíà íå ðàññëàáëÿåòñÿ âî âðåìÿ àêòà ãëîòàíèÿ. Âêëþ÷åíèå ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðåôëåêñà ðàñêðûòèÿ êàðäèè ïðèâîäèò ê íàðóøåíèþ òîíóñà è ìîòîðèêè ïèùåâîäà, ÷òî âûçûâàåò çàäåðæêó ïèùè â ïèùåâîäå.

Ýòî çàáîëåâàíèå âñòðå÷àåòñÿ â ëþáîì âîçðàñòå, íî ÷àùå îò 20 äî 50 ëåò, ïî÷òè îäèíàêîâî ÷àñòî ó ìóæ÷èí è æåíùèí.

 íàñòîÿùåå âðåìÿ ÀÊ âñòðå÷àåòñÿ íåðåäêî, å¸ ÷àñòîòà êîëåáëåòñÿ îò 20 äî 30% îðãàíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé ïèùåâîäà. ÀÊ âñòðå÷àåòñÿ ðåæå, ÷åì ãðûæà ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ äèàôðàãìû è ðåôëþêñ-ýçîôàãèò. Íà íàøåì ìàòåðèàëå ÷àùå áîëåþò æåíùèíû.

Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç ýòîãî çàáîëåâàíèÿ îêîí÷àòåëüíî íå âûÿñíåíû.

L. Bard (1919) – àâòîð òåîðèè âðîæä¸ííîé ÀÊ – ñ÷èòàë, ÷òî ïðèñóùåå àõàëàçèè ðàñøèðåíèå ïèùåâîäà ÿâëÿåòñÿ âûðàæåíèåì ãèãàíòèçìà âíóòðåííèõ îðãàíîâ.

Ïî H. P. Mosher (1941) îñíîâíóþ ðîëü èãðàþò ðóáöîâûå èçìåíåíèÿ òåðìèíàëüíûõ ñåãìåíòîâ ïèùåâîäà âñëåäñòâèå èíôåêöèîííî-âîñïàëèòåëüíîãî ïîâðåæäåíèÿ êàðäèè.

À. Ã. Ñàâèíûõ (1942) ñ÷èòàë ïåðâîïðè÷èíîé ÀÊ áåññèìïòîìíûé õðîíè÷åñêèé ìåäèàñòèíèò, ÷àùå òóáåðêóë¸çíûé.

C. Jackson (1922) äóìàë, ÷òî îñíîâíîå çíà÷åíèå èìåþò ôðåíî- è õèàòîñïàçì (ñïàñòè÷åñêàÿ êîíòðàêòóðà íîæåê äèàôðàãìû).

E. Etzel (1942) ñâÿçûâàåò êàðäèîñïàçì ñ äåôèöèòîì âèòàìèíîâ ãðóïïû Â.

Ìíîãîîáðàçèå âçãëÿäîâ íà ýòèïàòîãåíåç çàáîëåâàíèÿ îòðàæàåòñÿ â êëèíè÷åñêèõ êëàññèôèêàöèÿõ, êîòîðûõ íàñ÷èòûâàåòñÿ áîëåå 25. Íàèáîëåå òî÷íóþ êëèíèêî-àíàòîìè÷åñêóþ êëàññèôèêàöèþ äàë Á. Â. Ïåòðîâñêèé (1952):

1) ðàííÿÿ ñòàäèÿ – ôóíêöèîíàëüíûé âðåìåííûé ñïàçì êàðäèè áåç ðàñøèðåíèÿ

ïèùåâîäà;

2) ñòàäèÿ ñòàáèëüíîãî ðàñøèðåíèÿ ïèùåâîäà (äèàìåòð ðàâåí 3 ñì) è óñèëåí­íîé ìîòîðèêè ñòåíîê;

3) ñòàäèÿ ðóáöîâûõ èçìåíåíèé êàðäèè (ñòåíîç) ñ âûðàæåííûì ïîñòîÿííûì ðàñøèðåíèåì ïèùåâîäà (äèàìåòð 5-20 ñì) è ôóíêöèîíàëüíûìè ðàññòðîéñòâàìè (òîíóñà è ïåðèñòàëüòèêè);

4) ñòàäèÿ îñëîæíåíèé ñ îðãàíè÷åñêèìè ïîðàæåíèÿìè äèñòàëüíîãî îòäåëà ïèùåâîäà, ýçîôàãèòîì ïåðèýçîôàãèòîì. Âìåñòèìîñòü ïèùåâîäà äîñòèãàåò 2- 3 ë (âìåñòî 50-100 ìë. â íîðìå). Ïèùåâîä óäëèíÿåòñÿ, ñîçäàâàÿ êàðòèíó ðàçäóòîé ñèãìîâèäíîé êèøêè.

Êëèíèêà è äèàãíîñòèêà. Êëèíèêà êàðäèîñïàçìà õàðàêòåðèçóåòñÿ òðèàäîé ñèìïòîìîâ - äèñôàãèåé, ðåãóðãèòàöèåé è áîëÿìè. Îñíîâíûì ñèìïòîìîì è îáû÷íî ïåðâûì ïðèçíàêîì áîëåçíè ñòàíîâèòñÿ äèñôàãèÿ. Îíà ïîÿâëÿåòñÿ ó 1/3 áîëüíûõ âíåçàïíî ñðåäè ïîë­íîãî çäîðîâüÿ, à ó 2/3 — ðàçâèâàåòñÿ ïîñòåïåííî. Îñòðîå íà÷àëî äèñôàãèè îáû÷íî ñâÿçûâàþò ñ ïåðåæèâàíèÿìè è ýìîöèîíàëüíûì ñòðåññîì.

Õàðàêòåðíûé ñèìïòîì àõàëàçèè – ðåãóðãèòàöèÿ. Îíà ìîæåò ïîÿâëÿòüñÿ ýïèçîäè÷åñêè âî âðåìÿ åäû âìåñòå ñ äèñôàãèåé èëè ñðàçó ïîñëå åäû, à èíîãäà ñïóñòÿ 2-3 ÷àñà â âèäå ñðûãèâàíèÿ ïîëíûì ðòîì. Íåðåäêî ðåãóðãèòàöèÿ âîçíèêàåò ïðè íàêëîíàõ òóëîâèùà (ñèìïòîì çàâÿçûâàíèÿ øíóðêà). Íî÷íàÿ ðåãóðãèòàöèÿ ïèùè â ïîëîñòü ðòà ñ åå çàòåêàíèåì â äûõàòåëüíûå ïóòè ñîïðîâîæäàåòñÿ ñèìïòîìàìè «íî÷íîãî êàøëÿ», «ìîêðîé ïîäóøêè», «íî÷íîé ðâîòû».

Áîëè, òðåòèé ïî ÷àñòîòå ñèìïòîì, ïîÿâëÿþòñÿ çà ãðóäèíîé ïðè ãëîòàíèè (îäèíîôàãèÿ) èëè âíå ïðèåìà ïèøè (ýçîôàãîäèíèÿ). Íàèáîëåå ñèëüíûå áîëè íàáëþäàþòñÿ âíå åäû, ïðè âîëíåíèè, ôèçè÷åñêèõ íàãðóçêàõ, íî÷üþ. Áîëü â òàêèõ ñòàäèÿõ íàçûâàþò ýçîôàãîäèíàìè÷åñêèì êðèçîì (ïðîäîëæèòåëüíîñòü êðèçà îò íåñêîëü­êèõ ìèíóò äî ÷àñà òî ðàç â ìåñÿö, òî åæåäíåâíî). Êðèç êóïèðóåòñÿ àòðîïèíîì èëè ïîñëå ñðûãèâàíèÿ ïèøè. Ïî÷òè âñå áîëüíûå ñ ÀÊ õóäåþò, ñëàáåþò, òåðÿþò òðóäîñïîñîáíîñòü.

Äèàãíîç êàðäèîñïàçìà (ÀÊ) îñíîâûâàåòñÿ íà äàííûõ àíàì­íåçà, êëèíèêè è äåòàëüíîãî ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ, à â íåÿñíûõ ñëó÷àÿõ äîïîëíÿåòñÿ ýçîôàãîñêîïèåé, áèîïñèåé, öèòîëî­ãè÷åñêèì èññëåäîâàíèåì ï ïð.

Ïðè ðåíòãåíîâñêîì èññëåäîâàíèè (îáçîðíîãî, êîíòðàñòíîãî è ôóíêöèîíàëüíîãî) õàðàêòåðíî ïðè ÀÊ îòñóòñòâèå ãàçîâîãî ïóçûðÿ æåëóäêà, ÷òî ïî÷òè íå âñòðå÷àåòñÿ ïðè äðóãèõ çàáîëåâàíèÿõ.

Ëå÷åíèå. Ñòðàòåãèÿ ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé ïðè ÀÊ çàêëþ÷àåòñÿ â óëó÷øåíèè ïðîõîäèìîñòè êàðäèè. Ýòî äîñòèãàåòñÿ êîíñåðâà­òèâíûìè è õèðóðãè÷åñêèìè ñïîñîáàìè.

Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå íà÷èíàåòñÿ ñî ùàäÿùåé äèåòû (ñòîë I èëè II-à). çàïðåùàåòñÿ êóðèòü, ïðèíèìàòü àëêîãîëü, óïîòðåáëÿòü îñòðûå áëþäà è ïðÿíîñòè. Ïèòàíèå äîëæíî áûòü ÷àñòûì (5-6 ðàç â ñóòêè).

Àíòèñïàñòè÷åñêèå ïðåïàðàòû íå îïðàâäàëè, ê ñîæàëåíèþ, âîçëàãàâøèõñÿ íà íèõ íàäåæä ïðè ëå÷åíèè ÀÊ. Òåì íå ìåíåå, õàðàêòåðíûå ñèìïòîìû äèñôàãèè è áîëè ïîñëå êóðñà àòðîïèíèçàöèè èíîãäà íàäîëãî îñëàáåâàþò. Öåëåñîîáðàçíî íàçíà÷åíèå ìåñòíûõ àíåñòåòèêîâ (15 ìë 0,5-1% íîâîêàèíà âíóòðü íà íî÷ü), íèòðîïðåïàðàòîâ (0,5 ìã íèòðîãëèöåðèíà, êàïëè Âîò÷àëà, 2,6 ìã ñóñòàêà - ïðè òÿæåëîì ñîñòîÿíèè 6,4 ìã ñòðîãî èíäèâèäóàëüíî, 10-20 ìã ýðèíèòà, 5-10 ìã íèòðîñîðáèòà 2-3 ðàçà â äåíü äî åäû, êóðñàìè ïî 10-15 äíåé), ãàíãëèîáëîêàòîðîâ (0,1 ã áåíçîãåêñîíèÿ, 0,025 ìã äèìåêîëèíà, 0,02 ã êâàòåðîíà ïî 2-3 ðàçà â äåíü äî åäû, êóðñàìè ïî 3-4 íåäåëè), ñåäàòèâíûõ ñðåäñòâ, âèòàìèíîâ ãðóïïû Â, ôèçèîòåðàïèè (èîíîôîðåç ñ íîâîêàèíîì, äèàòåðìèÿ îáëàñòè êàðäèè, ôðàíêëèíèçàöèÿ) è ëå÷åáíàÿ ãèìíàñòèêà. Ê Ñòîÿíîâ (1960) ðåêîìåíäîâàë êóðñ èíñóëèíîòåðàïèè (6-10 Åä. ïåðåä îáåäîì) â öåëÿõ óñèëåíèÿ ìîòîðèêè ïèùåâîäà. Èíîãäà áëàãîïðèÿòíûå ðåçóëüòàòû äîñòèãàþòñÿ âàãîñèìïàòè÷åñêèìè áëîêàäàìè íîâîêàèíîì èëè íåñêîëüêèìè êóðñàìè ãèïíîçà (Ä. Òàìóëåâè÷óòå, À.Â. Âèòåíàñ, 1986).

Îñíîâíûì ìåòîäîì ëå÷åíèÿ êàðäèîñïàçìà ÿâëÿåòñÿ äèëàòàöèÿ, èëè äèâóëüñèÿ, êàðäèè – íàñèëüñòâåííîå áåñêðîâíîå ðàñøèðåíèå êàðäèè ðàñòÿæåíèåì èëè ðàçðûâîì öèðêóëÿðíîé ìóñêóëàòóðû ìåòàëëè÷åñêèì, ðòóòíûì, ãèäðîñòàòè÷åñêèì äèëàòàòîðîì èëè ïíåâìî-áàëëîíîì.

Ïîêàçàíèåì äëÿ êàðäèîäèëàòàöèè ÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå êàðäèîñïàçìà (ÀÊ), à íå íåýôôåêòèâíîñòü êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè.

Íà êóðñ òðåáóåòñÿ 3-5 äèëàòàöèé. Ïåðåä êàæäîé ïðîöåäóðîé íåîáõîäèìà ïðåìåäèêàöèÿ (àòðîïèí, ïðîìåäîë). Ïîñëå êàðäèîäèëàòàöèè áîëüíîé íå äîëæåí çàíèìàòü ãîðèçîíòàëüíîå ïîëîæåíèå òåëà â òå÷åíèå 2-3 ÷àñîâ, ò.ê.., ïðè ýòîì êèñëîå æåëóäî÷íîå ñîäåðæèìîå ïîñòóïàåò â íèæíþþ òðåòü ïèùåâîäà è «îáðàáàòûâàåò» ïðîäîëüíûå ðàçðûâû ñëèçèñòîé ïèùåâîäà - âîçíèêàåò âûðàæåííûé áîëåâîé ñèíäðîì. Áîëüíîé íà÷èíàåò áîÿòüñÿ êàðäèîäèëàòàöèè è íåîõîòíî äàåò ñîãëàñèå íà ïðîäîëæåíèå ëå÷åíèÿ.

Ïî ðåçóëüòàòàì êàðäèîäèëàòàöèè âñå áîëüíûå äåëÿòñÿ íà ãðóïïû:

Îñíîâíàÿ – ðåçóëüòàò êàðäèîäèëàòàöèè ñòîéêèé, äèñôàãèÿ è äðóãèå ñèìïòîìû ÀÊ

êóïèðóþòñÿ íà äëèòåëüíûé ñðîê (3-4 ãîäà èëè ïðîõîäÿò âîâñå;

Âòîðàÿ – ñèìïòîìû áîëåçíè ðåöèäèâèðóþò ÷åðåç 4-6 íåäåëü;

Òðåòüÿ – áîëüíûå íà ïîïûòêó äèëàòàöèè îòâå÷àþò ïñèõîìîòîðíûì âîçáóæäåíèåì;

äèëàòàöèÿ íåâîçìîæíà.

Ýôôåêòèâíîñòü äèëàòàöèè êîëåáëåòñÿ â ïðåäåëàõ 80-90%. Ïàöèåíòû âòîðîé ãðóïïû äèëàòèðóþòñÿ ïîâòîðíî, åñëè ýôôåêò êðàòêîâðåìåííûé, òî âîçíèêàþò ïîêàçàíèÿ ê îïåðàöèè; òðåòüÿ ãðóïïà äîëæíà îïåðèðîâàòüñÿ ñðàçó.

Âûáîð îïåðàöèè, åå òèï çàâèñèò îò ôîðìû ÀÊ, êîòîðàÿ óòî÷íÿåòñÿ ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè (äâà òèïà ÀÊ ïî Ñóèòó, Sweet).

Ïåðâûé íàçûâàåòñÿ ñèãìîâèäíûì (âñòðå÷àåòñÿ â 70% ñëó÷àåâ): ïèùåâîä ïðåäñòàâëÿåòñÿ ðåçêî ðàñøèðåííûì è óäëè­íåííûì, ñ ãèïåðòðîôèåé ñòåíîê âñåãî ïèùåâîäà, êðîìå íèæíåãî ñåãìåíòà; åìêîñòü ïèùåâîäà äîñòèãàåò 1 ë. æèäêîñòè èëè äàæå áîëüøå; âñëåäñòâèå çíà÷èòåëüíîãî óäëèíåíèÿ ïèùåâîäà îí èñêðèâ­ëÿåòñÿ â íèæíåé òðåòè âïðàâî, ïðèîáðåòàÿ S-îáðàçíóþ ôîðìó.  îòëè÷èå îò ðåçêîãî ðàñøèðåíèÿ ïèùåâîäà è ãèïåðòðîôèè ñòåíîê âåðõíèõ ñåãìåíòîâ íèæíèé ñåãìåíò âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ íå ïðåâû­øàåò 1 ñì â äèàìåòðå, à ìûøå÷íûé ñëîé åãî ñòåíêè èñòîí÷åí, àòðîôèðîâàí ñ ýëåìåíòàìè ôèáðîçà.

Âòîðîé òèï ÀÊ ïî Ñóèòó íàçûâàåòñÿ âåðåòåíîîáðàçíûì, õàðàê­òåðèçóåòñÿ óìåðåííûì ðàñøèðåíèåì è ãèïåðòîôèåé íèæíåãî îòðåçêà åãî, çäåñü îòìå÷àåòñÿ ãèïåðòîôèÿ ìûøå÷íîé ñòåíêè óçêîãî íèæ­íåãî ñåãìåíòà.

Ïðè âåðåòåíîîáðàçíîé ÀÊ îïåðàöèåé âûáîðà ÿâëÿåòñÿ ýêñòðàìóêîçíàÿ ýçîôàãîìèîòîìèÿ ïî Ãåëëåðó, êîòîðàÿ âûïîëíÿåòñÿ òðàíñàáäîìèíàëüíûì èëè òðàíñòîðàêàëüíûì äîñòóïîì. Ïðîèçâîäèòñÿ ðàññå÷åíèå ìûøå÷íîãî ñëîÿ ïðîäîëüíî äî 5–10 ñì â äëèíó, â ãëó­áèíó ðàçðåç ïðîíèêàåò äî ñëèçèñòîãî ñ.ëîÿ. Ìûøå÷íûé ñëîé ðàçâîäèòñÿ â ñòîðîíû, âîçíèêàåò ïðîòðóçèÿ ñëèçèñòîé. Òàêîâà îïåðàöèÿ Ãåëëåðà. Îòå÷åñòâåííûå õèðóðãè çàìåòèëè, ÷òî «÷èñòûé Ãåë­ëåð» ìîæåò ðóáöåâàòüñÿ (ó 17% îïåðèðîâàííûõ).

Ïîýòîìó â íàñòîÿùåå âðåìÿ îïåðàöèÿ Ãåëëåðà ìîäèôèöèðî­âàíà: Á. Â. Ïåòðîâñêèé (1957) ðåêîìåíäóåò â äåôåêò â ìûøå÷íîé îáîëî÷êå ïèùåâîäà âøèâàòü ëîñêóò äèàôðàãìû, Â. È. Êîëåñîâ èñïîëüçóþò áîëüøîé ñàëüíèê, à Þ.Å. Áåðåçîâ è Å. Â. Ïîòåìêèíà âûáóõàþùèé äåôåêò çàêðûâàþò ïðè ïîìîùè äíà æåëóäêà. Ýòè ìîäèôèêàöèè ïðåäîòâðàùàþò ðåöèäèâû ÀÊ ïîñëå îïåðàöèè Ãåëëåðà.

Ïðè ïåðâîì òèïå ÀÊ (ñèãìîâèäíîì ïî Ñóèòó) ðàäèêàëüíîé îïåðàöèåé ÿâëÿåòñÿ ñóáòîòàëüíàÿ ðåçåêöèÿ ïèùåâîäà ñ îäíîìîìåíòíîé ëàñòèêîé ïîñëåäíåãî òåì èëè èíûì ñïîñîáîì (òîëñòàÿ êèøêà èëè èçîïåðèñòàëüòè÷åñêàÿ òðóáêà èç áîëüøîé êðèâèçíû æåëóäêà). Ñóáòîòàëüíàÿ ðåçåêöèÿ ïèùåâîäà — áîëüøàÿ òðàâìàòè÷­íàÿ îïåðàöèÿ, åå ëó÷øå âûïîëíèòü ó îòíîñèòåëüíî êðåïêèõ ìîëî­äûõ ëþäåé (äî 40 ëåò).

 çàêëþ÷åíèè ñëåäóåò íàïîìíèòü, ÷òî öåëåñîîáðàçíî âñåõ áîëüíûõ ñ ÀÊ äèñïàíñåðèçèðîâàòü è íå ðåæå 2 ðàçà â ãîä ïðîâîäèòü ðåãóëÿðíîå êëèíèêî-ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå.

 


Äàòà äîáàâëåíèÿ: 2015-02-06 | Ïðîñìîòðû: 823 | Íàðóøåíèå àâòîðñêèõ ïðàâ



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |



Ïðè èñïîëüçîâàíèè ìàòåðèàëà ññûëêà íà ñàéò medlec.org îáÿçàòåëüíà! (0.005 ñåê.)