АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

С рубцовыми стриктурами пищевода

Диагностика, выбор тактики и лечение больных с рубцовыми стенозами пищевода представляет большой практический интерес. Ведущим симптомом у таких больных является дисфагия (92,4%). Потеря массы тела второй ведущий симптом (60%). Частота других симптомов представлена в таблице Г. Л. Ратнера и В. И. Белоконева (1982).

Симптомы Частота симптома, в %

Дисфагия

Потеря массы тела

Боли за грудиной

Боли в эпигастральной области

Ощущение тяжести в эпигастрии

Рвота

Слабость

Тошнота

Отрыжка

Боли за грудиной вызываются обострением эзофагита. Боли в животе типичны для рубцовой деформации желудка. Кашель во время еды объясняется попаданием пищи в трахею и бронхи из-за недостаточности замыкательной функции подгортанника или нали­чия пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиального свища. Больных обследуют клинически, рентгенологически и эндоскопически.

При рентгенологическом исследовании в качестве контрастного вещества используют водную взвесь сульфата бария в соот­ношении 1:1. При резко выраженной стриктуре, а также при ретроградной рентгеноскопии пищевода необходимо применять бариевую взвесь в соотношении 1:2 (1 часть сульфата бария и 2 части воды). В отдельных случаях применяют сульфат бария с порошком алтейного корня. Преимущество последнего заключается в высокой контрастности при пониженной вязкости. Эта взвесь лучше выявляет рельеф внутренней поверхности пищевода. Кроме того, взвесь становится очень текучей и проходит через сужение даже при резко выраженной стриктуре.

При ретроградной рентгеноскопии и рентгенографии больного укладывают в горизонтальном положении на спину, затем через гастростому в дистальный конец пищевода вводят один из контрастных полых бужей (№ 14, 16, 18), через канал которого с помощью шприца Жана с переходной трубкой вводят жидкую бариевую взвесь.

Всем больным необходима эзофагоскопия, к которой присту­пают после предварительного рентгенологического исследования пищевода. Диагностическая ценность эзофагоскопии особенно ве­лика при локализации рубцовых стриктур в верхних отделах пищевода. Эзофагоскопию обычно производят под эндотрахеальным наркозом. Для выбора тактики лечения больных с непроходимостью пищевода после химического ожога необходимо придерживаться определенной классификации. В нашей клинике мы используем классификацию Г.Л. Ратнера и В.И. Белоконева (1982).

Классификация послеожоговой непроходимости пищевода

I.. По этиологии

1. Ожоги кислотами.

2. Ожоги щелочами.

3. Прочие.

II. По времени развития непроходимости

1. Ранняя (до 3-4 нед.).

2 Поздняя (позже1 мес.).

III. По механизму развития и клиническим проявлениям

А. Функциональная непроходимость пищевода.

1. Функциональная анорексия.

2. Функциональная дисфагия.

Б. Механическая непроходимость пищевода.

1. По степени сужения: 3. По протяженности:
первой, второй, третьей, а) короткие: мембранозные,
четвертой, пятой степени. циркулярные (менее 3 см.);

2. По локализации б) трубчатые (более 3 см.);
стриктуры: в) четкообразные;

а) высокие: место входа г) тотальные

в пищевод, шейные;

б) срединные: аорталь- 4. По форме супрастенотического
ные, бифуркационные; расширения:

в) низкие: эпифреналь- а) коническая;
ные, кардиальные; б) мешотчатая.

г) комбинированные:

пищевода и желудка 5. По наличию осложнений:

а) ложные ходы в средостение;

б) дивертикулы пищевода;

в) рубцовое укорочение пищевода;

г) пищеводно-бронхиальные,

пищеводно - трахеальные

Наиболее часто ожоги верхнего отдела пищевода пищеварительного тракта возникают при воздействии каустической соды (30,3%), серной кислоты (8,9%), уксусной кислоты (30,1%), азотной кис­лоты (0,7%). Наиболее тяжелые повреждения вызывают щелочи и неорга­нические кислоты. Исходом химического ожога пищевода может быть восстановление его проходимости, развитие частичной пли полной стриктуры (облитерации) пищевода. Чем больше степень ожога, тем меньше период мнимого благополучия и тем быстрее развивается дисфагия.

Выделяются ранняя (до 3-4 недель) и поздняя (после 1 мес.) непроходимость пищевода. Мы бы хотели подчеркнуть еще одну особенность — может быть медленная и быстро про­грессирующая непроходимость пищевода. По мнению Ю.Г. Березова, М.С. Григорьева 3-я и 4-я не­дели являются наиболее опасными для бужирования, именно в этом сроке реальна перфорация пищевода.

Виды рубцовых стриктур разнообразны. С практической точки зрения выделяются:

а) высокие стриктуры – место входа в пище­вод (5,2%) и шейные (9,8%,);

б) средние стриктуры – аортальные (29,3%) и бифуркационные (34,6%);

в) низкие стриктуры — эпифренальные (18,1%) и кардиальные (3%);

г) комбинированные стриктуры пищевода и желудка.

По количеству' рубцовые сужения могут быть одиночными и множественными (двойная, тронная локализация), а по протяжен­ности короткие, трубчатые, четкообразные и тотальные.

Из коротких стриктур различают мембранные и циркулярные сужения (менее 3 см). Трубчатые стриктуры — это сужения пище­вода протяженностью более 3 см, захватывающие один, два, три сегмента. Четкообразная — это короткие стриктуры пищевода по всей его длине, чередующиеся с нормальными и расширенными участками. Тотальные стриктуры это сужения пищевода по всей его длине.

Форма супрастенотического расширения пищевода над стрик­турой может быть конической и мешотчатой. При постоянной фор­ме расширения вход в стриктуру всегда располагается эксцентрично.

Локализация рубцовой стриктуры, ее протяженность, форма супрастенотического расширения имеют важное значение для выбора метода бужирования (при низких стриктурах – ортоградное, при высоких – ретроградное бужирование), для прогнозирования эффективности консервативного лечения, а при показаниях к пластике пищевода – для выбора доступа и вида восстанови­тельной операции.

Нередко наблюдаются больные с осложненными стриктурами пищевода (ложные ходы в средостении, дивертикул пищевода, пищеводно-бронхиальные и пищеводно-трахеальные свищи). Бужирование таких пациентов должно быть только по направителю. При лечении больных с рубцовыми стриктурами пищевода принципиальное значение имеет степень дисфагии. Г.Л. Ратнер и В.Н. Белоконев (1982) авторы одной из самых популярных в среде хирургов монографии «Ожоги пищевода и их последствия», которую мы положили в основу раздела о стриктурах пищевода – различают пять степеней дисфагии:

I степень – избирательная (17,4%) – она возникает на прием лишь некоторых пищевых продуктов (хлеб, картофель, а также при торопливой еде). Диаметр просвета стриктуры меньше 1-1,5 см. Функция пищевода не нарушена (скорость прохождения контрастной массы не замедлена).

II степень – компенсированная (35,8%) – пищевод проходим только для полужидкой и тщательно механически обработанной пищи. Диаметр просвета пищевода в области стриктуры 0,3-0,5 см. Прохождение жидкой контрастной взвеси замедлено, видны небольшое супрастенотическое расширение и кратковременная задержка контраста над сужением.

III степень – субкомпенсированная (27%) – по пищеводу проходит только жидкости (чай, вода, молоко) и масло (сливочное, подсолнечное). Диаметр стриктуры менее 0,3 см. Над сужением пищевода имеется супрастенотическое расширение, в котором вы­ражены явления застойного эзофагита.

IV степень – обратимая (20,1%); проходимость пищевода пол­ностью нарушена как для жидкости, так и для слюны. Однако под действием противовоспалительной терапии, а также после наложения больному гастростомы проходимость пищевода клинически может восстановиться.

V степень – необратимая облитерация пищевода – наблюдается редко.

Эта классификация дисфагии имеет прямое отношение к лечебной тактике при стриктурах пищевода. При I –III степени дисфагии показано консервативное лечение, включающее бужирование. При IV степени при отсутствии эффекта противовоспали­тельной терапии и при V степени необходимо ставить вопрос о пластике пищевода. При осложнениях рубцовых стриктур свища­ми и средостение, бронхи, трахею, независимо от степени сужения пищевода показана операция.

Вопрос о пластике пищевода может и должен ставиться толь­ко тогда, когда использованы современные методы консервативного лечения и только по прошествии не менее 6 месяцев такого лечения. Надо помнить, что пластика пищевода сама по себе пред­ставляет большую угрозу для жизни больного. Решение о пластике должно быть особенно взвешенным и учитывать все стороны проблемы.

Показания к пластике пищевода могут быть сформулированы следующим образом:

во-первых, операция необходима при полной облитерации пищевода (V степень дисфагии);

во-вторых, при очевидной безуспешности лечения стриктур бужированием;

в-третьих, при наличии пищеводно-трахеального свища..

Особые трудности возникают при комбинированных рубцовых поражениях пищевода и желудка (26,8%). Речь идет не о стенозе только выходного отдела желудка, стриктуры желудка локализуются на различных уровнях. Единства взглядов на лечение таких пострадавших пока нет.

Применяются две операции – гастроэнероанастомоз и резекция желудка. Последняя является, как об этом пишут большинство хирургов, методом выбора. Однако целый ряд хирургов производят резекцию на 4-6 неделе с момента ожога после купирования воспалительного процесса (Пчелкин В.И., 1971, Оскретков В.И., 1972), в то время как ИИ. Кальченко и В.П. Хохлов (1968), Р.Ф. Силищев (1971) считают, что операцию следует производить не раньше, чем через 2 ½ - 4 мес.

Л.Г. Ратнер и В.И. Белоконеа (1982) считают, что выбор способа операции при рубцовой деформации желудка зависит от срока, прошедшего с момента химического ожога. Особенно большие трудности бывают, как что утверждает Г.Л. Ратнер при лечении больных с ранними рубцовыми стенозами желудка, формирующимися к концу 4-й недели после химического ожога. Стремление произвести резекцию желудка в этот период – грубая ошибка, т.к., условия для выполнения операции крайне неблагоприятны.

Целая группа авторов считает, что при наличии у пострадавшего декомпенсированного стеноза желудка в сроки до 3-х месяцев с момента ожога следует производить гастроэнтеростомию. Эта операция ликвидирует непроходимость желудка, а если развивается рецидив стеноза, может быть выполнена реконструктивная операция.

В.И. Оскретков (1983) замечает, что сужения в пищеводе и желудке, как правило, развиваются синхронно, но степень их сформированности далеко не всегда бывает одинаковой. Анализ лечения этих больных многих авторов убедил в том, что лечение надо начинать с бужирования. Если стриктура пищевода устраняется, то после этого необходима операция на пораженном желудке. Если стриктура не поддается бужированию, то в таком случае надо наложить гастростому и осуществить форсированное ретроградное бужирование, одновременно наложив задний гастроэнероанастомоз на короткой петле или произвести резекцию желудка с гастростомией на культе Форсированное ретроградное бужирование производят через 10-12 дней после резекции.

У резко ослабленных больных с сужением пилороантрального отдела желудка в сочетании с выраженной стриктурой пищевода В.И. Оскретков (1983) предлагает интубацию ДПК через гастростому. Она показана лишь в особых случаях для обеспечения временного энтерального питания при невозможности выполнения од­ной из дренирующих операции на желудке в сочетании с необходи­мой у таких больных гастростомией.

В принципе многие хирурги стараются ликвидировать стрик­туру пищевода и патологию в желудке одномоментно (дренирующая операция на желудке и форсированное ретроградное бужирование пищевода).

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 772 | Нарушение авторских прав