С рубцовыми стриктурами пищевода
Диагностика, выбор тактики и лечение больных с рубцовыми стенозами пищевода представляет большой практический интерес. Ведущим симптомом у таких больных является дисфагия (92,4%). Потеря массы тела второй ведущий симптом (60%). Частота других симптомов представлена в таблице Г. Л. Ратнера и В. И. Белоконева (1982).
Симптомы Частота симптома, в %
92,458,2
40,4
8,9
2,5
9,5
54,8
7,2
2,7
| Дисфагия
Потеря массы тела
Боли за грудиной
Боли в эпигастральной области
Ощущение тяжести в эпигастрии
Рвота
Слабость
Тошнота
Отрыжка
Боли за грудиной вызываются обострением эзофагита. Боли в животе типичны для рубцовой деформации желудка. Кашель во время еды объясняется попаданием пищи в трахею и бронхи из-за недостаточности замыкательной функции подгортанника или наличия пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиального свища. Больных обследуют клинически, рентгенологически и эндоскопически.
При рентгенологическом исследовании в качестве контрастного вещества используют водную взвесь сульфата бария в соотношении 1:1. При резко выраженной стриктуре, а также при ретроградной рентгеноскопии пищевода необходимо применять бариевую взвесь в соотношении 1:2 (1 часть сульфата бария и 2 части воды). В отдельных случаях применяют сульфат бария с порошком алтейного корня. Преимущество последнего заключается в высокой контрастности при пониженной вязкости. Эта взвесь лучше выявляет рельеф внутренней поверхности пищевода. Кроме того, взвесь становится очень текучей и проходит через сужение даже при резко выраженной стриктуре.
При ретроградной рентгеноскопии и рентгенографии больного укладывают в горизонтальном положении на спину, затем через гастростому в дистальный конец пищевода вводят один из контрастных полых бужей (№ 14, 16, 18), через канал которого с помощью шприца Жана с переходной трубкой вводят жидкую бариевую взвесь.
Всем больным необходима эзофагоскопия, к которой приступают после предварительного рентгенологического исследования пищевода. Диагностическая ценность эзофагоскопии особенно велика при локализации рубцовых стриктур в верхних отделах пищевода. Эзофагоскопию обычно производят под эндотрахеальным наркозом. Для выбора тактики лечения больных с непроходимостью пищевода после химического ожога необходимо придерживаться определенной классификации. В нашей клинике мы используем классификацию Г.Л. Ратнера и В.И. Белоконева (1982).
Классификация послеожоговой непроходимости пищевода
I.. По этиологии
1. Ожоги кислотами.
2. Ожоги щелочами.
3. Прочие.
II. По времени развития непроходимости
1. Ранняя (до 3-4 нед.).
2 Поздняя (позже1 мес.).
III. По механизму развития и клиническим проявлениям
А. Функциональная непроходимость пищевода.
1. Функциональная анорексия.
2. Функциональная дисфагия.
Б. Механическая непроходимость пищевода.
1. По степени сужения: 3. По протяженности: первой, второй, третьей, а) короткие: мембранозные, четвертой, пятой степени. циркулярные (менее 3 см.);
2. По локализации б) трубчатые (более 3 см.); стриктуры: в) четкообразные;
а) высокие: место входа г) тотальные
в пищевод, шейные;
б) срединные: аорталь- 4. По форме супрастенотического ные, бифуркационные; расширения:
в) низкие: эпифреналь- а) коническая; ные, кардиальные; б) мешотчатая.
г) комбинированные:
пищевода и желудка 5. По наличию осложнений:
а) ложные ходы в средостение;
б) дивертикулы пищевода;
в) рубцовое укорочение пищевода;
г) пищеводно-бронхиальные,
пищеводно - трахеальные
Наиболее часто ожоги верхнего отдела пищевода пищеварительного тракта возникают при воздействии каустической соды (30,3%), серной кислоты (8,9%), уксусной кислоты (30,1%), азотной кислоты (0,7%). Наиболее тяжелые повреждения вызывают щелочи и неорганические кислоты. Исходом химического ожога пищевода может быть восстановление его проходимости, развитие частичной пли полной стриктуры (облитерации) пищевода. Чем больше степень ожога, тем меньше период мнимого благополучия и тем быстрее развивается дисфагия.
Выделяются ранняя (до 3-4 недель) и поздняя (после 1 мес.) непроходимость пищевода. Мы бы хотели подчеркнуть еще одну особенность — может быть медленная и быстро прогрессирующая непроходимость пищевода. По мнению Ю.Г. Березова, М.С. Григорьева 3-я и 4-я недели являются наиболее опасными для бужирования, именно в этом сроке реальна перфорация пищевода.
Виды рубцовых стриктур разнообразны. С практической точки зрения выделяются:
а) высокие стриктуры – место входа в пищевод (5,2%) и шейные (9,8%,);
б) средние стриктуры – аортальные (29,3%) и бифуркационные (34,6%);
в) низкие стриктуры — эпифренальные (18,1%) и кардиальные (3%);
г) комбинированные стриктуры пищевода и желудка.
По количеству' рубцовые сужения могут быть одиночными и множественными (двойная, тронная локализация), а по протяженности короткие, трубчатые, четкообразные и тотальные.
Из коротких стриктур различают мембранные и циркулярные сужения (менее 3 см). Трубчатые стриктуры — это сужения пищевода протяженностью более 3 см, захватывающие один, два, три сегмента. Четкообразная — это короткие стриктуры пищевода по всей его длине, чередующиеся с нормальными и расширенными участками. Тотальные стриктуры это сужения пищевода по всей его длине.
Форма супрастенотического расширения пищевода над стриктурой может быть конической и мешотчатой. При постоянной форме расширения вход в стриктуру всегда располагается эксцентрично.
Локализация рубцовой стриктуры, ее протяженность, форма супрастенотического расширения имеют важное значение для выбора метода бужирования (при низких стриктурах – ортоградное, при высоких – ретроградное бужирование), для прогнозирования эффективности консервативного лечения, а при показаниях к пластике пищевода – для выбора доступа и вида восстановительной операции.
Нередко наблюдаются больные с осложненными стриктурами пищевода (ложные ходы в средостении, дивертикул пищевода, пищеводно-бронхиальные и пищеводно-трахеальные свищи). Бужирование таких пациентов должно быть только по направителю. При лечении больных с рубцовыми стриктурами пищевода принципиальное значение имеет степень дисфагии. Г.Л. Ратнер и В.Н. Белоконев (1982) авторы одной из самых популярных в среде хирургов монографии «Ожоги пищевода и их последствия», которую мы положили в основу раздела о стриктурах пищевода – различают пять степеней дисфагии:
I степень – избирательная (17,4%) – она возникает на прием лишь некоторых пищевых продуктов (хлеб, картофель, а также при торопливой еде). Диаметр просвета стриктуры меньше 1-1,5 см. Функция пищевода не нарушена (скорость прохождения контрастной массы не замедлена).
II степень – компенсированная (35,8%) – пищевод проходим только для полужидкой и тщательно механически обработанной пищи. Диаметр просвета пищевода в области стриктуры 0,3-0,5 см. Прохождение жидкой контрастной взвеси замедлено, видны небольшое супрастенотическое расширение и кратковременная задержка контраста над сужением.
III степень – субкомпенсированная (27%) – по пищеводу проходит только жидкости (чай, вода, молоко) и масло (сливочное, подсолнечное). Диаметр стриктуры менее 0,3 см. Над сужением пищевода имеется супрастенотическое расширение, в котором выражены явления застойного эзофагита.
IV степень – обратимая (20,1%); проходимость пищевода полностью нарушена как для жидкости, так и для слюны. Однако под действием противовоспалительной терапии, а также после наложения больному гастростомы проходимость пищевода клинически может восстановиться.
V степень – необратимая облитерация пищевода – наблюдается редко.
Эта классификация дисфагии имеет прямое отношение к лечебной тактике при стриктурах пищевода. При I –III степени дисфагии показано консервативное лечение, включающее бужирование. При IV степени при отсутствии эффекта противовоспалительной терапии и при V степени необходимо ставить вопрос о пластике пищевода. При осложнениях рубцовых стриктур свищами и средостение, бронхи, трахею, независимо от степени сужения пищевода показана операция.
Вопрос о пластике пищевода может и должен ставиться только тогда, когда использованы современные методы консервативного лечения и только по прошествии не менее 6 месяцев такого лечения. Надо помнить, что пластика пищевода сама по себе представляет большую угрозу для жизни больного. Решение о пластике должно быть особенно взвешенным и учитывать все стороны проблемы.
Показания к пластике пищевода могут быть сформулированы следующим образом:
во-первых, операция необходима при полной облитерации пищевода (V степень дисфагии);
во-вторых, при очевидной безуспешности лечения стриктур бужированием;
в-третьих, при наличии пищеводно-трахеального свища..
Особые трудности возникают при комбинированных рубцовых поражениях пищевода и желудка (26,8%). Речь идет не о стенозе только выходного отдела желудка, стриктуры желудка локализуются на различных уровнях. Единства взглядов на лечение таких пострадавших пока нет.
Применяются две операции – гастроэнероанастомоз и резекция желудка. Последняя является, как об этом пишут большинство хирургов, методом выбора. Однако целый ряд хирургов производят резекцию на 4-6 неделе с момента ожога после купирования воспалительного процесса (Пчелкин В.И., 1971, Оскретков В.И., 1972), в то время как ИИ. Кальченко и В.П. Хохлов (1968), Р.Ф. Силищев (1971) считают, что операцию следует производить не раньше, чем через 2 ½ - 4 мес.
Л.Г. Ратнер и В.И. Белоконеа (1982) считают, что выбор способа операции при рубцовой деформации желудка зависит от срока, прошедшего с момента химического ожога. Особенно большие трудности бывают, как что утверждает Г.Л. Ратнер при лечении больных с ранними рубцовыми стенозами желудка, формирующимися к концу 4-й недели после химического ожога. Стремление произвести резекцию желудка в этот период – грубая ошибка, т.к., условия для выполнения операции крайне неблагоприятны.
Целая группа авторов считает, что при наличии у пострадавшего декомпенсированного стеноза желудка в сроки до 3-х месяцев с момента ожога следует производить гастроэнтеростомию. Эта операция ликвидирует непроходимость желудка, а если развивается рецидив стеноза, может быть выполнена реконструктивная операция.
В.И. Оскретков (1983) замечает, что сужения в пищеводе и желудке, как правило, развиваются синхронно, но степень их сформированности далеко не всегда бывает одинаковой. Анализ лечения этих больных многих авторов убедил в том, что лечение надо начинать с бужирования. Если стриктура пищевода устраняется, то после этого необходима операция на пораженном желудке. Если стриктура не поддается бужированию, то в таком случае надо наложить гастростому и осуществить форсированное ретроградное бужирование, одновременно наложив задний гастроэнероанастомоз на короткой петле или произвести резекцию желудка с гастростомией на культе Форсированное ретроградное бужирование производят через 10-12 дней после резекции.
У резко ослабленных больных с сужением пилороантрального отдела желудка в сочетании с выраженной стриктурой пищевода В.И. Оскретков (1983) предлагает интубацию ДПК через гастростому. Она показана лишь в особых случаях для обеспечения временного энтерального питания при невозможности выполнения одной из дренирующих операции на желудке в сочетании с необходимой у таких больных гастростомией.
В принципе многие хирурги стараются ликвидировать стриктуру пищевода и патологию в желудке одномоментно (дренирующая операция на желудке и форсированное ретроградное бужирование пищевода).
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 839 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |
|