АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Блок информации

ТЭЛА – закупорка тромбом или эмболом, образующимся в венозной системе или иного происхождения (капельки жира, пузырьки воздуха, конгломераты опухолевых клеток, обрывки тканей, клубки паразитов), русла легочной артерии.

В 80-85% случаев тромбоэмболия исходит из нижней полой вены (при тромбофлебитах нижних конечностей и органов малого таза). Реже эмболия исходит из вен нижних конечностей. Тромбоэмболия может развиться на фоне застоя в легочных сосудах, связанных с пороками сердца, инфарктом миокарда, бактериальным эндокардитом. При застойной сердечной недостаточности также создаются условия для гиперкоагуляции и образования тромбов. В этих условиях особенно опасно развитием ТЭЛА пароксизмальные нарушения ритма.

Высокий риск развития ТЭЛА бывает при травмах (жировая эмболия, эмболия обрывками тканей, длительная иммобилизация конечностей), при ожогах, при операциях, особенно с искусственным кровообращением; при родах, абортах. ТЭЛА может развиться при распадающейся опухоли легкого и других органов; при применении гормонов (эстрогенов) в лечении климакса или в качестве противозачаточных средств.

Факторы риска:

1. Пожилой и старческий возраст.

2. Указание в анамнезе на эмболии.

3. Беременность, роды и аборты у женщин.

В зависимости от объема выключенного сосудистого русла различают:

1. малую ТЭЛА (до 25% кровотока),

2. субмассивную (до 50% кровотока),

3. массивную (60-70% кровотока)

4. тотальную (более 70% кровотока).

По течению различают:

1) молниеносное – смерть наступает в течение минут или 2-4 часов. Наблюдается чаще при тотальном выключении кровотока.

2)острое течение – клиническая картина и смерть наступает от нескольких часов до нескольких дней (2-3 дней). Наблюдается чаще при массивном выключении кровотока.

3)подострое течение – длится от нескольких дней до нескольких недель. Чаще наблюдается при субмассивном выключении кровотока.

4)хроническое течение – развивается при повторных эмболиях мелких ветвей и средних легочных артерий (малая ТЭЛА), характеризуется повторяющимися приступами одышки, болей в грудной клетке, кашлем и развитием хронического легочного сердца.

В легких кровоток осуществляется по двум системам:

1. легочной артерии

2. бронхиальным артериям.

Если кровоток по руслу легочной артерии выключается, то он может осуществляться по коллатералям через бронхиальные сосуды. Поэтому при малых ТЭЛА часто клиническая картина смазана и диагностика затруднена. Инфаркт легкого и инфаркт-пневмония развиваются при недостаточности коллатералей и кровотока через бронхиальные сосуды.

При закупорке ветвей легочной артерии выше места препятствия резко повышается давление, что сопровождается острым и подострым легочным сердцем с соответствующей клинической картиной. В то же время ниже препятствия резко падает АД в результате падения СО (нарушен приток крови к левому желудочку), что также сопровождается появлением определенной клинической симптоматики (нарушение коронарного кровотока, мозгового и почечного кровотока и т.д.).

При ТЭЛА рефлекторно в ответ на появление в большом количестве в крови биологически активных веществ (серотонина, гистамина, брадикинина) происходит бронхоспазм и развивается острая дыхательная недостаточность (ОДН) с выраженной гипоксией и гипоксемией. Клинически это выражается в нарастающей одышке вплоть до удушья. Глубокая гипоксемия и гиперкапния при ТЭЛА происходят и в результате нарушения вентиляционно - перфузионных отношений – вентиляция пораженных отделов легких сохраняется, но нарушен в них кровоток. В результате происходит сброс насыщенной СО₂ крови в бронхиальные артерии.

При массивной ТЭЛА возможно развитие отека легких в связи с резким повышением ЦВД и гидростатического давления в легочных сосудах.

Морфологически при ТЭЛА выявляют участки повышенной воздушности вокруг неперфузируемой легочной ткани. Дальше расположены участки сильно перфузируемой, но менее вентилируемой легочной ткани.

Клиническая картина ТЭЛА не имеет абсолютно специфических симптомов и варьирует в зависимости от объема выключенного сосудистого русла. При тотальной ТЭЛА может произойти рефлекторная остановка сердца и наступить мгновенная смерть, или развиться картина острого легочного сердца, отек легких, коллапс или шок, а также нарушения ритма сердца или блокады с остановкой сердца вследствие электрической дестабилизации.

При менее массивной ТЭЛА в клинической картине можно выявит следующие основные клинические синдромы:

1.Плевро-пульмональный синдром:

· боль в грудной клетке (раздражение плевры БАВ, высвобождающимися в ишемизированной легочной ткани);

· острая дыхательная недостаточность, нарастающая одышка вплоть до удушья; ЧДД растет до 30-60 в минуту; гипоксемия: рО₂ 70 мм рт. ст.

· кашель,

· кровохарканье,

· симптомы инфаркт-пневмонии (повышение температуры, шум трения плевры, крепитация, хрипы и т.д.).

2. Коронарно – ишемический синдром:

· Боль за грудиной ангинозного характера или даже инфарктоподобная в результате резкого падения СО и АД, нарушения коронарного кровотока. Дифференцируют от стенокардии и инфаркта миокарда пробным приемом нитроглицерина (при ТЭЛА не эффективен).

· Нарушения ритма (пароксизмальная тахикардия, аритмия, блокады).

3. Кардиальный синдром:

· Синдром острого или подострого легочного сердца:

- цианоз (верхняя половина туловища чернеет, нижняя бледнеет), рО₂ меньше 80-70 мм рт.ст. рО₂ – вначале из-за усиленного выведения углекислого газа в результате гипервентиляции развивается гипокапническая кома, затем гиповентиляция приводит к накоплению СО₂ и гиперкапнической гипоксемической коме.

- коллапс или шок из-за резкого падения СО и АД, нарушения кровоснабжения жизненноважных органов, депонирования крови в большом круге кровообращения.

- отек легких

- набухание шейных вен, тахикардия, ритм галопа, систолический шум над мечевидным отростком, акцент II тона над легочной артерией, резко увеличена и болезненна при пальпации печень; положительный симптом Плеша – надавливание рукой в правом подреберье приводит к набуханию шейных сосудов; отеки на нижних конечностях.

- ЭКГ- признаки легочного сердца: высокий остроконечный Р в III, aVF; глубокий S_I; глубокий qIII; высокий RV_1,2 ; (-) T III, aVF, V_1-4; (-) Т в V_5-6 может быть признаком функциональной коронарной недостаточности.

· При малых ТЭЛА развивается синдром хронического легочного сердца.

· Застойная сердечная недостаточность.

4. Церебро – ишемический синдром:

· возбуждение сменяется заторможенностью,

· агрессивность,

· галлюцинации,

· угнетение жизненно важных центров (ДЦ, СДЦ).

Варианты клинического течения ТЭЛА:

I. Массивная тромбоэмболия с ОЛС -

Поражается или основной ствол легочной артерии или оба ответвления. Течение острое, летальность от 70 до 90%, 2/3 смертельных случаев приходятся на первый час. В клинике преобладают нарастающая одышка вплоть до удушья; коллапс или шок (напоминает кардиогенный); боль за грудиной (инфарктоподобная), симптомы острой правожелудочковой недостаточности. В диагностике: рентгенография легких и сердца ничего не дает, необходимы ангиография и сканирование легких.

II. Тромбоэмболия с инфарктом легкого (в 60% случаев).

1. боль в грудной клетке в первые часы ангинозного характера (отличие от истинной стенокардии в длительности болевого синдрома, устойчивого к действию анальгетиков и коронаролитиков), а со второго дня – плеврального характера. Также боль может быть в правом подреберье и в животе (абдоминальный ишемический синдром).

2. Одышка (в покое менее выражена, чем при малейшем физическом усилии).

3. Кровохарканье (через несколько дней после тромбоэмболии), редко кровотечение.

4. Лихорадка (в конце первых – вторых суток).

5. При осложнении инфаркт - пневмонией кашель, хрипы, симптомы синдрома «уплотнения легочной ткани». В диагностике помогает рентгенография легких, которая выявляет инфильтрат на периферии, который касается плевры (клиновидная или треугольная тень); легкий плеврит и отсутствие реакции со стороны корня, нет симптома «дорожки», как при туберкулезе. Кроме того, при рентгеноскопии можно наблюдать увеличение объема правого желудочка, выбухание conus pulmonalis. Легочный рисунок сильно обеднен (в норме легочный рисунок создают сосуды, поэтому их запустение приводит к его обеднению). Рентгенологически при эмболии мелких ветвей можно ничего не увидеть. При ангиографии выявляют симптом «ампутации» - перед эмболом усиленный и расширенный сосудистый рисунок, а дальше отсутствие кровотока.

IV. Легочная эмболия с атипичной клинической картиной – поражаются мелкие ветви или одна средняя ветвь. Ни рентгенография, ни ЭКГ ничего не дают. Клиника не типична. ТЭЛА можно подозревать при появлении немотивированной одышки с обмороком, тахикардии и резкого падения АД у всех групп риска. Появление в стационаре, особенно в хирургии, немотивированного субфебрилитета и тахикардии; тахикардия при недостаточности кровообращения, не поддающаяся сердечным гликозидам; пневмонии, не поддающиеся антибиотикам, особенно при плевральных наслоениях также могут быть следствием ТЭЛА.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 765 | Нарушение авторских прав