АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение. При закупорке крупного сосуда и остановке сердца интенсивная терапия включает в себя закрытый массаж сердца

При закупорке крупного сосуда и остановке сердца интенсивная терапия включает в себя закрытый массаж сердца. Это способствует разрушению эмбола и смещению его фрагментов в более дистальные отделы легочного артериального русла.

Следующий этап включает в себя:

1. тромболитическую (фибринолитическую) терапию;

2. антикоагулянты прямого и непрямого действия;

3. антиагреганты.

Тромболитическая терапия.

Фибринолизин (начинать сразу с гепарином): 40-60 тыс ЕД на 300 мл физиологического раствора с 20 тыс ЕД гепарина внутривенно капельно – 5-7 дней. Раствор фибринолизина готовят ex tempore. Раствор можно:

1. смешать с гепарином,

2. капать следом друг за другом,

3. развести в 2-х флаконах и капать в 2 вены одновременно.

Скорость введения: 20-40 капель в минуту. Можно в первые сутки дозу фибринолизина 80-100 тыс ЕД капать непрерывно, а затем сразу внутривенно в течение суток (непрерывно) 3-4 дня капать гепарин по 40 тыс ЕД. СНИЖАТЬ ПОСТЕПЕННО!

Вливания проводят под контролем:

· фибринолитической активности крови – фибриноген

· времени свертывания крови.

Примечание: лечение фибринолитиками проводят в первые 2-5-6 часов.

Побочные эффекты: интенсивные боли в грудной клетке и животе, ознобы, повышение температуры, кожные высыпания, боли по ходу вены, сосудистые реакции – гиперемия лица, шеи, потливость.

Коррекция: сначала уменьшают количество капель (резко отменять фибринолитики нельзя) и начинают десенсибилизирующую терапию, включая гормоны.

Следующая группа препаратов – это активаторы фибринолиза:

· стрептокиназа,

· стрептодеказа,

· урокиназа.

Механизм действия:

1. прямое действие на тромб – непосредственно его лизируют;

2. фибринолизин обладает спазмолитическим действием;

3. обладают анальгезирующим действием.

Стрептокиназа и стрептодеказа являются чужеродным для организма белком, поэтому могут вызывать аллергические реакции. Они связываются антителами в крови (антистрептокиназами), в связи с чем необходимо увеличивать их дозу, что может привести к шоку. Поэтому введение этих препаратов сочетают с глюкокортикоидами.

Стрептокиназа, если есть, то вводят без гепарина, т.е. проводят монотерапию. Назначают в сроки от 4 до 6-10 часов.

1. Ударная доза: 200-250 тыс. ФЕ на 100 мл физиологического раствора вместе с 20-30 мг преднизолона внутривенно капельно за 20-30 минут. Если нет осложнений, то следующие дозы вводят внутривенно медленно;

2. 750 тыс. ФЕ на 500 мл физ. Раствора в течение 7 часов.

3. если нет осложнений, то снова повторить 750 тыс. ФЕ на 500 мл физ. Раствора внутривенно капельно (можно на следующие сутки) в течение 6 – 7,5 часов.

После введения тромболитиков (помимо стрептокиназы, можно использовать варидазу, стрептолиазу, канализин) сразу начинают вводить гепарин под контролем свертывания крови по схеме: 20 тыс. ЕД внутривенно каждые 6 часов. Длительность курса – до 1 месяца.

Второй способ: 750 тыс. ФЕ стрептокиназы на 500 мл физ. Раствора с 10 тыс. ЕД гепарина и 20-30 мг преднизолона внутривенно капельно 6 часов. Повторное введение на вторые сутки, а с третьего дня вводить только гепарин.

Капельное внутривенное введение стрептокиназы осуществляется под контролем клиники (нежелательные эффекты):

1. снижение АД,

2. появление крапивницы,

3. появление кровохарканья.

4. повышение температуры,

5. появление эритроцитов в моче (каждую порцию мочи исследуют на эритроциты).

Длительность фибринолитического действия – 2-8 часов.

Следующим препаратом тромболитического действия является: стрептодеказа (меньше вызывает осложнений, чем стрептокиназа). Это отечественный препарат стрептокиназы пролонгированного действия. При однократном введении 250-500 тыс. ЕД стрептодеказы внутривенно фибринолитический эффект сохраняется в течение 12-24 часов.

Пробная доза: 300 тыс. ЕД на 10 мл физиологического раствора вводят внутривенно струйно. Если через 1 час нет осложнений, то готовят смесь из препаратов:

Стрептодеказа – 6 млн ЕД в 40 мл физиологического раствора в капельницу.

Состав капельницы: 1 литр физ. раствора, гепарин 300 ЕД/кг веса больного, реополиглюкин 0,5 г/кг веса больного, трентал 5 мг/кг веса больного, никотиновая кислота 2 мг/кг.

Вводят ежедневно на фоне ежедневного внутримышечного введения гепарина по схеме. Курс лечения – до 2-х недель. Контроль – время свертывания крови.

Последний препарат тромболитического действия: урокиназа. Получен препарат из человеческой мочи, имеет молекулярную массу 5400. Антитела на урокиназу не вырабатываются, поэтому ее использование предпочтительнее.

Введение: 4 тыс. ФЕ на 1 кг веса тела в час внутривенно непрерывно двое суток.

Антикоагулянты.

Гепарин (относится к антикоагулянтам прямого действия).

Разовая доза – 10000 ЕД (5-15 тыс. ЕД).

Суточная доза – 40-60 тыс. ЕД (70-80 тыс. ЕД).

Вводят подкожно, внутримышечно, внутривенно. Лучше внутривенно через 4-6 час или непрерывно в течение суток.

Контроль – время свертывания крови.

1 способ. Гепарин начинают вводить сразу после ТЭЛА в дозе 10-15тыс. ЕД внутривенно, затем каждый час 1-1,5 тыс. ЕД гепарина до удлинения времени свертывания крови в 2-2,5 раза от исходного.

Дополнительно к гепарину назначают антикоагулянты непрямого действия в такой дозе, чтобы протромбиновый индекс снизился до 30-40-50% за 6-7 дней. Гепарин прекращают вводить через 7-10 дней, когда протромбиновое время удлинится в 2 раза от исходного. Средние сроки лечения гепарином 4 недели, антикоагулянтами непрямого действия – 6 недель.

2 способ: гепарин вводят сразу после ТЭЛА в дозе 20-30 тыс. ЕД внутривенно капельно в течение 20-30 минут, затем его добавляют в капельницу с тромболитиками (фибринолизином) в дозе 20 тыс. ЕД.

3 способ: начинают с фибринолитиков. Как только тромб растворится, переходят на введение гепарина 30-60 тыс. ЕД внутривенно капельно в течение суток (до 100000 ЕД).

Литература.

1. Бокарев И.Н. Тромбозы и противотромботическая терапия в клинической практике: Медицинская литература от издательства: МИА, 2009 - 512 с.

2. Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов / Под редакцией А. Джона Кэмма, Томаса Ф. Люшера, Патрика В. Серруиса: Издательство: ГЭОТАР-Медиа, 2011 г., - 1480 с.

3. Волков В.С. Экстренная диагностика и лечение в неотложной кардиологии: Руководство для врачей. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2010. – 336с.

4. Затейщиков Д.А. и соавт. Тромбозы и антитромботическая терапия.- М., «Практика», 2011. – 264с.

5. Майерсон С. Неотложные состояния в кардиологии: Медицинская литература от издательства: БИНОМ, 2010 - 332 с.

6. Неотложная кардиология. /Под ред. А. В. Тополянского, О. Б. Талибова - МЕДпресс-информ - 2010 г. 352 с

7. Неотложная кардиология. В.В.Руксин. Невский диалект, Санкт-Петербург, 2001г.

8. Неотложная кардиология. Под редакцией А.Л.Сыркина. МИА, Москва, 2004г.

9. Панченко Е.П., Кропачева Е.С. Профилактика тромбоэмболий у больных мерцательной аритмией. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007г – 144с.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 820 | Нарушение авторских прав