АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Аневризмы брюшной аорты. При обследовании данного контин- гента больных целесообразно при- держиваться следующих методиче- ских моментов:

При обследовании данного контин-
гента больных целесообразно при-
держиваться следующих методиче-
ских моментов:

• исследовать аорту и подвздош-
ные артерии на всем протяжении
для определения аневризмы;

• определить наружный размер,
локализацию, форму аневризмы и
расстояние от почечных артерий до
шейки аневризмы;

• исследовать состояние почеч-
ных и висцеральных артерий и оце-
нить степень вовлечения их в про-
цесс;

• исследовать состояние под-
вздошных артерий для обнаруже-
ния окклюзирующих поражений и
их степени независимо от того, во-
влечены они в аневризматический
процесс или нет. В случаях эмбо-
лии в артерии конечностей целесо-
образно расширить объем исследо-
вания, включая бедренные, подко-
ленные артерии и артерии голени;

Таблица 2.17. Диаметр и показатели кровотока внутрипочечных артерий в норме
[Барабашкина А.В., 1997]

Рис. 2.10. Аневризма

брюшного отдела аорты с
пристеночным тромбо-
зом. Изображение в В-ре-

жиме.

• исследовать состояние почек с
последующим определением их
функции с помощью дополни-
тельных методов исследования.

Исследуют аорту в сагиттальной,
поперечной и коронарной плоско-
стях сканирования с измерением
максимального диаметра аорты на 4
уровнях: ниже диафрагмы, на уров-
не висцеральных артерий, почеч-
ных артерий и над бифуркацией
аорты. Проводят анализ анатомиче-
ского хода, расположения аорты с
указанием смещения и изгибов.
Первым ультразвуковым признаком
наличия аневризмы является сег-
ментарное увеличение наружного
поперечного сечения аорты в 2 раза
и более. Увеличение поперечного
сечения аорты менее чем в 2 раза
свидетельствует о наличии аневриз-
матического расширения. На экра-
не аневризма представлена полост-
ным образованием округлой или
чаще овальной формы. В продоль-
ной плоскости сканирования вере-
тенообразная аневризма имеет фор-
му овала, мешотчатая — характери-
зуется выбуханием одной из стенок
аорты.

Максимальный диаметр аневриз-
мы определяют по наружному
краю адвентиции стенок аневриз-

матического мешка в сагиттальной
и поперечной плоскостях сканиро-
вания. Более точно максимальные
размеры аневризмы диагностиру-
ются при исследовании в попереч-
ной плоскости сканирования. Сле-
дует отметить, что деформация
аорты с изменением ее анатомиче-
ского хода и, следовательно, анев-
ризмы, плохая разрешающая спо-
собность на границе стенка аор-
ты — окружающая ткань препятст-
вуют правильности точного опре-
деления размеров аневризмы по
данным ультразвукового исследо-
вания.

Оценку состояния просвета анев-
ризмы осуществляют в В-режиме и
режимах ЦДК и/или ЭОДС. При
исследовании в В-режиме аневриз-
ма представлена гипоэхогенным,
однородным по структуре полост-
ным образованием. Часто внутри
аневризмы визуализируются тром-
ботические массы, представленные
гипоэхогенными, преимущественно
однородными по структуре образо-
ваниями, эхогенность которых
выше эхогенности остаточного про-
света сосуда (рис. 2.10). В режиме
ЦДК полость аневризматического
мешка окрашивается разнонаправ-
ленными потоками красного и си-

него цвета. Спектр допплеровского
сдвига частот характеризуется низ-
кой систолической скоростью и из-
менением соотношения величины
систолических и диастолических
пиков.

Качественная и количественная
характеристика стенки аневризмы
основывается на следующих при-
знаках:

— не изменена;

— утолщена (мм) — равномерно,
неравномерно;

— истончена (мм) — равномерно,
неравномерно.

Большое практическое значение
имеет исследование почечных арте-
рий. В зависимости от расположе-
ния аневризмы относительно по-
чечных артерий определяют ее ло-
кализацию (супраренального, ин-
терренального или инфраренально-
го отдела аорты). Существует два
подхода к определению взаимоот-
ношения аневризмы с почечными
артериями: 1) в режиме ЦДК или
ЭОДС в сочетании с СДСЧ визуа-
лизируют почечные артерии и из-
меряют расстояние от устья ис-
следуемых артерий до аневризмы;
2) в случаях, когда невозможно по-
лучить информацию о локализации
устья почечных артерий, измеряют
расстояние от ВБА до аневризмы.
Почечные артерии располагаются
на 1 — 1,5 см ниже ВБА. Далее ана-
лизируют состояние стенки и про-
света почечных артерий с количест-
венной оценкой кровотока. При
стенозе в исследуемых артериях не-
обходимо диагностировать его сте-
пень и локализацию, при аневриз-
ме — зафиксировать ее максималь-
ный диаметр. Кроме того, целесо-
образно обращать внимание на на-
личие или отсутствие добавочных
почечных артерий.

Аневризмы дистального отдела
аорты могут сочетаться с аневриз-
матическим расширением или
аневризмой подвздошных артерий.
Чаще поражаются общие под-
вздошные артерии, однако в ряде

случаев диагностируют и изолиро-
ванные аневризмы наружной под-
вздошной артерии. Исследование
подвздошных артерий начинают с
измерения максимального диаметра
с последующим определением со-
стояния стенки и просвета артерий.
При аневризме или аневризматиче-
ском расширении необходимо ука-
зать максимальный диаметр, протя-
женность, состояние просвета и
стенки аневризмы.

Ультразвуковым критерием рас-
слаивающих аневризм (что обычно
начинается в грудной аорте) в
В-режиме является наличие мемб-
раны, которая состоит из интимы
и/или интимы и медии, движущей-
ся синхронно пульсации аорты.
При режиме ЦДК регистрируют
двунаправленные потоки в истин-
ном и ложном просвете аорты.
При выявлении расслаивающейся
аневризмы аорты необходимо тща-
тельное исследование грудной аор-
ты, а затем подвздошных артерий
для определения границ распро-
странения данного осложнения
(рис. 2.11).

В послеоперационном периоде
целесообразнее выполнение ультра-
звукового исследования с целью:

• оценки функционирования про-
теза;

• исследования зоны проксималь-
ного и дистального анастомозов;

• определения состояния тканей
перипротезной области.

2.2.19.3. Экстравазальная
компрессия чревного ствола

Известно, что дыхательные экскур-
сии диафрагмы оказывают влияние
на гемодинамику в чревном стволе
в норме таким образом, что в фазе
глубокого выдоха происходит уско-
рение кровотока в исследуемой ар-
терии. Такое ускорение является
следствием физиологического сдав-
ления чревного ствола диафрагмой.
Физиологическое сдавление не от-

Рис. 2.11. Расслаивающая
аневризма брюшного от-
дела аорты. Изображение
в режиме трехмерной ре-
конструкции.

ражается на состоянии кровотока в
дистальном сосудистом русле и
наиболее выражено у лиц астениче-
ского телосложения.

С внедрением в клиническую
практику дуплексного сканирова-
ния появилась возможность диа-
гностировать экстравазальную ком-
прессию чревного ствола как по ре-
зультатам изображения сосуда в
В-режиме, так и по данным анализа
спектра допплеровского сдвига час-
тот.

По результатам УЗИ в В-режиме
выделяют следующие варианты
компрессии.

• Серповидной связкой верхней
полуокружности ЧС:

— поджимает проксимальный
сегмент ЧС к аорте, смещает
вниз;

— над ЧС определяется зона
усиления эхосигнала.

• Левой ножкой диафрагмы:

— определяется эхоплотная
структура, прикрывающая на-
чальные отделы ЧС;

— смещение ЧС вправо.

• Правой ножкой диафрагмы:

— сдавление правой полуок-
ружности ЧС;

— смещение ЧС влево.

• Элементами солнечного сплете-
ния:

— определяется эхоплотное об-
разование по типу «муфты»,
окутывающее артерию с зонами
максимальной эхоплотности по
одной из полуокружностей ЧС
[Прядко СИ., 1997].
Согласно данным, полученным
по результатам дуплексного скани-
рования ЧС, в норме при наличии
физиологического сдавления в фазе
глубокого выдоха регистрируется
увеличение систолической и диа-
столической составляющих скоро-
сти кровотока на 30,5 % относите-
льно глубокого вдоха. Критериями
гемодинамики значимой компрес-
сии ЧС являются:

• углообразная деформация арте-
рии в краниальном направлении;

• увеличение систолической ско-
рости на 80,2 % и диастолической
на 113,2 %;

• снижение уровня перифериче-
ского сопротивления, подтвержден-
ное уменьшением значений пульса-
торного индекса на 60,4 % и индек-
са периферического сопротивления
на 29,1 %;

• снижение скорости кровотока и
индексов периферического сопро-
тивления в селезеночной артерии
(систолическая на 49,8 %, PI — на
57,3 %, RI - на 31,3 %) [Рома-
шин C.O., 1998].

2.2.19.4. Окклюзионные поражения
чревного ствола и верхней
брыжеечной артерии

Диагностика окклюзионных пора-
жений чревного ствола и верхней
брыжеечной артерии основывается
на данных изображения просвета
артерии и анализе величины и ха-
рактера кровотока по результатам
спектра допплеровского сдвига ча-
стот. При стенозе, как бы четко ни
были определены границы контура
бляшки в В-режиме, необходимо
подтверждать полученную инфор-
мацию в режиме ЦДК и/или
ЭОДС. По структуре атеросклеро-
тические бляшки, как правило, го-
могенны или с наличием кальция.
При неспецифическом аортоарте-
риите отмечается пролонгирован-
ное утолщение одной или обеих
стенок артерии. Определяющее
значение в диагностике степени
стеноза имеют данные анализа
спектра допплеровского сдвига ча-
стот. При стенозе 70 % и более в
ВБА систолическая скорость со-
ставляет 275 см/с, диастоли-
ческая — 45 см/с, в чревном ство-
ле — 200 и 55 см/с соответственно
в сочетании с турбулентным харак-
тером кровотока [Zwiebel W.J.,
2000].

В случае окклюзии исследуемых
артерий просвет сосуда не окраши-
вается и спектр допплеровского
сдвига частот не регистрируется.
При окклюзии чревного ствола мо-
жет регистрироваться кровоток об-
ратного направления в желудоч-
но-двенадцатиперстной или общей
печеночной артериях. При гемоди-
намически незначимом стенозе ин-
формативность спектра допплеров-
ского сдвига частот существенно
снижается и оценку степени стено-
за проводят, используя режим ЦДК
или ЭОДС с расчетом процента
стеноза по площади поперечного
сечения или по диаметру. Чувстви-
тельность дуплексного сканирова-
ния с использованием режима ЦДК

в диагностике стеноза 50 % и более
или окклюзии верхней брыжеечной
артерии составляет 89—100 %, спе-
цифичность — 91—96 %, для чрев-
ного ствола - 87-93 и 80-100 %
соответственно [Zwiebel W.J., 2000].
Существенным преимуществом
метода ультразвукового исследова-
ния в сравнении с рентгеноконтра-
стной ангиографией являются, бе-
зусловно, неинвазивность метода и
возможность проведения исследо-
ваний в динамике. Однако ультра-
звуковое исследование не дает ин-
формации о состоянии коллате-
рального кровообращения, в свя-
зи с чем отсутствует возможность
оценки процессов компенсации
кровотока между тремя непарными
висцеральными ветвями брюшной
аорты.

2.2.19.5. Почечная артериальная
гипертензия

Почечная артериальная гипертен-
зия является одной из разновидно-
стей симптоматических артериаль-
ных гипертензий.

Причинами развития почечной
артериальной гипертензий могут
быть как поражения почечной арте-
рии (вазоренальная гипертензия),
так и паренхимы почки. Причина-
ми поражения почечной артерии
могут быть атеросклероз, тромбоз,
эмболия, фибромышечная диспла-
зия и аортоартериит.

При вазоренальной гипертензий
при сужении просвета почечной ар-
терии (стеноз, экстравазальная
компрессия) до 60 % с помощью
дуплексного сканирования можно
визуализировать бляшку в просвете
сосуда, отметить неравномерность
диаметра (рис. 2.12). Спектр доп-
плеровского сдвига частот не выяв-
ляет статистически достоверного
повышения скорости кровотока.

Диагностическими критериями
гемодинамически значимого стено-
за почечных артерий являются об-

Рис. 2.12. Атеросклероти-
ческий стеноз почечной
артерии. Изображение в
В-режиме.

наружение турбулентного кровото-
ка с локальным повышением систо-
лической скорости кровотока от
180—200 см/с и выше и величина
соотношения максимальной систо-
лической скорости в почечной ар-
терии и максимальной систоличе-
ской скорости в аорте, равная
3,3—3,5 и более (рис. 2.13).

Индекс акселерации менее 300
см/с или время акселерации, пре-
вышающее 0,07 с в пораженной по-
чечной артерии, также являются

критериями гемодинамически зна-
чимого стеноза ПА. Некоторые ав-
торы используют время акселера-
ции 0,10 или 0,12 с, что повышает
специфичность метода в диагности-
ке гемодинамически значимых сте-
нозов [Baxter G.M. et al., 1996;
Dawson D.L.. 1996].

Чувствительность дуплексного
сканирования в диагностике суже-
ния артерий 50 % и более составля-
ет 89—95 %, специфичность — 83—
97 %.

Рис. 2.13. Гемодинамиче-
ски значимый стеноз ле-
вой почечной артерии.
Изображение в режиме
СДСЧ.

При нефроптозе может отмечать-
ся повышение максимальной ско-
рости кровотока во втором сегмен-
те основного ствола на стороне
опущенной почки (наиболее под-
верженном натяжению) в клино- и
ортостазе и в сегментарных артери-
ях, что является следствием натя-
жения и истончения почечной ар-
терии («псевдостенотический эф-
фект»), перекрута с почечной веной
(«симптом пуповины»). Индекс пе-
риферического сопротивления в
почечной артерии при нефроптозе
остается в пределах нормы. Изме-
нения сосудистой стенки в артерии
при нефроптозе носят обратимый
характер, поскольку не связаны
с потерей эластичности стенки.
Только при необратимых измене-
ниях (при нефроптозе в сочетании
с фибромышечной дисплазией) по-
казатели скорости кровотока соот-
ветствуют гемодинамически значи-
мому стенозу.

Для венозного кровотока при
нефроптозе характерно повышение
скорости кровотока в основном
стволе почечной вены и в венах по-
чечного синуса в орто- и клиноста-
зе [Краснова Т.В., 2000].

Высокая частота артериальной
гипертензии отмечается у больных
с простыми кистами почек — оди-
ночными и множественными. По
данным ультразвукового исследова-
ния, кисты почек представлены
анэхогенными образованиями

округлой или овально-вытянутой
формы с тонкой, ровной стенкой и
эффектом дистального усиления
эхосигнала. Причинами АГ у боль-
ных с простыми кистами почек яв-
ляются:

• сдавление кистой магистраль-
ных почечных сосудов;

• сдавление кистой внутрипочеч-
ных сосудов с последующей атро-
фией паренхимы;

•сдавление кистой лоханки и
верхней трети мочеточника с нару-

шением уродинамики [Лопаткин
Н.А., Мазо Е.Б., 1982].

При гидронефрозе почка пред-
ставлена поликистозной массой,
однако в ней сохранена связь меж-
ду концентрически расположенны-
ми вокруг лоханки чашечками и
лоханкой. Паренхима почки резко
атрофична. Критериями наруше-
ния почечной гемодинамики при
гидронефрозе являются уменьше-
ние почечного кровотока и сосуди-
стого объема, повышение перифе-
рического сосудистого сопротивле-
ния в ПА, затруднение венозного
оттока и перераспределение крови
из наружных слоев почки во внут-
ренние.

По сообщению О.В.Молчановой
(1999), у больных хроническим гло-
мерулонефритом в активной фазе
выявляются следующие ультразву-
ковые признаки: увеличение перед-
незаднего размера почки и почеч-
ного синуса, увеличение размеров
пирамид за счет их ширины, сни-
жение соотношения площади па-
ренхимы к площади почечного си-
нуса. При анализе данных спектра
допплеровского сдвига частот и
ультразвукового изображения отме-
чаются снижение интенсивности
сосудистого рисунка почки и его
неравномерность, изменение фор-
мы спектра в виде быстрого систо-
лического подъема, широкой сис-
толической вершины и плавного
диастолического спуска с отсутст-
вием инцизуры на катакроте, повы-
шение систолической скорости и
умеренное снижение диастоличе-
ской скорости, резкое увеличение
пульсаторного индекса и индекса
периферического сопротивления
преимущественно на уровне междо-
левых и дуговых артерий. При обо-
стрении хронического пиелонефри-
та в 64 % случаев выявляется асим-
метрия кровотока с изменениями,
более выраженными преимущест-
венно на стороне поражения.

2.2.19.6. Диабетическая
нефропатия

Ультразвуковую диагностику мик-
роангиопатий проводят на основа-
нии данных качественного и коли-
чественного анализа спектра доп-
плеровского сдвига частот, регист-
рируемых во внутрипочечных (сег-
ментарных, междолевых, дуговых)
артериях.

Качественная оценка спектра во
внутрипеченочных артериях у па-
циентов с клинически выраженной
нефропатией показывает, что в по-
давляющем большинстве случаев
изменения однотипны. Характер-
ным является резкое падение ско-
рости кровотока сразу после дости-
жения максимальной систоличе-
ской скорости с образованием вы-
сокоамплитудного остро очерчен-
ного пика и инцизуры за ним. За-
тем наблюдается незначительный
подъем скорости кровотока, что
приводит к образованию округлого
низкоамплитудного второго пика,
за которым вновь следует стремите-
льное снижение скорости кровото-
ка. Между систолической и диасто-
лической составляющими образует-
ся глубокая инцизура. Указанные
изменения сопровождаются выра-
женным снижением скорости кро-
вотока в диастоле, особенно диа-
столической скорости кровотока.

Гораздо реже огибающая спектра
систолической части выглядит це-
льной, отмечаются умеренное сни-
жение систолической скорости
кровотока, закругление систоличе-
ской вершины, снижение диастоли-
ческой скорости кровотока. Отме-

тим, что по основным почечным
артериям у каждого больного на-
блюдаются аналогичные отклоне-
ния формы спектра, однако изме-
нения бывают несколько сглажены.
Средние значения исследуемых ко-
личественных показателей кровото-
ка по внутрипочечным артериям, а
также средние значения диаметров
сосудов приведены в табл. 2.18.

Как следует из данных, приведен-
ных в табл. 2.18, у больных с клини-
ческими проявлениями диабетиче-
ской нефропатии статистически до-
стоверно снижены по сравнению с
нормой Vd и ТАМх, значительно
повышены значения PI, RI, S/D.
Согласно закону Пуазейля, сопро-
тивление току крови обратно про-
порционально радиусу сосуда в IV
степени, т.е. даже небольшое умень-
шение диаметра сосуда приводит к
значительному повышению сопро-
тивления. Уменьшение суммарной
площади поперечного сечения мик-
рососудистого русла, его редукция,
что характерно для диабетической
микроангиопатии, приводят к изме-
нению гемодинамики не только на
уровне мелких сосудов, но и в арте-
риях более крупного калибра, участ-
вующих в кровоснабжении исследу-
емого бассейна.

Надо особо отметить, что описан-
ные качественные изменения спект-
ра, зарегистрированные у больных
сахарным диабетом, безусловно, ха-
рактерны для пациентов с данной
патологией, но, конечно, не могут
расцениваться как специфичные.
Аналогичная форма спектра выяв-
ляется у больных с заболеваниями
почек, васкулитами, а также при

Таблица 2.18. Диаметр и показатели кровотока внутрипочечных артерий у боль-
ных сахарным диабетом с клинической нефропатией

остром канальцевом некрозе, изме-
нениях в паренхиме почек, связан-
ных с системной артериальной ги-
пертензией. Ценность ультразвуко-
вого метода исследования внутри-
почечной гемодинамики состоит не
в диагностике нозологической фор-
мы. Дуплексное сканирование не-
инвазивно представляет уникаль-
ную физиологическую информацию
о почечном статусе, отражающую
состояние сосудистой резистентно-
сти, которую невозможно получить
с помощью обычных лабораторных
методов исследования. Кроме того,
при мониторировании внутрипочеч-
ного кровотока представляется ред-
кая возможность выявления даль-
нейшего углубления или регресса
отмеченных ранее нарушений.

2.2.20. Дуплексное сканирование
магистральных артерий нижних
конечностей

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 952 | Нарушение авторских прав