АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Методика. Методика исследования экстракра- ниального отдела сонных артерий и артерий вертебробазилярной систе- мы состоит из двустороннего по- следовательного изучения

Методика исследования экстракра-
ниального отдела сонных артерий и
артерий вертебробазилярной систе-
мы состоит из двустороннего по-
следовательного изучения особен-
ностей анатомического расположе-
ния и хода магистральных артерий,

визуализации просвета и стенки со-
судов, а также из оценки характера
и показателей скорости кровотока.
Исследование проводят линейным
датчиком с частотой излучения 5—
7,5 МГц. Проксимальный отдел об-
щей сонной артерии и подключич-
ную артерию можно исследовать
датчиком с частотой излучения
2,5—3,5 Мгц.

Вначале получают и оценивают
изображение бифуркации плечего-
ловного ствола, устанавливая дат-
чик в надгрудинной вырезке и на-
правляя ультразвуковой луч вправо,
далее проводят исследование кро-
вотока в плечеголовном стволе,
правой подключичной и устье пра-
вой общей сонной артерии.

Исследование сонных артерий
начинают с визуализации прокси-
мального участка правой общей
сонной артерии (ОСА), отходящей
от плечеголовного ствола. Распола-
гая датчик с частотой излучения
2,5—3,5 МГц в надгрудинной вы-
резке с направлением УЗ-луча вниз
и несколько влево, получают изоб-
ражение устья левой ОСА. Для по-
лучения информации о средней и
дистальной частях общей сонной
артерии датчик с частотой излуче-
ния 5—7,5 МГц располагают вдоль
медиального и/или латерального
края m.sternocleidomastoideus. По-
следняя позиция датчика более ин-
формативна в оценке состояния
стенки сосуда.

Длина общей сонной артерии со-
ставляет справа в среднем 9,5 см,
слева — 12,5 см. Средний диаметр
ОСА колеблется от 0,6 до 0,9 см.
Продвигая датчик в продольном
направлении по ходу ОСА к углу
нижней челюсти, получаем изобра-
жение расширения сосуда в области
bulbus с последующим ее делением
на внутреннюю и наружную сон-
ные артерии.

Внутренняя сонная артерия
(ВСА) по своему ходу является про-
должением ОСА, располагается ла-
теральнее наружной сонной арте-

рии, имеет больший диаметр
(0,4—0,6 см), не имеет ветвей в эк-
стракраниальном отделе. В своем
начальном отделе внутренняя сон-
ная артерия несколько расширена.
Кпереди от ВСА на экране распо-
лагается внутренняя яремная вена.

Диаметр наружной сонной ар-
терии (НСА) варьирует от 0,25 до
0,5 см, в ряде случаев визуализиру-
ются ветви, отходящие от начально-
го сегмента НСА. Для адекватной
оценки структурных особенностей
исследуемых артерий недостаточно
использовать данные, получаемые
только в продольном сечении. Их
оценку необходимо дополнить и
данными, регистрируемыми при ис-
следовании сосудов в поперечном
сечении. Для этого датчик устанав-
ливают перпендикулярно средней
линии шеи и сканируют артерию от
уровня верхнего края ключицы до
угла челюсти. Артерия, как правило,
представляет собой круг, постепен-
но расширяющийся в области би-
фуркации и раздваивающийся при
делении ОСА на внутреннюю и на-
ружную сонные артерии.

УЗ-исследованию доступны сле-
дующие ветви наружной сонной ар-
терии: поверхностная височная ар-
терия, лицевая и угловая артерии.
Располагая датчик кпереди от уш-
ной раковины, непосредственно
над височно-нижнечелюстным сус-
тавом, и перемещая его по височ-
ной кости, получают изображение
поверхностной височной артерии.
Для получения информации о ли-
цевой артерии датчик располагают
вблизи угла нижней челюсти, где
лицевая артерия огибает край ниж-
ней челюсти, а затем для визуализа-
ции концевой ее ветви — угловой
артерии — датчик перемещают в
область носогубного треугольника.

Исследование артерий вертебро-
базилярной системы начинают с
исследования подключичных арте-
рий. Для получения изображения
подключичной артерии в зависимо-
сти от исследуемого сегмента сосу-

да можно использовать надключич-
ный или подключичный доступ.
При надключичном доступе опре-
деляются I и II сегменты справа и
II сегмент артерии как справа, так
и слева при расположении датчика
параллельно ключице и направле-
нии УЗ-луча вниз и медиально.
При подключичном доступе опре-
деляется дистальный отдел II и III
сегментов. Для исследования про-
ксимального отдела левой подклю-
чичной артерии необходимо испо-
льзовать секторный датчик. В нор-
ме диаметр подключичной артерии
составляет 0,9—1,1 см.

В экстракраниальном отделе в
позвоночной артерии выделяют
3 сегмента: I сегмент — от устья до
входа в позвоночный канал шейно-
го отдела позвоночника; II сег-
мент — внутри позвоночного кана-
ла; III сегмент — от уровня первого
шейного позвонка до входа в по-
лость черепа.

Для получения изображения
устья позвоночной артерии датчик
смещают вдоль заднего края m.ster-
nocleidomastoideus до ключицы; по-
являющееся изображение подклю-
чичной артерии позволяет в каж-
дом конкретном случае правильно
ориентировать ось датчика. Визуа-
лизируют подключичную артерию в
поперечном сечении и проксималь-
ный сегмент позвоночной арте-
рии — в продольном. На экране
устье позвоночной артерии видно в
проекции нижней части поперечно-
го сечения подключичной артерии,
и далее артерия направляется в по-
перечное отверстие позвонка. По-
звоночную артерию в надключич-
ной области необходимо диффе-
ренцировать от щитошейного ство-
ла. Последний визуализируется в
проекции верхней части попереч-
ного сечения подключичной арте-
рии, имеет длину до 1,5 см, затем
делится на ветви. Ход позвоночной
артерии далее можно проследить в
костном канале позвоночника.
УЗ-картина последнего поедставле-

на участками, гипоэхогенность ко-
торых обусловлена поперечными
отростками позвонков, позвоноч-
ной артерией и веной, расположен-
ными между позвонками. Третьим
сегментом, где можно получить ин-
формацию о позвоночной артерии,
является область сосцевидного от-
ростка.

На уровне отхождения позвоноч-
ной артерии располагаются внут-
ренние грудные артерии, которые
отходят от подключичной артерии
вниз. Для получения изображения
внутренних грудных артерий ли-
нейный датчик с частотой излуче-
ния 5—7 Мгц располагают паралле-
льно левой парастернальной линии
от нижнего края ключицы до пято-
го межреберья на глубине сканиро-
вания 40—50 мм. В норме диаметр
внутренней грудной артерии со-
ставляет 2,1+0,2 мм. УЗ-оценка
структурного и функционального
состояния внутренних грудных ар-
терий имеет важное значение при
планировании аортокоронарного
шунтирования и использовании их
в качестве шунта [Балахонова Т.В.,
1992].

В норме по данным изображения
в В-режиме просвет исследуемых
сосудов представлен в виде эхоне-
гативного однородного пространст-
ва, обусловленного кровотоком в
полости сосуда и ровными контура-
ми внутренней стенки исследуемых
артерий.

При изображении в В-режиме
стенка артерии представлена двумя
параллельными гиперэхогенными
линиями (tunica intima и tunica ad-
venticia), разделенными гипоэхоген-
ным пространством (tunica media).
Границу комплекса интима — медиа
оценивают между линиями, соот-
ветствующими внутреннему краю
tunica adventicia и краю tunica inti-
ma, граничащих с просветом сосуда.
Дистальный сегмент общих сонных
артерий является наиболее перспек-
тивным участком для измерения
толщины комплекса интима — ме-

диа. Для определения локализации
дистальной точки данного сегмента
задней стенки ОСА обычно исполь-
зуют метод проведения перпендику-
лярной линии от передней к задней
стенке в месте перехода ОСА во
внутреннюю сонную артерию. Про-
ксимальную точку определяют от-
ступя 1 см, а среднюю — между дис-
тальной и проксимальной граница-
ми исследуемого сантиметра задней
стенки ОСА.

Проводят количественную оценку
величины комплекса интима — ме-
диа в дистальной, средней и про-
ксимальной точках задней стенки
ОСА. Для вычисления средних зна-
чений величины комплекса инти-
ма — медиа (ВКИМ) измеряют аб-
солютную ее величину в трех иссле-
дуемых точках. Для стандартизации
методики и подтверждения точно-
сти измерения ВКИМ дистального
участка общих сонных артерий мы
проводили трехкратное ультразвуко-
вое исследование артерий в В-режи-
ме. ВКИМ дистального участка
ОСА у 25 практически здоровых лиц
находилась в диапазоне 0,7—1 мм.
Среднее ее значение у мужчин 0,92±
±0,1 мм, у женщин — 0,6+0,1 мм.
Коэффициент корреляции между
исследованиями составил 0,9, коэф-
фициент вариации — 8 %.

В режиме энергии отраженного
допплеровского сигнала (ЭОДС)
или цветового допплеровского кар-
тирования (ЦДК) отмечается окра-
шивание потока в просвете артерии
с четкой визуализацией внутренне-
го контура сосуда.

При допплеровском исследова-
нии кровотока с использованием
анализа спектра допплеровского
сдвига частот мы получаем инфор-
мацию: 1) об уровне перифериче-
ского сопротивления; 2) характере
кровотока (ламинарный, турбулент-
ный); 3) количественной оценке
кровотока.

В зависимости от уровня перифе-
рического сопротивления все ис-
следуемые артерии можно разде-

лить на 2 группы. Артерии с низ-
ким периферическим сопротивле-
нием (внутренняя сонная артерия,
позвоночная артерия) характеризу-
ются достаточным уровнем диасто-
лической составляющей скорости
кровотока (спектр допплеровского
сдвига частот расположен над изо-
линией), кривая скорости кровото-
ка имеет непрерывную огибающую
и мягкий непрерывный звуковой
сигнал на слух. Артерии с высоким
периферическим сопротивлением
(наружная сонная артерия, плечего-
ловной ствол, щитошейный ствол,
подключичная артерия) характери-
зуются низким уровнем диастоли-
ческой составляющей скорости
кровотока, острой систолической
вершиной и прерывистым звуко-
вым сигналом на слух.

В норме в артериях отмечается
ламинарное течение кровотока (лат.
lamina — слоистый, плоский).
Спектр допплеровского сдвига час-
тот представлен полосой спектра
частот вдоль огибающей спектра и
чистым артериальным окном под
систолическим пиком.

Количественную оценку кровото-
ка проводят как на основании не-
посредственно измеряемых пара-
метров, так и с помощью рассчиты-
ваемых индексов. К непосредствен-
но измеряемым параметрам крово-
тока относятся систолическая пи-
ковая скорость (Vs), конечная диа-
столическая скорость (Vd), средняя
максимальная скорость кровотока
за один или несколько сердечных
циклов (ТАМх), средняя скорость
кровотока за один сердечный цикл
(TAV). Для корректной регистра-
ции перечисленных параметров ис-
пользуют такие сегменты сосудов,
где угол между ультразвуковым лу-
чом и анатомическим ходом сосуда
составлял менее 60°.

В дуплексных системах с помо-
щью компьютерных программ рас-
считывают индексы, величина ко-
торых не зависит от угла наклона
датчика:

— индекс периферического со-
противления (индекс Пурсело):

RI = (S-D)/S;

— пульсаторный индекс (индекс
Геслинга):

PI = (S-D)/M;

— систолодиастолический индекс
(индекс Стьюарта):

ISD = S/D.

Величину объемной скорости
кровотока (VF) оценивают на осно-
вании данных о диаметре артерии,
линейной скорости кровотока и ве-
личине угла между анатомическим
ходом сосуда и УЗ-лучом. Объем-
ный кровоток рассчитывают или с
помощью компьютерных программ,
заложенных в дуплексных систе-
мах, или по формуле:

где d — диаметр сосуда в диастолу;
TAV — средняя линейная скорость
кровотока за цикл (см/с); 60 — до-
полнительный множитель для по-
лучения величины кровотока,
мл/мин [Hayes А.С., 1989].

Данные значений диаметра и ко-
личественной оценки скорости
кровотока и ее производных в ис-
следуемых артериях, полученные
нами при обследовании здоровых
лиц в возрасте от 25 до 35 лет на
аппарате «Elegra» фирмы «Siemens»,
представлены в табл. 2.5, 2.6.

Одной из особенностей позво-
ночных артерий является величина
диаметра. Полученные данные по-
зволили нам выделить 4 варианта
диаметра позвоночных артерий;
различие в диаметре составило
1,0 мм. Позвоночные артерии раз-
ного диаметра пропускают к мозгу
неодинаковый объем кровотока.
Величина объемной скорости кро-
вотока в позвоночной артерии
определяется диаметром, по мере
уменьшения которого отмечается
тенденция к повышению перифе-
рического сопротивления, о чем

Таблица 2.5. Значения диаметра и показатели кровотока в сонных артериях в
норме

Таблица 2.6. Значения диаметра и показатели кровотока в позвоночных артери-
ях в норме

свидетельствуют показатели PI и
RI.

Следует отметить, что величина
линейной и объемной скорости
кровотока в артериях, измеренная
на различных ультразвуковых сис-
темах, может иметь разные значе-
ния. Так, по данным C.Ranke,
I.J.Trappe (1997), ультразвуковая
система фирмы «Hewlett Packard»
SONOS 2500 определяет значения
скорости кровотока на 10 % ниже
по сравнению с системой фирмы
ATL.

2.2.3. Дуплексное сканирование
внутренних яремных
и позвоночных артерий

2.2.3.1. Методика

Методика исследования вен состо-
ит из двустороннего последователь-
ного изучения анатомического рас-
положения и хода, визуализации
просвета и стенок сосудов, а также
оценки характера и показателей
скорости кровотока.

При продольном сканировании
датчик располагают параллельно
заднему краю m.sternocleidomeastoi-
deus в дистальном отделе шеи.
Внутренние яремные вены доступ-
ны визуализации на уровне внут-
ренней сонной артерии и распола-
гаются на экране кпереди от арте-
рии. При смещении датчика вниз
от уровня верхнего края гортани
вены располагаются параллельно и
латерально от общих сонных арте-
рий. Выше уровня грудиноключич-
ного сустава, у нижнего конца вен,
образуется расширение — нижняя
луковица яремной вены, которая на
этом участке соединяется с под-
ключичной веной, образуя плечего-
ловную вену. Правая плечеголовная
вена визуализируется из супрастер-
нального доступа при направлении
ультразвукового луча вправо. Левая
плечеголовая вена при использова-
нии линейного датчика в области
грудиноключичного сустава, как
правило, недоступна визуализации.
При поперечном сканировании об-
щая сонная артерия имеет вид

круглого образования, кпереди от
нее располагается овальная, сплюс-
нутая в переднезаднем направлении
внутренняя яремная вена.

Позвоночные вены сопровожда-
ют позвоночные артерии. Методика
исследования вен аналогична ис-
следованию артерии. При продоль-
ном или поперечном сканировании
позвоночные вены доступны визуа-
лизации в костном канале. Далее
вена выходит через foraten transver-
sarium VI, а иногда VII шейного по-
звонка, и впадает в плечеголовные
вены. На экране вены располагают-
ся кпереди от артерии. Согласно
нашим данным, при обследовании
здоровых лиц в 86,7 % случаев ви-
зуализировалась одна позвоночная
вена, сопровождающая одноимен-
ную позвоночную артерию; две по-
звоночные вены отмечены в 13,3 %
случаев.

В норме по данным изображения
в В-режиме вены имеют ровные
тонкие стенки, движение их связа-
но с актом дыхания. Просвет пред-
ставлен эхонегативным однород-
ным пространством. При кратко-
временной компрессии датчиком
просвет вены полностью сжимает-
ся. В просвете внутренних яремных
вен в области нижней луковицы во
всех наших наблюдениях визуали-
зировались 2 створки венозного
клапана в виде тонких (толщиной
не более 1 мм) полосок.

В зависимости от фазы дыхания
изменяется диаметр просвета вены.
Измерение диаметра вены мы про-
водили проксимальнее нижней лу-
ковицы. У 72 % обследованных здо-
ровых лиц внутренняя яремная
вена справа шире, чем слева. При
исследовании правой и левой по-
звоночных вен различий в диаметре
нами не отмечено.

При исследовании спектра доп-
плеровского сдвига частот во внут-
ренних яремных и позвоночных ве-
нах регистрируются прерывистый
звуковой сигнал на слух и направ-
ление кровотока от мозга, т.е. про-

тивоположное кровотоку в общей
сонной и позвоночной артериях.
Спектр кровотока в венах имеет
четко выраженную фазность, син-
хронизирован с дыханием с выра-
женным увеличением скорости на
выдохе и уменьшением на вдохе.
Спектр венозного кровотока харак-
теризуется наличием трех или четы-
рех пиков. Первый пик имеет рет-
роградное направление, второй и
третий — антеградное.

Данные значений диаметра, сред-
ней и объемной скорости кровото-
ка в позвоночных и внутренних
яремных венах, полученные нами
при обследовании здоровых лиц в
возрасте от 25 до 35 лет на аппарате
«Elerga» фирмы «Simiens», пред-
ставлены в табл. 2.7.

Таблица 2.7. Диаметр и показатели
скорости кровотока в венах в норме

По данным магнитно-резонанс-
ной венографии и дуплексного ска-
нирования, выполненных В.Г.Абал-
масовым и С.Е.Семеновым (2000),
отмечено, что линейная скорость и
объемный кровоток в правой и ле-
вой внутренних яремных венах в
норме неодинаковы и зависят от
типа угла бифуркации плечеголов-
ных вен, что необходимо учитывать
для корректной оценки венозного
кровотока. Значительно более вы-
сокие показатели линейной скоро-
сти и объемного кровотока во внут-
ренней яремной вене справа при
ц-типе венозного угла обусловлены
тем, что оси правой внутренней
яремной, правой плечеголовной и

Таблица 2.8. Показатели гемодинамики во внутренних яремных венах при ц-, у-,
Y-типах венозного угла в норме

верхней полой вен совпадают, и это
создает благоприятные условия для
тока крови. Левая же внутренняя
яремная вена впадает в левую пле-
чеголовную, а та в свою очередь —
в верхнюю полую вену под углами,
близкими к 90°, что создает препят-
ствия кровотоку, ведущие к сниже-
нию линейной скорости и объем-
ного кровотока в венозных магист-
ралях шеи слева. При у- и Y-типах
венозного угла выраженной разни-
цы в гемодинамических показа-
телях справа и слева не наблюдает-
ся, поскольку отсутствуют значи-
тельные анатомические изгибы ве-
нозных магистралей слева, что
определяет равные или почти рав-
ные условия для кровотока (табл.
2.8).

2.2.4. Транскраниальное дуплексное
сканирование

Транскраниальное дуплексное ска-
нирование включает:

• исследование структур головно-
го мозга в В-режиме;

• исследование артерий виллизи-
ева круга (артериальный круг боль-

шого мозга), позвоночных и задних
нижних мозжечковых артерий;

• исследование глубоких вен и
синусов твердой мозговой оболоч-
ки.

2.2.4.1. Методика исследования
структур головного мозга
в В-режиме

В сагиттальном срезе головного
мозга можно выделить 4 отдела:

▲конечный мозг (telencephalon);

▲промежуточный мозг (diencep-
halon);

▲средний мозг (mesencephalon),
включающий мост и мозжечок;

▲продолговатый мозг (myencep-
halon).

Для полноценного исследования
гемодинамики и структур головно-
го мозга методика предполагает ис-
пользование трех основных ультра-
звуковых доступов (окон): транс-
темпорального, трансорбитального
и трансфораменного, а для получе-
ния изображения венозных синусов
исследование дополняют данными,
полученными при затылочном до-
ступе.

Использование транстемпораль-
ного ультразвукового окна дает воз-
можность получать аксиальные и
коронарный сканы головного моз-
га. При расположении датчика го-
ризонтально над скуловой дугой в
области височной кости между на-
ружным краем орбиты и ушной ра-
ковиной возможно получение акси-
альных сканов головного мозга че-
рез центральную часть бокового
желудочка, средний и промежуточ-
ный мозг.

В скане через средний мозг цент-
ральной структурой для ориентации
является ствол среднего мозга, ко-
торый визуализируется как структу-
ра в форме «бабочки» средней
эхоплотности. При детальном рас-
смотрении ножек мозга обращают
внимание на огибающие их пульси-
рующие структуры, соответствую-
щие задним мозговым артериям
(ЗМА). Височные рога бокового
желудочка определяются в височ-
ной доле полушарий конечного
мозга как гипоэхогенные структуры
продолговатой формы, содержащие
гиперэхогенное хориоидальное

сплетение. Основание черепа имеет
высокую эхоплотность. Гиперэхо-
генные малые крылья каменистой и
клиновидной костей, формирую-
щих границу средней черепной
ямки, являются ее главными ориен-
тирами. Параллельно им в гипоэхо-
генной сильвиевой щели находится
пульсирующая структура, соответ-
ствующая стволу (сегмент Ml)
средней мозговой артерии (СМА).

При легком наклоне датчика кра-
ниально визуализируется таламус
овоидной формы. Шишковидная
железа имеет повышенную эхо-
плотность. Третий желудочек и
межполушарная щель визуализиру-
ются как среднелинейные струк-
туры повышенной эхоплотности.
В области межполушарной щели
определяется пульсация передней
мозговой артерии (ПМА), по бокам
от межполушарной щели несколь-
ко асимметрично, продолговатой

формы — передние рога ипси- и
контралатерального боковых желу-
дочков.

Для получения скана через цент-
ральную часть боковых желудочков
требуется использовать максималь-
ный наклон датчика краниально,
что дает асимметричное изображе-
ние мозговых гемисфер. Контуры
боковых желудочков разделены ги~
перэхогенными границами. Иссле-
дование позволяет визуализировать
передние рога, центральные части и
коллатеральные треугольники, в то
время как контуры затылочных ро-
гов едва прослеживаются.

Коронарный скан через ствол
мозга получают из транстемпораль-
ного ультразвукового окна, уста-
навливая датчик вертикально над
скуловой дугой или несколько
асимметрично. Здесь центральной
структурой для ориентации являет-
ся гипоэхогенный мост, кпереди от
которого располагаются таламус и
третий желудочек. В основной бо-
розде на нижней поверхности моста
определяется пульсация основной
артерии.

2.2.4.2, Методика исследования
артерий виллизиева круга,
позвоночных и задних нижних
мозжечковых артерий

Из транстемпорального доступа,
используя аксиальное сканирова-
ние, в режиме цветового доппле-
ровского картирования и/или энер-
гии отраженного допплеровского
сигнала получаем информацию об
анатомическом ходе и расположе-
нии артерий виллизиева круга.
Изображение ствола (сегмент Ml)
средней мозговой артерии пред-
ставляет собой тубулярную структу-
ру, направленную на экране верти-
кально или под небольшим углом
(15—35°), просвет которой окраши-
вается красным цветом в режиме
ЦДК. При исследовании сегментов
Ml не выявляется существенной
асимметрии сторон в диаметре.

Сегмент М2 в дистальном отделе
разветвляется на 2, реже — 5 вет-
вей. Сегмент Ml CMA визуализи-
руется приблизительно у 80 % па-
циентов. Использование эхоконт-
растных препаратов увеличивает
процент визуализации, особенно
дистальных (М2, МЗ) сегментов
[Bogdahn U. et al., 1998].

Передняя мозговая артерия, рас-
полагаясь в области межполушар-
ной щели, визуализируется как го-
ризонтально расположенная линей-
ная структура, просвет которой
окрашивается синим цветом в ре-
жиме ЦДК.

По данным B.Griewing и др.
(1998), ПМА гипоплазирована у
4 % лиц и аплазирована у 1 %. Диа-
метр ПМА в значительной степени
изменчив. Частота визуализации
сегмента А1 ПМА при адекватном
акустическом окне составляет око-
ло 80 %, в то время как сегменты
А2 и A3 обычно трудно или невоз-
можно визуализировать. Введение
эхоконтрастных препаратов улуч-
шает процент визуализации сегмен-
та А1 до 92 % [Bogdahn U. et al.,
1998].

Две задние мозговые артерии от-
ходят от дистальной части основ-
ной артерии. Прекоммуникантные
сегменты (PI) 3MA простираются
вентролатерально (сегмент Р1 со-
ставляет в длину 0,5—1 см), затем
огибают ножки мозга, направляют-
ся латерально и окципитально (сег-
мент Р2). В режиме ЦДК Р1-сег-
мент окрашивается красным цве-
том, Р2-сегмент — синим цветом.

Переднюю и заднюю соедините-
льные артерии исследуют, регист-
рируя изображение потока между
двумя передними мозговыми арте-
риями и между средней и задней
мозговыми артериями соответст-
венно. При затрудненной визуали-
зации и оценке анатомического
строения виллизиева круга исполь-
зуют компрессионные пробы. При
регистрации кровотока в передней
и задней мозговых артериях прово-

дят компрессию контралатеральной
и ипсилатеральной общих сонных
артерий. Средняя длина передней
соединительной артерии 0,2 см.
Анатомическое строение артерии
может быть различным (одиночная,
двойная, сеткообразная, V-образ-
ная, Y-образная).

Задние соединительные артерии
гипоплазированы у 22 % лиц и ап-
лазированы с 1 или 2 сторон у 1 —
2 % [Van Budingen H.J. et al, 1993].

При исследовании в режиме
ЦДК из транстемпорального досту-
па, используя коронарное сканиро-
вание, определяется дистальная
часть основной артерии, которая у
переднего края моста делится на
две — правую и левую задние моз-
говые артерии. Дистальный сегмент
основной артерии окрашивается
красным цветом, ипсилатеральная
задняя мозговая артерия — крас-
ным цветом, контралатеральная —
синим. Следует отметить, что более
качественного окрашивания бифур-
кации основной артерии легче до-
биться, используя режим энергети-
ческого картирования, поскольку
указанные сосуды располагаются
под углом 90° к плоскости сканиро-
вания, что существенно затрудняет
визуализацию в режиме ЦДК.

Вместе со стволом головного
мозга позвоночные артерии входят
в полость черепа через большое за-
тылочное отверстие (УЗ-сегмент),
погружаются в субарахноидальное
пространство и простираются в
S-образной или линейной форме до
слияния с контралатеральной по-
звоночной артерией, обычно в кау-
дальной части варолиева моста
(V4-сегмент).

При исследовании через транс-
фораменный ультразвуковой доступ
возможно получение ультразвуко-
вого изображения обеих позвоноч-
ных артерий и проксимального сег-
мента основной артерии. Для этого
датчик устанавливают под большим
затылочным отверстием горизон-
тально, направляя ультразвуковой

Таблица 2.9. Средние значения показателей кровотока в артериях в норме

луч внутрь черепа. В В-режиме
определяются гипоэхогенное боль-
шое затылочное отверстие и распо-
ложенные по бокам гиперэхоген-
ные поперечные отростки I шейно-
го позвонка. В режиме ЦДК позво-
ночные и основная артерии коди-
руются синим цветом, так как кро-
воток в них направлен от датчика.
Методика позволяет визуализиро-
вать заднюю нижнюю мозжечковую
артерию, являющуюся одной из са-
мых крупных интракраниальных
ветвей позвоночной артерии и
окрашивающуюся красным цветом.

Из трансорбитального ультразву-
кового окна проводят исследование
глазной артерии и сифона внутрен-
ней сонной артерии. Визуализиру-
ются гипоэхогенное шаровидное
глазное яблоко и гиперэхогенная
глазница. Тотчас ниже глазниц на
глубине 25—35 мм лоцируется глаз-
ная артерия, просвет которой окра-
шивается красным цветом. Сифон
внутренней сонной артерии опреде-
ляется в виде несколько закруглен-
ной структуры, располагающейся
на глубине 50—60 мм.

Помимо исследования анатоми-
ческого хода артерий мозга, прово-
дят качественную и количествен-
ную оценку спектра допплеровско-
го сдвига частот в каждом сосуде.
В норме спектр допплеровского
сдвига частот по артериям мозга ха-
рактеризуется быстрым нарастани-
ем систолического пика, острой си-
столической вершиной и достаточ-

ным уровнем диастолическои со-
ставляющей скорости кровотока.

Показатели кровотока в артери-
ях, полученные нами при обследо-
вании здоровых лиц в возрасте от
25 до 35 лет на аппарате «Elegra»
фирмы «Simiens», представлены в
табл. 2.9.

Согласно нашим данным, при
использовании режимов ЦДК
и/или ЭОДС частота визуализации
сегмента Ml средней мозговой ар-
терии составляет 100 %, сегмента
М2 — 46,7 %, сегмента А1 передней
мозговой артерии — 100 %, сегмен-
та А2 — 40 %, сегментов Р1 и Р2
задней мозговой артерии — 100 %.
В группе здоровых лиц по данным
дуплексного сканирования класси-
ческое строение виллизиева круга
диагностировано в 86,7 % случаев.

2.2.4.3. Оценка функционального
резерва мозгового кровообращения

Визуальная оценка анатомического
строения виллизиева круга, регист-
рация и измерение скорости крово-
тока по данным транскраниального
исследования являются существен-
ным шагом вперед в изучении осо-
бенностей гемодинамики на уровне
артерий, формирующих виллизиев
круг. Однако оценка абсолютных
значений скорости кровотока и ее
производных не отражает функцио-
нального состояния системы мозго-
вого кровообращения в целом. Осо-
бое значение приобретает количе-

ственная характеристика ауторегу-
ляции, которая обозначается как
показатель реактивности сосудов
головного мозга. Реактивность со-
судов головного мозга является
объективным показателем компен-
саторных возможностей сосудистой
системы, или, другими словами, ре-
зерва мозгового кровоснабжения.
Анализ реакции кровотока в сред-
ней мозговой артерии во время
проведения функциональных тес-
тов отражает функциональный ре-
зерв мозгового кровообращения и
позволяет судить о состоянии сосу-
дистой системы мозга в целом.

Во время функциональных тестов
регистрируется кровоток в средней
мозговой артерии с последующим
определением скорости и направле-
ния кровотока. Для регистрации от-
ветных реакций наибольшее рас-
пространение получили следующие
функциональные нагрузочные тес-
ты:

• двуокись углерода (газовая
смесь с 7 % концентрацией СО2);

• ацетазоламид (диамокс) —
внутривенно струйно 1 г;

• нитроглицерин — сублингваль-
но в дозе 0,00025 г.

Двуокись углерода — один из
наиболее мощных сосудорасширя-
ющих агентов, воздействующий на
гладкомышечные элементы стенки
сосудов и на синокаротидную зону.
При 7 % напряжении (величина
СО2 в крови, регистрируемая с по-
мощью капнографа) увеличение си-
столической скорости кровотока в
СМА более 20 % по сравнению с
исходным уровнем свидетельствует
о достаточном уровне резерва моз-
гового кровоснабжения, менее
20 % — о сниженном. Крайняя сте-
пень снижения реактивности сосу-
дов головного мозга выражается в
отсутствии ответа на сосудорасши-
ряющие стимулы и свидетельствует
о том, что резерв кровоснабжения
исчерпан, а расширение сосуда уже
достигло своего максимального
значения [Куликов В.П., 1999].

N.A.Lassen в 1983 г. предложил
использовать в качестве функцио-
нального теста ацетазоламид (диа-
мокс). Точный механизм сосудо-
расширяющего действия ацетазола-
мида неизвестен. После внутривен-
ного введения препарата кровоток
повышается через 3—5 мин, дости-
гает максимума через 15—30 мин с
последующим постепенным сниже-
нием к 45-й минуте от начала ис-
следования.

При изучении характера реакции
на вазодилататорные стимулы при
атеросклеротической патологии ма-
гистральных артерий шеи H.Furst и
соавт. (1994), H.Wolfgang и соавт.
(1994) предложили различать три
типа ответа:

• нормальный (т.е. при отсутст-
вии существенной односторонней
асимметрии при ответе на вазоди-
лататорный стимул);

• с преобладанием реакции на
контралатеральной поражению сто-
роне;

• с преобладанием ответа на ип-
силатеральной поражению стороне.

Первый тип реакции объясняется
полной компенсацией гемодинами-
ческого дефицита, созданного ло-
кальным препятствием за счет кол-
латеральных путей. Второй тип от-
вета возникает при отсутствии ком-
пенсации в бассейне пораженного
сосуда за счет недостаточного раз-
вития анастомозов. Третий тип ре-
акции характерен для так называе-
мого синдрома обкрадывания, раз-
вивающегося в результате компен-
саторного перераспределения крови
в бассейн пораженной артерии с
максимальной дилатацией СМА с
противоположной стороны. С.Э.Ле-
люк (1996) предложила выделить
четвертый тип — при сниженном
или отсутствующем ответе на функ-
циональный тест с двух сторон.
При этом первый тип ответа рас-
сматривается как однонаправлен-
ная положительная реакция, второй
и третий типы — как разнонаправ-
ленная реакция и четвертый тип —

как однонаправленная отрицатель-
ная реакция. Ответные реакции со-
судов головного мозга достаточно
убедительно демонстрируют сосу-
дорасширяющий эффект ацетазола-
мида, однако на сегодняшний день
в литературе не приводится количе-
ственная оценка изменений скоро-
сти кровотока в СМА при проведе-
нии данного функционального тес-
та.

Тест-нагрузка с нитроглицерином
обладает двунаправленным влияни-
ем на систему регуляции мозгового
кровообращения: с одной стороны,
за счет своего влияния на централь-
ную гемодинамику (уменьшение ве-
нозного возврата к сердцу, умень-
шение сердечного выброса и т.д.), а
с другой стороны — за счет прямого
эндотелийнезависимого сосудорас-
ширяющего действия на артерии
среднего калибра. Для системы моз-
гового кровообращения следствием
этого влияния является повышение
объемного мозгового кровотока на
фоне снижения линейной скорости
кровотока в крупных артериях за
счет их дилатации. При транскрани-
альной допплерографии регистри-
руют снижение средней скорости
кровотока на 24—27 %, что считают
адекватной реакцией [Гайдар Б.В. и
др., 1998].

По данным Д.Ю.Бархатова
(1992), отсутствие изменений кро-
вотока в СМА или его возрастание
свидетельствует о наличии отрица-
тельной и парадоксальной реакции
на прием нитроглицерина и об из-
менении резерва мозгового крово-
обращения.

Авторы многочисленных иссле-
дований показывают тесную связь
между состоянием резерва мозгово-
го кровообращения и степенью раз-
вития коллатерального кровообра-
щения через систему виллизиева
круга и лептоменингеальные ана-
стомозы [Furst H. et al., 1994; Wolt-
gang H. et al., 1994]. Недостаточное
развитие коллатералей в значитель-
ной степени повышает риск появ-

ления ишемических нарушении
мозгового кровообращения, фор-
мирующихся по механизму сосуди-
сто-мозговой недостаточности.
Следует помнить, что параметры
реактивности сосудов мозга не яв-
ляются постоянной величиной, а
могут изменяться по мере форми-
рования коллатерального кровооб-
ращения через виллизиев круг и/
или лептоменингеальные анастомо-
зы.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1055 | Нарушение авторских прав