АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Методика. Методика исследования экстракра- ниального отдела сонных артерий и артерий вертебробазилярной систе- мы состоит из двустороннего по- следовательного изучения

Прочитайте:
  1. II.1. Методика проведения сеанса
  2. IV. Методика
  3. А. Методика
  4. А. Методика
  5. Адгезивные системы. Классификация. Состав. Свойства. Методика работы. Современные взгляды на протравливание. Световая аппаратура для полимеризации, правила работы.
  6. Анатомо-физиологические особенности кожи, подкожной клетчатки, лимфатических узлов. Методика обследования. Семиотика.
  7. Анатомо-физиологические особенности органов дыхания у детей. Методика исследования
  8. Анатомо-физиологические особенности органов дыхания у детей. Методика обследования. Семиотика.
  9. Анатомо-физиологические особенности органов кровообращения. Методика обследования. Семиотика.
  10. Анатомо-физиологические особенности органов пищеварения у детей. Методика исследования

Методика исследования экстракра-
ниального отдела сонных артерий и
артерий вертебробазилярной систе-
мы состоит из двустороннего по-
следовательного изучения особен-
ностей анатомического расположе-
ния и хода магистральных артерий,


визуализации просвета и стенки со-
судов, а также из оценки характера
и показателей скорости кровотока.
Исследование проводят линейным
датчиком с частотой излучения 5—
7,5 МГц. Проксимальный отдел об-
щей сонной артерии и подключич-
ную артерию можно исследовать
датчиком с частотой излучения
2,5—3,5 Мгц.

Вначале получают и оценивают
изображение бифуркации плечего-
ловного ствола, устанавливая дат-
чик в надгрудинной вырезке и на-
правляя ультразвуковой луч вправо,
далее проводят исследование кро-
вотока в плечеголовном стволе,
правой подключичной и устье пра-
вой общей сонной артерии.

Исследование сонных артерий
начинают с визуализации прокси-
мального участка правой общей
сонной артерии (ОСА), отходящей
от плечеголовного ствола. Распола-
гая датчик с частотой излучения
2,5—3,5 МГц в надгрудинной вы-
резке с направлением УЗ-луча вниз
и несколько влево, получают изоб-
ражение устья левой ОСА. Для по-
лучения информации о средней и
дистальной частях общей сонной
артерии датчик с частотой излуче-
ния 5—7,5 МГц располагают вдоль
медиального и/или латерального
края m.sternocleidomastoideus. По-
следняя позиция датчика более ин-
формативна в оценке состояния
стенки сосуда.

Длина общей сонной артерии со-
ставляет справа в среднем 9,5 см,
слева — 12,5 см. Средний диаметр
ОСА колеблется от 0,6 до 0,9 см.
Продвигая датчик в продольном
направлении по ходу ОСА к углу
нижней челюсти, получаем изобра-
жение расширения сосуда в области
bulbus с последующим ее делением
на внутреннюю и наружную сон-
ные артерии.

Внутренняя сонная артерия
(ВСА) по своему ходу является про-
должением ОСА, располагается ла-
теральнее наружной сонной арте-



рии, имеет больший диаметр
(0,4—0,6 см), не имеет ветвей в эк-
стракраниальном отделе. В своем
начальном отделе внутренняя сон-
ная артерия несколько расширена.
Кпереди от ВСА на экране распо-
лагается внутренняя яремная вена.

Диаметр наружной сонной ар-
терии (НСА) варьирует от 0,25 до
0,5 см, в ряде случаев визуализиру-
ются ветви, отходящие от начально-
го сегмента НСА. Для адекватной
оценки структурных особенностей
исследуемых артерий недостаточно
использовать данные, получаемые
только в продольном сечении. Их
оценку необходимо дополнить и
данными, регистрируемыми при ис-
следовании сосудов в поперечном
сечении. Для этого датчик устанав-
ливают перпендикулярно средней
линии шеи и сканируют артерию от
уровня верхнего края ключицы до
угла челюсти. Артерия, как правило,
представляет собой круг, постепен-
но расширяющийся в области би-
фуркации и раздваивающийся при
делении ОСА на внутреннюю и на-
ружную сонные артерии.

УЗ-исследованию доступны сле-
дующие ветви наружной сонной ар-
терии: поверхностная височная ар-
терия, лицевая и угловая артерии.
Располагая датчик кпереди от уш-
ной раковины, непосредственно
над височно-нижнечелюстным сус-
тавом, и перемещая его по височ-
ной кости, получают изображение
поверхностной височной артерии.
Для получения информации о ли-
цевой артерии датчик располагают
вблизи угла нижней челюсти, где
лицевая артерия огибает край ниж-
ней челюсти, а затем для визуализа-
ции концевой ее ветви — угловой
артерии — датчик перемещают в
область носогубного треугольника.

Исследование артерий вертебро-
базилярной системы начинают с
исследования подключичных арте-
рий. Для получения изображения
подключичной артерии в зависимо-
сти от исследуемого сегмента сосу-


да можно использовать надключич-
ный или подключичный доступ.
При надключичном доступе опре-
деляются I и II сегменты справа и
II сегмент артерии как справа, так
и слева при расположении датчика
параллельно ключице и направле-
нии УЗ-луча вниз и медиально.
При подключичном доступе опре-
деляется дистальный отдел II и III
сегментов. Для исследования про-
ксимального отдела левой подклю-
чичной артерии необходимо испо-
льзовать секторный датчик. В нор-
ме диаметр подключичной артерии
составляет 0,9—1,1 см.

В экстракраниальном отделе в
позвоночной артерии выделяют
3 сегмента: I сегмент — от устья до
входа в позвоночный канал шейно-
го отдела позвоночника; II сег-
мент — внутри позвоночного кана-
ла; III сегмент — от уровня первого
шейного позвонка до входа в по-
лость черепа.

Для получения изображения
устья позвоночной артерии датчик
смещают вдоль заднего края m.ster-
nocleidomastoideus до ключицы; по-
являющееся изображение подклю-
чичной артерии позволяет в каж-
дом конкретном случае правильно
ориентировать ось датчика. Визуа-
лизируют подключичную артерию в
поперечном сечении и проксималь-
ный сегмент позвоночной арте-
рии — в продольном. На экране
устье позвоночной артерии видно в
проекции нижней части поперечно-
го сечения подключичной артерии,
и далее артерия направляется в по-
перечное отверстие позвонка. По-
звоночную артерию в надключич-
ной области необходимо диффе-
ренцировать от щитошейного ство-
ла. Последний визуализируется в
проекции верхней части попереч-
ного сечения подключичной арте-
рии, имеет длину до 1,5 см, затем
делится на ветви. Ход позвоночной
артерии далее можно проследить в
костном канале позвоночника.
УЗ-картина последнего поедставле-


на участками, гипоэхогенность ко-
торых обусловлена поперечными
отростками позвонков, позвоноч-
ной артерией и веной, расположен-
ными между позвонками. Третьим
сегментом, где можно получить ин-
формацию о позвоночной артерии,
является область сосцевидного от-
ростка.

На уровне отхождения позвоноч-
ной артерии располагаются внут-
ренние грудные артерии, которые
отходят от подключичной артерии
вниз. Для получения изображения
внутренних грудных артерий ли-
нейный датчик с частотой излуче-
ния 5—7 Мгц располагают паралле-
льно левой парастернальной линии
от нижнего края ключицы до пято-
го межреберья на глубине сканиро-
вания 40—50 мм. В норме диаметр
внутренней грудной артерии со-
ставляет 2,1+0,2 мм. УЗ-оценка
структурного и функционального
состояния внутренних грудных ар-
терий имеет важное значение при
планировании аортокоронарного
шунтирования и использовании их
в качестве шунта [Балахонова Т.В.,
1992].

В норме по данным изображения
в В-режиме просвет исследуемых
сосудов представлен в виде эхоне-
гативного однородного пространст-
ва, обусловленного кровотоком в
полости сосуда и ровными контура-
ми внутренней стенки исследуемых
артерий.

При изображении в В-режиме
стенка артерии представлена двумя
параллельными гиперэхогенными
линиями (tunica intima и tunica ad-
venticia), разделенными гипоэхоген-
ным пространством (tunica media).
Границу комплекса интима — медиа
оценивают между линиями, соот-
ветствующими внутреннему краю
tunica adventicia и краю tunica inti-
ma, граничащих с просветом сосуда.
Дистальный сегмент общих сонных
артерий является наиболее перспек-
тивным участком для измерения
толщины комплекса интима — ме-


диа. Для определения локализации
дистальной точки данного сегмента
задней стенки ОСА обычно исполь-
зуют метод проведения перпендику-
лярной линии от передней к задней
стенке в месте перехода ОСА во
внутреннюю сонную артерию. Про-
ксимальную точку определяют от-
ступя 1 см, а среднюю — между дис-
тальной и проксимальной граница-
ми исследуемого сантиметра задней
стенки ОСА.

Проводят количественную оценку
величины комплекса интима — ме-
диа в дистальной, средней и про-
ксимальной точках задней стенки
ОСА. Для вычисления средних зна-
чений величины комплекса инти-
ма — медиа (ВКИМ) измеряют аб-
солютную ее величину в трех иссле-
дуемых точках. Для стандартизации
методики и подтверждения точно-
сти измерения ВКИМ дистального
участка общих сонных артерий мы
проводили трехкратное ультразвуко-
вое исследование артерий в В-режи-
ме. ВКИМ дистального участка
ОСА у 25 практически здоровых лиц
находилась в диапазоне 0,7—1 мм.
Среднее ее значение у мужчин 0,92±
±0,1 мм, у женщин — 0,6+0,1 мм.
Коэффициент корреляции между
исследованиями составил 0,9, коэф-
фициент вариации — 8 %.

В режиме энергии отраженного
допплеровского сигнала (ЭОДС)
или цветового допплеровского кар-
тирования (ЦДК) отмечается окра-
шивание потока в просвете артерии
с четкой визуализацией внутренне-
го контура сосуда.

При допплеровском исследова-
нии кровотока с использованием
анализа спектра допплеровского
сдвига частот мы получаем инфор-
мацию: 1) об уровне перифериче-
ского сопротивления; 2) характере
кровотока (ламинарный, турбулент-
ный); 3) количественной оценке
кровотока.

В зависимости от уровня перифе-
рического сопротивления все ис-
следуемые артерии можно разде-



лить на 2 группы. Артерии с низ-
ким периферическим сопротивле-
нием (внутренняя сонная артерия,
позвоночная артерия) характеризу-
ются достаточным уровнем диасто-
лической составляющей скорости
кровотока (спектр допплеровского
сдвига частот расположен над изо-
линией), кривая скорости кровото-
ка имеет непрерывную огибающую
и мягкий непрерывный звуковой
сигнал на слух. Артерии с высоким
периферическим сопротивлением
(наружная сонная артерия, плечего-
ловной ствол, щитошейный ствол,
подключичная артерия) характери-
зуются низким уровнем диастоли-
ческой составляющей скорости
кровотока, острой систолической
вершиной и прерывистым звуко-
вым сигналом на слух.

В норме в артериях отмечается
ламинарное течение кровотока (лат.
lamina — слоистый, плоский).
Спектр допплеровского сдвига час-
тот представлен полосой спектра
частот вдоль огибающей спектра и
чистым артериальным окном под
систолическим пиком.

Количественную оценку кровото-
ка проводят как на основании не-
посредственно измеряемых пара-
метров, так и с помощью рассчиты-
ваемых индексов. К непосредствен-
но измеряемым параметрам крово-
тока относятся систолическая пи-
ковая скорость (Vs), конечная диа-
столическая скорость (Vd), средняя
максимальная скорость кровотока
за один или несколько сердечных
циклов (ТАМх), средняя скорость
кровотока за один сердечный цикл
(TAV). Для корректной регистра-
ции перечисленных параметров ис-
пользуют такие сегменты сосудов,
где угол между ультразвуковым лу-
чом и анатомическим ходом сосуда
составлял менее 60°.

В дуплексных системах с помо-
щью компьютерных программ рас-
считывают индексы, величина ко-
торых не зависит от угла наклона
датчика:


— индекс периферического со-
противления (индекс Пурсело):

RI = (S-D)/S;

— пульсаторный индекс (индекс
Геслинга):

PI = (S-D)/M;

— систолодиастолический индекс
(индекс Стьюарта):

ISD = S/D.

Величину объемной скорости
кровотока (VF) оценивают на осно-
вании данных о диаметре артерии,
линейной скорости кровотока и ве-
личине угла между анатомическим
ходом сосуда и УЗ-лучом. Объем-
ный кровоток рассчитывают или с
помощью компьютерных программ,
заложенных в дуплексных систе-
мах, или по формуле:

где d — диаметр сосуда в диастолу;
TAV — средняя линейная скорость
кровотока за цикл (см/с); 60 — до-
полнительный множитель для по-
лучения величины кровотока,
мл/мин [Hayes А.С., 1989].

Данные значений диаметра и ко-
личественной оценки скорости
кровотока и ее производных в ис-
следуемых артериях, полученные
нами при обследовании здоровых
лиц в возрасте от 25 до 35 лет на
аппарате «Elegra» фирмы «Siemens»,
представлены в табл. 2.5, 2.6.

Одной из особенностей позво-
ночных артерий является величина
диаметра. Полученные данные по-
зволили нам выделить 4 варианта
диаметра позвоночных артерий;
различие в диаметре составило
1,0 мм. Позвоночные артерии раз-
ного диаметра пропускают к мозгу
неодинаковый объем кровотока.
Величина объемной скорости кро-
вотока в позвоночной артерии
определяется диаметром, по мере
уменьшения которого отмечается
тенденция к повышению перифе-
рического сопротивления, о чем



Таблица 2.5. Значения диаметра и показатели кровотока в сонных артериях в
норме



 


Таблица 2.6. Значения диаметра и показатели кровотока в позвоночных артери-
ях в норме



 


 


свидетельствуют показатели PI и
RI.

Следует отметить, что величина
линейной и объемной скорости
кровотока в артериях, измеренная
на различных ультразвуковых сис-
темах, может иметь разные значе-
ния. Так, по данным C.Ranke,
I.J.Trappe (1997), ультразвуковая
система фирмы «Hewlett Packard»
SONOS 2500 определяет значения
скорости кровотока на 10 % ниже
по сравнению с системой фирмы
ATL.

2.2.3. Дуплексное сканирование
внутренних яремных
и позвоночных артерий

2.2.3.1. Методика

Методика исследования вен состо-
ит из двустороннего последователь-
ного изучения анатомического рас-
положения и хода, визуализации
просвета и стенок сосудов, а также
оценки характера и показателей
скорости кровотока.


При продольном сканировании
датчик располагают параллельно
заднему краю m.sternocleidomeastoi-
deus в дистальном отделе шеи.
Внутренние яремные вены доступ-
ны визуализации на уровне внут-
ренней сонной артерии и распола-
гаются на экране кпереди от арте-
рии. При смещении датчика вниз
от уровня верхнего края гортани
вены располагаются параллельно и
латерально от общих сонных арте-
рий. Выше уровня грудиноключич-
ного сустава, у нижнего конца вен,
образуется расширение — нижняя
луковица яремной вены, которая на
этом участке соединяется с под-
ключичной веной, образуя плечего-
ловную вену. Правая плечеголовная
вена визуализируется из супрастер-
нального доступа при направлении
ультразвукового луча вправо. Левая
плечеголовая вена при использова-
нии линейного датчика в области
грудиноключичного сустава, как
правило, недоступна визуализации.
При поперечном сканировании об-
щая сонная артерия имеет вид


круглого образования, кпереди от
нее располагается овальная, сплюс-
нутая в переднезаднем направлении
внутренняя яремная вена.

Позвоночные вены сопровожда-
ют позвоночные артерии. Методика
исследования вен аналогична ис-
следованию артерии. При продоль-
ном или поперечном сканировании
позвоночные вены доступны визуа-
лизации в костном канале. Далее
вена выходит через foraten transver-
sarium VI, а иногда VII шейного по-
звонка, и впадает в плечеголовные
вены. На экране вены располагают-
ся кпереди от артерии. Согласно
нашим данным, при обследовании
здоровых лиц в 86,7 % случаев ви-
зуализировалась одна позвоночная
вена, сопровождающая одноимен-
ную позвоночную артерию; две по-
звоночные вены отмечены в 13,3 %
случаев.

В норме по данным изображения
в В-режиме вены имеют ровные
тонкие стенки, движение их связа-
но с актом дыхания. Просвет пред-
ставлен эхонегативным однород-
ным пространством. При кратко-
временной компрессии датчиком
просвет вены полностью сжимает-
ся. В просвете внутренних яремных
вен в области нижней луковицы во
всех наших наблюдениях визуали-
зировались 2 створки венозного
клапана в виде тонких (толщиной
не более 1 мм) полосок.

В зависимости от фазы дыхания
изменяется диаметр просвета вены.
Измерение диаметра вены мы про-
водили проксимальнее нижней лу-
ковицы. У 72 % обследованных здо-
ровых лиц внутренняя яремная
вена справа шире, чем слева. При
исследовании правой и левой по-
звоночных вен различий в диаметре
нами не отмечено.

При исследовании спектра доп-
плеровского сдвига частот во внут-
ренних яремных и позвоночных ве-
нах регистрируются прерывистый
звуковой сигнал на слух и направ-
ление кровотока от мозга, т.е. про-


тивоположное кровотоку в общей
сонной и позвоночной артериях.
Спектр кровотока в венах имеет
четко выраженную фазность, син-
хронизирован с дыханием с выра-
женным увеличением скорости на
выдохе и уменьшением на вдохе.
Спектр венозного кровотока харак-
теризуется наличием трех или четы-
рех пиков. Первый пик имеет рет-
роградное направление, второй и
третий — антеградное.

Данные значений диаметра, сред-
ней и объемной скорости кровото-
ка в позвоночных и внутренних
яремных венах, полученные нами
при обследовании здоровых лиц в
возрасте от 25 до 35 лет на аппарате
«Elerga» фирмы «Simiens», пред-
ставлены в табл. 2.7.

Таблица 2.7. Диаметр и показатели
скорости кровотока в венах в норме

По данным магнитно-резонанс-
ной венографии и дуплексного ска-
нирования, выполненных В.Г.Абал-
масовым и С.Е.Семеновым (2000),
отмечено, что линейная скорость и
объемный кровоток в правой и ле-
вой внутренних яремных венах в
норме неодинаковы и зависят от
типа угла бифуркации плечеголов-
ных вен, что необходимо учитывать
для корректной оценки венозного
кровотока. Значительно более вы-
сокие показатели линейной скоро-
сти и объемного кровотока во внут-
ренней яремной вене справа при
ц-типе венозного угла обусловлены
тем, что оси правой внутренней
яремной, правой плечеголовной и



Таблица 2.8. Показатели гемодинамики во внутренних яремных венах при ц-, у-,
Y-типах венозного угла в норме



 


 


верхней полой вен совпадают, и это
создает благоприятные условия для
тока крови. Левая же внутренняя
яремная вена впадает в левую пле-
чеголовную, а та в свою очередь —
в верхнюю полую вену под углами,
близкими к 90°, что создает препят-
ствия кровотоку, ведущие к сниже-
нию линейной скорости и объем-
ного кровотока в венозных магист-
ралях шеи слева. При у- и Y-типах
венозного угла выраженной разни-
цы в гемодинамических показа-
телях справа и слева не наблюдает-
ся, поскольку отсутствуют значи-
тельные анатомические изгибы ве-
нозных магистралей слева, что
определяет равные или почти рав-
ные условия для кровотока (табл.
2.8).

2.2.4. Транскраниальное дуплексное
сканирование

Транскраниальное дуплексное ска-
нирование включает:

• исследование структур головно-
го мозга в В-режиме;

• исследование артерий виллизи-
ева круга (артериальный круг боль-


шого мозга), позвоночных и задних
нижних мозжечковых артерий;

• исследование глубоких вен и
синусов твердой мозговой оболоч-
ки.

2.2.4.1. Методика исследования
структур головного мозга
в В-режиме

В сагиттальном срезе головного
мозга можно выделить 4 отдела:

▲конечный мозг (telencephalon);

▲промежуточный мозг (diencep-
halon);

▲средний мозг (mesencephalon),
включающий мост и мозжечок;

▲продолговатый мозг (myencep-
halon).

Для полноценного исследования
гемодинамики и структур головно-
го мозга методика предполагает ис-
пользование трех основных ультра-
звуковых доступов (окон): транс-
темпорального, трансорбитального
и трансфораменного, а для получе-
ния изображения венозных синусов
исследование дополняют данными,
полученными при затылочном до-
ступе.


Использование транстемпораль-
ного ультразвукового окна дает воз-
можность получать аксиальные и
коронарный сканы головного моз-
га. При расположении датчика го-
ризонтально над скуловой дугой в
области височной кости между на-
ружным краем орбиты и ушной ра-
ковиной возможно получение акси-
альных сканов головного мозга че-
рез центральную часть бокового
желудочка, средний и промежуточ-
ный мозг.

В скане через средний мозг цент-
ральной структурой для ориентации
является ствол среднего мозга, ко-
торый визуализируется как структу-
ра в форме «бабочки» средней
эхоплотности. При детальном рас-
смотрении ножек мозга обращают
внимание на огибающие их пульси-
рующие структуры, соответствую-
щие задним мозговым артериям
(ЗМА). Височные рога бокового
желудочка определяются в височ-
ной доле полушарий конечного
мозга как гипоэхогенные структуры
продолговатой формы, содержащие
гиперэхогенное хориоидальное

сплетение. Основание черепа имеет
высокую эхоплотность. Гиперэхо-
генные малые крылья каменистой и
клиновидной костей, формирую-
щих границу средней черепной
ямки, являются ее главными ориен-
тирами. Параллельно им в гипоэхо-
генной сильвиевой щели находится
пульсирующая структура, соответ-
ствующая стволу (сегмент Ml)
средней мозговой артерии (СМА).

При легком наклоне датчика кра-
ниально визуализируется таламус
овоидной формы. Шишковидная
железа имеет повышенную эхо-
плотность. Третий желудочек и
межполушарная щель визуализиру-
ются как среднелинейные струк-
туры повышенной эхоплотности.
В области межполушарной щели
определяется пульсация передней
мозговой артерии (ПМА), по бокам
от межполушарной щели несколь-
ко асимметрично, продолговатой


формы — передние рога ипси- и
контралатерального боковых желу-
дочков.

Для получения скана через цент-
ральную часть боковых желудочков
требуется использовать максималь-
ный наклон датчика краниально,
что дает асимметричное изображе-
ние мозговых гемисфер. Контуры
боковых желудочков разделены ги~
перэхогенными границами. Иссле-
дование позволяет визуализировать
передние рога, центральные части и
коллатеральные треугольники, в то
время как контуры затылочных ро-
гов едва прослеживаются.

Коронарный скан через ствол
мозга получают из транстемпораль-
ного ультразвукового окна, уста-
навливая датчик вертикально над
скуловой дугой или несколько
асимметрично. Здесь центральной
структурой для ориентации являет-
ся гипоэхогенный мост, кпереди от
которого располагаются таламус и
третий желудочек. В основной бо-
розде на нижней поверхности моста
определяется пульсация основной
артерии.

2.2.4.2, Методика исследования
артерий виллизиева круга,
позвоночных и задних нижних
мозжечковых артерий

Из транстемпорального доступа,
используя аксиальное сканирова-
ние, в режиме цветового доппле-
ровского картирования и/или энер-
гии отраженного допплеровского
сигнала получаем информацию об
анатомическом ходе и расположе-
нии артерий виллизиева круга.
Изображение ствола (сегмент Ml)
средней мозговой артерии пред-
ставляет собой тубулярную структу-
ру, направленную на экране верти-
кально или под небольшим углом
(15—35°), просвет которой окраши-
вается красным цветом в режиме
ЦДК. При исследовании сегментов
Ml не выявляется существенной
асимметрии сторон в диаметре.



Сегмент М2 в дистальном отделе
разветвляется на 2, реже — 5 вет-
вей. Сегмент Ml CMA визуализи-
руется приблизительно у 80 % па-
циентов. Использование эхоконт-
растных препаратов увеличивает
процент визуализации, особенно
дистальных (М2, МЗ) сегментов
[Bogdahn U. et al., 1998].

Передняя мозговая артерия, рас-
полагаясь в области межполушар-
ной щели, визуализируется как го-
ризонтально расположенная линей-
ная структура, просвет которой
окрашивается синим цветом в ре-
жиме ЦДК.

По данным B.Griewing и др.
(1998), ПМА гипоплазирована у
4 % лиц и аплазирована у 1 %. Диа-
метр ПМА в значительной степени
изменчив. Частота визуализации
сегмента А1 ПМА при адекватном
акустическом окне составляет око-
ло 80 %, в то время как сегменты
А2 и A3 обычно трудно или невоз-
можно визуализировать. Введение
эхоконтрастных препаратов улуч-
шает процент визуализации сегмен-
та А1 до 92 % [Bogdahn U. et al.,
1998].

Две задние мозговые артерии от-
ходят от дистальной части основ-
ной артерии. Прекоммуникантные
сегменты (PI) 3MA простираются
вентролатерально (сегмент Р1 со-
ставляет в длину 0,5—1 см), затем
огибают ножки мозга, направляют-
ся латерально и окципитально (сег-
мент Р2). В режиме ЦДК Р1-сег-
мент окрашивается красным цве-
том, Р2-сегмент — синим цветом.

Переднюю и заднюю соедините-
льные артерии исследуют, регист-
рируя изображение потока между
двумя передними мозговыми арте-
риями и между средней и задней
мозговыми артериями соответст-
венно. При затрудненной визуали-
зации и оценке анатомического
строения виллизиева круга исполь-
зуют компрессионные пробы. При
регистрации кровотока в передней
и задней мозговых артериях прово-


дят компрессию контралатеральной
и ипсилатеральной общих сонных
артерий. Средняя длина передней
соединительной артерии 0,2 см.
Анатомическое строение артерии
может быть различным (одиночная,
двойная, сеткообразная, V-образ-
ная, Y-образная).

Задние соединительные артерии
гипоплазированы у 22 % лиц и ап-
лазированы с 1 или 2 сторон у 1 —
2 % [Van Budingen H.J. et al, 1993].

При исследовании в режиме
ЦДК из транстемпорального досту-
па, используя коронарное сканиро-
вание, определяется дистальная
часть основной артерии, которая у
переднего края моста делится на
две — правую и левую задние моз-
говые артерии. Дистальный сегмент
основной артерии окрашивается
красным цветом, ипсилатеральная
задняя мозговая артерия — крас-
ным цветом, контралатеральная —
синим. Следует отметить, что более
качественного окрашивания бифур-
кации основной артерии легче до-
биться, используя режим энергети-
ческого картирования, поскольку
указанные сосуды располагаются
под углом 90° к плоскости сканиро-
вания, что существенно затрудняет
визуализацию в режиме ЦДК.

Вместе со стволом головного
мозга позвоночные артерии входят
в полость черепа через большое за-
тылочное отверстие (УЗ-сегмент),
погружаются в субарахноидальное
пространство и простираются в
S-образной или линейной форме до
слияния с контралатеральной по-
звоночной артерией, обычно в кау-
дальной части варолиева моста
(V4-сегмент).

При исследовании через транс-
фораменный ультразвуковой доступ
возможно получение ультразвуко-
вого изображения обеих позвоноч-
ных артерий и проксимального сег-
мента основной артерии. Для этого
датчик устанавливают под большим
затылочным отверстием горизон-
тально, направляя ультразвуковой



Таблица 2.9. Средние значения показателей кровотока в артериях в норме



 


 


луч внутрь черепа. В В-режиме
определяются гипоэхогенное боль-
шое затылочное отверстие и распо-
ложенные по бокам гиперэхоген-
ные поперечные отростки I шейно-
го позвонка. В режиме ЦДК позво-
ночные и основная артерии коди-
руются синим цветом, так как кро-
воток в них направлен от датчика.
Методика позволяет визуализиро-
вать заднюю нижнюю мозжечковую
артерию, являющуюся одной из са-
мых крупных интракраниальных
ветвей позвоночной артерии и
окрашивающуюся красным цветом.

Из трансорбитального ультразву-
кового окна проводят исследование
глазной артерии и сифона внутрен-
ней сонной артерии. Визуализиру-
ются гипоэхогенное шаровидное
глазное яблоко и гиперэхогенная
глазница. Тотчас ниже глазниц на
глубине 25—35 мм лоцируется глаз-
ная артерия, просвет которой окра-
шивается красным цветом. Сифон
внутренней сонной артерии опреде-
ляется в виде несколько закруглен-
ной структуры, располагающейся
на глубине 50—60 мм.

Помимо исследования анатоми-
ческого хода артерий мозга, прово-
дят качественную и количествен-
ную оценку спектра допплеровско-
го сдвига частот в каждом сосуде.
В норме спектр допплеровского
сдвига частот по артериям мозга ха-
рактеризуется быстрым нарастани-
ем систолического пика, острой си-
столической вершиной и достаточ-


ным уровнем диастолическои со-
ставляющей скорости кровотока.

Показатели кровотока в артери-
ях, полученные нами при обследо-
вании здоровых лиц в возрасте от
25 до 35 лет на аппарате «Elegra»
фирмы «Simiens», представлены в
табл. 2.9.

Согласно нашим данным, при
использовании режимов ЦДК
и/или ЭОДС частота визуализации
сегмента Ml средней мозговой ар-
терии составляет 100 %, сегмента
М2 — 46,7 %, сегмента А1 передней
мозговой артерии — 100 %, сегмен-
та А2 — 40 %, сегментов Р1 и Р2
задней мозговой артерии — 100 %.
В группе здоровых лиц по данным
дуплексного сканирования класси-
ческое строение виллизиева круга
диагностировано в 86,7 % случаев.

2.2.4.3. Оценка функционального
резерва мозгового кровообращения

Визуальная оценка анатомического
строения виллизиева круга, регист-
рация и измерение скорости крово-
тока по данным транскраниального
исследования являются существен-
ным шагом вперед в изучении осо-
бенностей гемодинамики на уровне
артерий, формирующих виллизиев
круг. Однако оценка абсолютных
значений скорости кровотока и ее
производных не отражает функцио-
нального состояния системы мозго-
вого кровообращения в целом. Осо-
бое значение приобретает количе-



ственная характеристика ауторегу-
ляции, которая обозначается как
показатель реактивности сосудов
головного мозга. Реактивность со-
судов головного мозга является
объективным показателем компен-
саторных возможностей сосудистой
системы, или, другими словами, ре-
зерва мозгового кровоснабжения.
Анализ реакции кровотока в сред-
ней мозговой артерии во время
проведения функциональных тес-
тов отражает функциональный ре-
зерв мозгового кровообращения и
позволяет судить о состоянии сосу-
дистой системы мозга в целом.

Во время функциональных тестов
регистрируется кровоток в средней
мозговой артерии с последующим
определением скорости и направле-
ния кровотока. Для регистрации от-
ветных реакций наибольшее рас-
пространение получили следующие
функциональные нагрузочные тес-
ты:

• двуокись углерода (газовая
смесь с 7 % концентрацией СО2);

• ацетазоламид (диамокс) —
внутривенно струйно 1 г;

• нитроглицерин — сублингваль-
но в дозе 0,00025 г.

Двуокись углерода — один из
наиболее мощных сосудорасширя-
ющих агентов, воздействующий на
гладкомышечные элементы стенки
сосудов и на синокаротидную зону.
При 7 % напряжении (величина
СО2 в крови, регистрируемая с по-
мощью капнографа) увеличение си-
столической скорости кровотока в
СМА более 20 % по сравнению с
исходным уровнем свидетельствует
о достаточном уровне резерва моз-
гового кровоснабжения, менее
20 % — о сниженном. Крайняя сте-
пень снижения реактивности сосу-
дов головного мозга выражается в
отсутствии ответа на сосудорасши-
ряющие стимулы и свидетельствует
о том, что резерв кровоснабжения
исчерпан, а расширение сосуда уже
достигло своего максимального
значения [Куликов В.П., 1999].


N.A.Lassen в 1983 г. предложил
использовать в качестве функцио-
нального теста ацетазоламид (диа-
мокс). Точный механизм сосудо-
расширяющего действия ацетазола-
мида неизвестен. После внутривен-
ного введения препарата кровоток
повышается через 3—5 мин, дости-
гает максимума через 15—30 мин с
последующим постепенным сниже-
нием к 45-й минуте от начала ис-
следования.

При изучении характера реакции
на вазодилататорные стимулы при
атеросклеротической патологии ма-
гистральных артерий шеи H.Furst и
соавт. (1994), H.Wolfgang и соавт.
(1994) предложили различать три
типа ответа:

• нормальный (т.е. при отсутст-
вии существенной односторонней
асимметрии при ответе на вазоди-
лататорный стимул);

• с преобладанием реакции на
контралатеральной поражению сто-
роне;

• с преобладанием ответа на ип-
силатеральной поражению стороне.

Первый тип реакции объясняется
полной компенсацией гемодинами-
ческого дефицита, созданного ло-
кальным препятствием за счет кол-
латеральных путей. Второй тип от-
вета возникает при отсутствии ком-
пенсации в бассейне пораженного
сосуда за счет недостаточного раз-
вития анастомозов. Третий тип ре-
акции характерен для так называе-
мого синдрома обкрадывания, раз-
вивающегося в результате компен-
саторного перераспределения крови
в бассейн пораженной артерии с
максимальной дилатацией СМА с
противоположной стороны. С.Э.Ле-
люк (1996) предложила выделить
четвертый тип — при сниженном
или отсутствующем ответе на функ-
циональный тест с двух сторон.
При этом первый тип ответа рас-
сматривается как однонаправлен-
ная положительная реакция, второй
и третий типы — как разнонаправ-
ленная реакция и четвертый тип —



как однонаправленная отрицатель-
ная реакция. Ответные реакции со-
судов головного мозга достаточно
убедительно демонстрируют сосу-
дорасширяющий эффект ацетазола-
мида, однако на сегодняшний день
в литературе не приводится количе-
ственная оценка изменений скоро-
сти кровотока в СМА при проведе-
нии данного функционального тес-
та.

Тест-нагрузка с нитроглицерином
обладает двунаправленным влияни-
ем на систему регуляции мозгового
кровообращения: с одной стороны,
за счет своего влияния на централь-
ную гемодинамику (уменьшение ве-
нозного возврата к сердцу, умень-
шение сердечного выброса и т.д.), а
с другой стороны — за счет прямого
эндотелийнезависимого сосудорас-
ширяющего действия на артерии
среднего калибра. Для системы моз-
гового кровообращения следствием
этого влияния является повышение
объемного мозгового кровотока на
фоне снижения линейной скорости
кровотока в крупных артериях за
счет их дилатации. При транскрани-
альной допплерографии регистри-
руют снижение средней скорости
кровотока на 24—27 %, что считают
адекватной реакцией [Гайдар Б.В. и
др., 1998].

По данным Д.Ю.Бархатова
(1992), отсутствие изменений кро-
вотока в СМА или его возрастание
свидетельствует о наличии отрица-
тельной и парадоксальной реакции
на прием нитроглицерина и об из-
менении резерва мозгового крово-
обращения.

Авторы многочисленных иссле-
дований показывают тесную связь
между состоянием резерва мозгово-
го кровообращения и степенью раз-
вития коллатерального кровообра-
щения через систему виллизиева
круга и лептоменингеальные ана-
стомозы [Furst H. et al., 1994; Wolt-
gang H. et al., 1994]. Недостаточное
развитие коллатералей в значитель-
ной степени повышает риск появ-


ления ишемических нарушении
мозгового кровообращения, фор-
мирующихся по механизму сосуди-
сто-мозговой недостаточности.
Следует помнить, что параметры
реактивности сосудов мозга не яв-
ляются постоянной величиной, а
могут изменяться по мере форми-
рования коллатерального кровооб-
ращения через виллизиев круг и/
или лептоменингеальные анастомо-
зы.


Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1145 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.02 сек.)