Методика. Методика исследования экстракра- ниального отдела сонных артерий и артерий вертебробазилярной систе- мы состоит из двустороннего по- следовательного изучения
Методика исследования экстракра- ниального отдела сонных артерий и артерий вертебробазилярной систе- мы состоит из двустороннего по- следовательного изучения особен- ностей анатомического расположе- ния и хода магистральных артерий,
визуализации просвета и стенки со- судов, а также из оценки характера и показателей скорости кровотока. Исследование проводят линейным датчиком с частотой излучения 5— 7,5 МГц. Проксимальный отдел об- щей сонной артерии и подключич- ную артерию можно исследовать датчиком с частотой излучения 2,5—3,5 Мгц.
Вначале получают и оценивают изображение бифуркации плечего- ловного ствола, устанавливая дат- чик в надгрудинной вырезке и на- правляя ультразвуковой луч вправо, далее проводят исследование кро- вотока в плечеголовном стволе, правой подключичной и устье пра- вой общей сонной артерии.
Исследование сонных артерий начинают с визуализации прокси- мального участка правой общей сонной артерии (ОСА), отходящей от плечеголовного ствола. Распола- гая датчик с частотой излучения 2,5—3,5 МГц в надгрудинной вы- резке с направлением УЗ-луча вниз и несколько влево, получают изоб- ражение устья левой ОСА. Для по- лучения информации о средней и дистальной частях общей сонной артерии датчик с частотой излуче- ния 5—7,5 МГц располагают вдоль медиального и/или латерального края m.sternocleidomastoideus. По- следняя позиция датчика более ин- формативна в оценке состояния стенки сосуда.
Длина общей сонной артерии со- ставляет справа в среднем 9,5 см, слева — 12,5 см. Средний диаметр ОСА колеблется от 0,6 до 0,9 см. Продвигая датчик в продольном направлении по ходу ОСА к углу нижней челюсти, получаем изобра- жение расширения сосуда в области bulbus с последующим ее делением на внутреннюю и наружную сон- ные артерии.
Внутренняя сонная артерия (ВСА) по своему ходу является про- должением ОСА, располагается ла- теральнее наружной сонной арте-
рии, имеет больший диаметр (0,4—0,6 см), не имеет ветвей в эк- стракраниальном отделе. В своем начальном отделе внутренняя сон- ная артерия несколько расширена. Кпереди от ВСА на экране распо- лагается внутренняя яремная вена.
Диаметр наружной сонной ар- терии (НСА) варьирует от 0,25 до 0,5 см, в ряде случаев визуализиру- ются ветви, отходящие от начально- го сегмента НСА. Для адекватной оценки структурных особенностей исследуемых артерий недостаточно использовать данные, получаемые только в продольном сечении. Их оценку необходимо дополнить и данными, регистрируемыми при ис- следовании сосудов в поперечном сечении. Для этого датчик устанав- ливают перпендикулярно средней линии шеи и сканируют артерию от уровня верхнего края ключицы до угла челюсти. Артерия, как правило, представляет собой круг, постепен- но расширяющийся в области би- фуркации и раздваивающийся при делении ОСА на внутреннюю и на- ружную сонные артерии.
УЗ-исследованию доступны сле- дующие ветви наружной сонной ар- терии: поверхностная височная ар- терия, лицевая и угловая артерии. Располагая датчик кпереди от уш- ной раковины, непосредственно над височно-нижнечелюстным сус- тавом, и перемещая его по височ- ной кости, получают изображение поверхностной височной артерии. Для получения информации о ли- цевой артерии датчик располагают вблизи угла нижней челюсти, где лицевая артерия огибает край ниж- ней челюсти, а затем для визуализа- ции концевой ее ветви — угловой артерии — датчик перемещают в область носогубного треугольника.
Исследование артерий вертебро- базилярной системы начинают с исследования подключичных арте- рий. Для получения изображения подключичной артерии в зависимо- сти от исследуемого сегмента сосу-
да можно использовать надключич- ный или подключичный доступ. При надключичном доступе опре- деляются I и II сегменты справа и II сегмент артерии как справа, так и слева при расположении датчика параллельно ключице и направле- нии УЗ-луча вниз и медиально. При подключичном доступе опре- деляется дистальный отдел II и III сегментов. Для исследования про- ксимального отдела левой подклю- чичной артерии необходимо испо- льзовать секторный датчик. В нор- ме диаметр подключичной артерии составляет 0,9—1,1 см.
В экстракраниальном отделе в позвоночной артерии выделяют 3 сегмента: I сегмент — от устья до входа в позвоночный канал шейно- го отдела позвоночника; II сег- мент — внутри позвоночного кана- ла; III сегмент — от уровня первого шейного позвонка до входа в по- лость черепа.
Для получения изображения устья позвоночной артерии датчик смещают вдоль заднего края m.ster- nocleidomastoideus до ключицы; по- являющееся изображение подклю- чичной артерии позволяет в каж- дом конкретном случае правильно ориентировать ось датчика. Визуа- лизируют подключичную артерию в поперечном сечении и проксималь- ный сегмент позвоночной арте- рии — в продольном. На экране устье позвоночной артерии видно в проекции нижней части поперечно- го сечения подключичной артерии, и далее артерия направляется в по- перечное отверстие позвонка. По- звоночную артерию в надключич- ной области необходимо диффе- ренцировать от щитошейного ство- ла. Последний визуализируется в проекции верхней части попереч- ного сечения подключичной арте- рии, имеет длину до 1,5 см, затем делится на ветви. Ход позвоночной артерии далее можно проследить в костном канале позвоночника. УЗ-картина последнего поедставле-
на участками, гипоэхогенность ко- торых обусловлена поперечными отростками позвонков, позвоноч- ной артерией и веной, расположен- ными между позвонками. Третьим сегментом, где можно получить ин- формацию о позвоночной артерии, является область сосцевидного от- ростка.
На уровне отхождения позвоноч- ной артерии располагаются внут- ренние грудные артерии, которые отходят от подключичной артерии вниз. Для получения изображения внутренних грудных артерий ли- нейный датчик с частотой излуче- ния 5—7 Мгц располагают паралле- льно левой парастернальной линии от нижнего края ключицы до пято- го межреберья на глубине сканиро- вания 40—50 мм. В норме диаметр внутренней грудной артерии со- ставляет 2,1+0,2 мм. УЗ-оценка структурного и функционального состояния внутренних грудных ар- терий имеет важное значение при планировании аортокоронарного шунтирования и использовании их в качестве шунта [Балахонова Т.В., 1992].
В норме по данным изображения в В-режиме просвет исследуемых сосудов представлен в виде эхоне- гативного однородного пространст- ва, обусловленного кровотоком в полости сосуда и ровными контура- ми внутренней стенки исследуемых артерий.
При изображении в В-режиме стенка артерии представлена двумя параллельными гиперэхогенными линиями (tunica intima и tunica ad- venticia), разделенными гипоэхоген- ным пространством (tunica media). Границу комплекса интима — медиа оценивают между линиями, соот- ветствующими внутреннему краю tunica adventicia и краю tunica inti- ma, граничащих с просветом сосуда. Дистальный сегмент общих сонных артерий является наиболее перспек- тивным участком для измерения толщины комплекса интима — ме-
диа. Для определения локализации дистальной точки данного сегмента задней стенки ОСА обычно исполь- зуют метод проведения перпендику- лярной линии от передней к задней стенке в месте перехода ОСА во внутреннюю сонную артерию. Про- ксимальную точку определяют от- ступя 1 см, а среднюю — между дис- тальной и проксимальной граница- ми исследуемого сантиметра задней стенки ОСА.
Проводят количественную оценку величины комплекса интима — ме- диа в дистальной, средней и про- ксимальной точках задней стенки ОСА. Для вычисления средних зна- чений величины комплекса инти- ма — медиа (ВКИМ) измеряют аб- солютную ее величину в трех иссле- дуемых точках. Для стандартизации методики и подтверждения точно- сти измерения ВКИМ дистального участка общих сонных артерий мы проводили трехкратное ультразвуко- вое исследование артерий в В-режи- ме. ВКИМ дистального участка ОСА у 25 практически здоровых лиц находилась в диапазоне 0,7—1 мм. Среднее ее значение у мужчин 0,92± ±0,1 мм, у женщин — 0,6+0,1 мм. Коэффициент корреляции между исследованиями составил 0,9, коэф- фициент вариации — 8 %.
В режиме энергии отраженного допплеровского сигнала (ЭОДС) или цветового допплеровского кар- тирования (ЦДК) отмечается окра- шивание потока в просвете артерии с четкой визуализацией внутренне- го контура сосуда.
При допплеровском исследова- нии кровотока с использованием анализа спектра допплеровского сдвига частот мы получаем инфор- мацию: 1) об уровне перифериче- ского сопротивления; 2) характере кровотока (ламинарный, турбулент- ный); 3) количественной оценке кровотока.
В зависимости от уровня перифе- рического сопротивления все ис- следуемые артерии можно разде-
лить на 2 группы. Артерии с низ- ким периферическим сопротивле- нием (внутренняя сонная артерия, позвоночная артерия) характеризу- ются достаточным уровнем диасто- лической составляющей скорости кровотока (спектр допплеровского сдвига частот расположен над изо- линией), кривая скорости кровото- ка имеет непрерывную огибающую и мягкий непрерывный звуковой сигнал на слух. Артерии с высоким периферическим сопротивлением (наружная сонная артерия, плечего- ловной ствол, щитошейный ствол, подключичная артерия) характери- зуются низким уровнем диастоли- ческой составляющей скорости кровотока, острой систолической вершиной и прерывистым звуко- вым сигналом на слух.
В норме в артериях отмечается ламинарное течение кровотока (лат. lamina — слоистый, плоский). Спектр допплеровского сдвига час- тот представлен полосой спектра частот вдоль огибающей спектра и чистым артериальным окном под систолическим пиком.
Количественную оценку кровото- ка проводят как на основании не- посредственно измеряемых пара- метров, так и с помощью рассчиты- ваемых индексов. К непосредствен- но измеряемым параметрам крово- тока относятся систолическая пи- ковая скорость (Vs), конечная диа- столическая скорость (Vd), средняя максимальная скорость кровотока за один или несколько сердечных циклов (ТАМх), средняя скорость кровотока за один сердечный цикл (TAV). Для корректной регистра- ции перечисленных параметров ис- пользуют такие сегменты сосудов, где угол между ультразвуковым лу- чом и анатомическим ходом сосуда составлял менее 60°.
В дуплексных системах с помо- щью компьютерных программ рас- считывают индексы, величина ко- торых не зависит от угла наклона датчика:
— индекс периферического со- противления (индекс Пурсело):
RI = (S-D)/S;
— пульсаторный индекс (индекс Геслинга):
PI = (S-D)/M;
— систолодиастолический индекс (индекс Стьюарта):
ISD = S/D.
Величину объемной скорости кровотока (VF) оценивают на осно- вании данных о диаметре артерии, линейной скорости кровотока и ве- личине угла между анатомическим ходом сосуда и УЗ-лучом. Объем- ный кровоток рассчитывают или с помощью компьютерных программ, заложенных в дуплексных систе- мах, или по формуле:
где d — диаметр сосуда в диастолу; TAV — средняя линейная скорость кровотока за цикл (см/с); 60 — до- полнительный множитель для по- лучения величины кровотока, мл/мин [Hayes А.С., 1989].
Данные значений диаметра и ко- личественной оценки скорости кровотока и ее производных в ис- следуемых артериях, полученные нами при обследовании здоровых лиц в возрасте от 25 до 35 лет на аппарате «Elegra» фирмы «Siemens», представлены в табл. 2.5, 2.6.
Одной из особенностей позво- ночных артерий является величина диаметра. Полученные данные по- зволили нам выделить 4 варианта диаметра позвоночных артерий; различие в диаметре составило 1,0 мм. Позвоночные артерии раз- ного диаметра пропускают к мозгу неодинаковый объем кровотока. Величина объемной скорости кро- вотока в позвоночной артерии определяется диаметром, по мере уменьшения которого отмечается тенденция к повышению перифе- рического сопротивления, о чем
Таблица 2.5. Значения диаметра и показатели кровотока в сонных артериях в норме
Таблица 2.6. Значения диаметра и показатели кровотока в позвоночных артери- ях в норме
свидетельствуют показатели PI и RI.
Следует отметить, что величина линейной и объемной скорости кровотока в артериях, измеренная на различных ультразвуковых сис- темах, может иметь разные значе- ния. Так, по данным C.Ranke, I.J.Trappe (1997), ультразвуковая система фирмы «Hewlett Packard» SONOS 2500 определяет значения скорости кровотока на 10 % ниже по сравнению с системой фирмы ATL.
2.2.3. Дуплексное сканирование внутренних яремных и позвоночных артерий
2.2.3.1. Методика
Методика исследования вен состо- ит из двустороннего последователь- ного изучения анатомического рас- положения и хода, визуализации просвета и стенок сосудов, а также оценки характера и показателей скорости кровотока.
При продольном сканировании датчик располагают параллельно заднему краю m.sternocleidomeastoi- deus в дистальном отделе шеи. Внутренние яремные вены доступ- ны визуализации на уровне внут- ренней сонной артерии и распола- гаются на экране кпереди от арте- рии. При смещении датчика вниз от уровня верхнего края гортани вены располагаются параллельно и латерально от общих сонных арте- рий. Выше уровня грудиноключич- ного сустава, у нижнего конца вен, образуется расширение — нижняя луковица яремной вены, которая на этом участке соединяется с под- ключичной веной, образуя плечего- ловную вену. Правая плечеголовная вена визуализируется из супрастер- нального доступа при направлении ультразвукового луча вправо. Левая плечеголовая вена при использова- нии линейного датчика в области грудиноключичного сустава, как правило, недоступна визуализации. При поперечном сканировании об- щая сонная артерия имеет вид
круглого образования, кпереди от нее располагается овальная, сплюс- нутая в переднезаднем направлении внутренняя яремная вена.
Позвоночные вены сопровожда- ют позвоночные артерии. Методика исследования вен аналогична ис- следованию артерии. При продоль- ном или поперечном сканировании позвоночные вены доступны визуа- лизации в костном канале. Далее вена выходит через foraten transver- sarium VI, а иногда VII шейного по- звонка, и впадает в плечеголовные вены. На экране вены располагают- ся кпереди от артерии. Согласно нашим данным, при обследовании здоровых лиц в 86,7 % случаев ви- зуализировалась одна позвоночная вена, сопровождающая одноимен- ную позвоночную артерию; две по- звоночные вены отмечены в 13,3 % случаев.
В норме по данным изображения в В-режиме вены имеют ровные тонкие стенки, движение их связа- но с актом дыхания. Просвет пред- ставлен эхонегативным однород- ным пространством. При кратко- временной компрессии датчиком просвет вены полностью сжимает- ся. В просвете внутренних яремных вен в области нижней луковицы во всех наших наблюдениях визуали- зировались 2 створки венозного клапана в виде тонких (толщиной не более 1 мм) полосок.
В зависимости от фазы дыхания изменяется диаметр просвета вены. Измерение диаметра вены мы про- водили проксимальнее нижней лу- ковицы. У 72 % обследованных здо- ровых лиц внутренняя яремная вена справа шире, чем слева. При исследовании правой и левой по- звоночных вен различий в диаметре нами не отмечено.
При исследовании спектра доп- плеровского сдвига частот во внут- ренних яремных и позвоночных ве- нах регистрируются прерывистый звуковой сигнал на слух и направ- ление кровотока от мозга, т.е. про-
тивоположное кровотоку в общей сонной и позвоночной артериях. Спектр кровотока в венах имеет четко выраженную фазность, син- хронизирован с дыханием с выра- женным увеличением скорости на выдохе и уменьшением на вдохе. Спектр венозного кровотока харак- теризуется наличием трех или четы- рех пиков. Первый пик имеет рет- роградное направление, второй и третий — антеградное.
Данные значений диаметра, сред- ней и объемной скорости кровото- ка в позвоночных и внутренних яремных венах, полученные нами при обследовании здоровых лиц в возрасте от 25 до 35 лет на аппарате «Elerga» фирмы «Simiens», пред- ставлены в табл. 2.7.
Таблица 2.7. Диаметр и показатели скорости кровотока в венах в норме
По данным магнитно-резонанс- ной венографии и дуплексного ска- нирования, выполненных В.Г.Абал- масовым и С.Е.Семеновым (2000), отмечено, что линейная скорость и объемный кровоток в правой и ле- вой внутренних яремных венах в норме неодинаковы и зависят от типа угла бифуркации плечеголов- ных вен, что необходимо учитывать для корректной оценки венозного кровотока. Значительно более вы- сокие показатели линейной скоро- сти и объемного кровотока во внут- ренней яремной вене справа при ц-типе венозного угла обусловлены тем, что оси правой внутренней яремной, правой плечеголовной и
Таблица 2.8. Показатели гемодинамики во внутренних яремных венах при ц-, у-, Y-типах венозного угла в норме
верхней полой вен совпадают, и это создает благоприятные условия для тока крови. Левая же внутренняя яремная вена впадает в левую пле- чеголовную, а та в свою очередь — в верхнюю полую вену под углами, близкими к 90°, что создает препят- ствия кровотоку, ведущие к сниже- нию линейной скорости и объем- ного кровотока в венозных магист- ралях шеи слева. При у- и Y-типах венозного угла выраженной разни- цы в гемодинамических показа- телях справа и слева не наблюдает- ся, поскольку отсутствуют значи- тельные анатомические изгибы ве- нозных магистралей слева, что определяет равные или почти рав- ные условия для кровотока (табл. 2.8).
2.2.4. Транскраниальное дуплексное сканирование
Транскраниальное дуплексное ска- нирование включает:
• исследование структур головно- го мозга в В-режиме;
• исследование артерий виллизи- ева круга (артериальный круг боль-
шого мозга), позвоночных и задних нижних мозжечковых артерий;
• исследование глубоких вен и синусов твердой мозговой оболоч- ки.
2.2.4.1. Методика исследования структур головного мозга в В-режиме
В сагиттальном срезе головного мозга можно выделить 4 отдела:
▲конечный мозг (telencephalon);
▲промежуточный мозг (diencep- halon);
▲средний мозг (mesencephalon), включающий мост и мозжечок;
▲продолговатый мозг (myencep- halon).
Для полноценного исследования гемодинамики и структур головно- го мозга методика предполагает ис- пользование трех основных ультра- звуковых доступов (окон): транс- темпорального, трансорбитального и трансфораменного, а для получе- ния изображения венозных синусов исследование дополняют данными, полученными при затылочном до- ступе.
Использование транстемпораль- ного ультразвукового окна дает воз- можность получать аксиальные и коронарный сканы головного моз- га. При расположении датчика го- ризонтально над скуловой дугой в области височной кости между на- ружным краем орбиты и ушной ра- ковиной возможно получение акси- альных сканов головного мозга че- рез центральную часть бокового желудочка, средний и промежуточ- ный мозг.
В скане через средний мозг цент- ральной структурой для ориентации является ствол среднего мозга, ко- торый визуализируется как структу- ра в форме «бабочки» средней эхоплотности. При детальном рас- смотрении ножек мозга обращают внимание на огибающие их пульси- рующие структуры, соответствую- щие задним мозговым артериям (ЗМА). Височные рога бокового желудочка определяются в височ- ной доле полушарий конечного мозга как гипоэхогенные структуры продолговатой формы, содержащие гиперэхогенное хориоидальное
сплетение. Основание черепа имеет высокую эхоплотность. Гиперэхо- генные малые крылья каменистой и клиновидной костей, формирую- щих границу средней черепной ямки, являются ее главными ориен- тирами. Параллельно им в гипоэхо- генной сильвиевой щели находится пульсирующая структура, соответ- ствующая стволу (сегмент Ml) средней мозговой артерии (СМА).
При легком наклоне датчика кра- ниально визуализируется таламус овоидной формы. Шишковидная железа имеет повышенную эхо- плотность. Третий желудочек и межполушарная щель визуализиру- ются как среднелинейные струк- туры повышенной эхоплотности. В области межполушарной щели определяется пульсация передней мозговой артерии (ПМА), по бокам от межполушарной щели несколь- ко асимметрично, продолговатой
формы — передние рога ипси- и контралатерального боковых желу- дочков.
Для получения скана через цент- ральную часть боковых желудочков требуется использовать максималь- ный наклон датчика краниально, что дает асимметричное изображе- ние мозговых гемисфер. Контуры боковых желудочков разделены ги~ перэхогенными границами. Иссле- дование позволяет визуализировать передние рога, центральные части и коллатеральные треугольники, в то время как контуры затылочных ро- гов едва прослеживаются.
Коронарный скан через ствол мозга получают из транстемпораль- ного ультразвукового окна, уста- навливая датчик вертикально над скуловой дугой или несколько асимметрично. Здесь центральной структурой для ориентации являет- ся гипоэхогенный мост, кпереди от которого располагаются таламус и третий желудочек. В основной бо- розде на нижней поверхности моста определяется пульсация основной артерии.
2.2.4.2, Методика исследования артерий виллизиева круга, позвоночных и задних нижних мозжечковых артерий
Из транстемпорального доступа, используя аксиальное сканирова- ние, в режиме цветового доппле- ровского картирования и/или энер- гии отраженного допплеровского сигнала получаем информацию об анатомическом ходе и расположе- нии артерий виллизиева круга. Изображение ствола (сегмент Ml) средней мозговой артерии пред- ставляет собой тубулярную структу- ру, направленную на экране верти- кально или под небольшим углом (15—35°), просвет которой окраши- вается красным цветом в режиме ЦДК. При исследовании сегментов Ml не выявляется существенной асимметрии сторон в диаметре.
Сегмент М2 в дистальном отделе разветвляется на 2, реже — 5 вет- вей. Сегмент Ml CMA визуализи- руется приблизительно у 80 % па- циентов. Использование эхоконт- растных препаратов увеличивает процент визуализации, особенно дистальных (М2, МЗ) сегментов [Bogdahn U. et al., 1998].
Передняя мозговая артерия, рас- полагаясь в области межполушар- ной щели, визуализируется как го- ризонтально расположенная линей- ная структура, просвет которой окрашивается синим цветом в ре- жиме ЦДК.
По данным B.Griewing и др. (1998), ПМА гипоплазирована у 4 % лиц и аплазирована у 1 %. Диа- метр ПМА в значительной степени изменчив. Частота визуализации сегмента А1 ПМА при адекватном акустическом окне составляет око- ло 80 %, в то время как сегменты А2 и A3 обычно трудно или невоз- можно визуализировать. Введение эхоконтрастных препаратов улуч- шает процент визуализации сегмен- та А1 до 92 % [Bogdahn U. et al., 1998].
Две задние мозговые артерии от- ходят от дистальной части основ- ной артерии. Прекоммуникантные сегменты (PI) 3MA простираются вентролатерально (сегмент Р1 со- ставляет в длину 0,5—1 см), затем огибают ножки мозга, направляют- ся латерально и окципитально (сег- мент Р2). В режиме ЦДК Р1-сег- мент окрашивается красным цве- том, Р2-сегмент — синим цветом.
Переднюю и заднюю соедините- льные артерии исследуют, регист- рируя изображение потока между двумя передними мозговыми арте- риями и между средней и задней мозговыми артериями соответст- венно. При затрудненной визуали- зации и оценке анатомического строения виллизиева круга исполь- зуют компрессионные пробы. При регистрации кровотока в передней и задней мозговых артериях прово-
дят компрессию контралатеральной и ипсилатеральной общих сонных артерий. Средняя длина передней соединительной артерии 0,2 см. Анатомическое строение артерии может быть различным (одиночная, двойная, сеткообразная, V-образ- ная, Y-образная).
Задние соединительные артерии гипоплазированы у 22 % лиц и ап- лазированы с 1 или 2 сторон у 1 — 2 % [Van Budingen H.J. et al, 1993].
При исследовании в режиме ЦДК из транстемпорального досту- па, используя коронарное сканиро- вание, определяется дистальная часть основной артерии, которая у переднего края моста делится на две — правую и левую задние моз- говые артерии. Дистальный сегмент основной артерии окрашивается красным цветом, ипсилатеральная задняя мозговая артерия — крас- ным цветом, контралатеральная — синим. Следует отметить, что более качественного окрашивания бифур- кации основной артерии легче до- биться, используя режим энергети- ческого картирования, поскольку указанные сосуды располагаются под углом 90° к плоскости сканиро- вания, что существенно затрудняет визуализацию в режиме ЦДК.
Вместе со стволом головного мозга позвоночные артерии входят в полость черепа через большое за- тылочное отверстие (УЗ-сегмент), погружаются в субарахноидальное пространство и простираются в S-образной или линейной форме до слияния с контралатеральной по- звоночной артерией, обычно в кау- дальной части варолиева моста (V4-сегмент).
При исследовании через транс- фораменный ультразвуковой доступ возможно получение ультразвуко- вого изображения обеих позвоноч- ных артерий и проксимального сег- мента основной артерии. Для этого датчик устанавливают под большим затылочным отверстием горизон- тально, направляя ультразвуковой
Таблица 2.9. Средние значения показателей кровотока в артериях в норме
луч внутрь черепа. В В-режиме определяются гипоэхогенное боль- шое затылочное отверстие и распо- ложенные по бокам гиперэхоген- ные поперечные отростки I шейно- го позвонка. В режиме ЦДК позво- ночные и основная артерии коди- руются синим цветом, так как кро- воток в них направлен от датчика. Методика позволяет визуализиро- вать заднюю нижнюю мозжечковую артерию, являющуюся одной из са- мых крупных интракраниальных ветвей позвоночной артерии и окрашивающуюся красным цветом.
Из трансорбитального ультразву- кового окна проводят исследование глазной артерии и сифона внутрен- ней сонной артерии. Визуализиру- ются гипоэхогенное шаровидное глазное яблоко и гиперэхогенная глазница. Тотчас ниже глазниц на глубине 25—35 мм лоцируется глаз- ная артерия, просвет которой окра- шивается красным цветом. Сифон внутренней сонной артерии опреде- ляется в виде несколько закруглен- ной структуры, располагающейся на глубине 50—60 мм.
Помимо исследования анатоми- ческого хода артерий мозга, прово- дят качественную и количествен- ную оценку спектра допплеровско- го сдвига частот в каждом сосуде. В норме спектр допплеровского сдвига частот по артериям мозга ха- рактеризуется быстрым нарастани- ем систолического пика, острой си- столической вершиной и достаточ-
ным уровнем диастолическои со- ставляющей скорости кровотока.
Показатели кровотока в артери- ях, полученные нами при обследо- вании здоровых лиц в возрасте от 25 до 35 лет на аппарате «Elegra» фирмы «Simiens», представлены в табл. 2.9.
Согласно нашим данным, при использовании режимов ЦДК и/или ЭОДС частота визуализации сегмента Ml средней мозговой ар- терии составляет 100 %, сегмента М2 — 46,7 %, сегмента А1 передней мозговой артерии — 100 %, сегмен- та А2 — 40 %, сегментов Р1 и Р2 задней мозговой артерии — 100 %. В группе здоровых лиц по данным дуплексного сканирования класси- ческое строение виллизиева круга диагностировано в 86,7 % случаев.
2.2.4.3. Оценка функционального резерва мозгового кровообращения
Визуальная оценка анатомического строения виллизиева круга, регист- рация и измерение скорости крово- тока по данным транскраниального исследования являются существен- ным шагом вперед в изучении осо- бенностей гемодинамики на уровне артерий, формирующих виллизиев круг. Однако оценка абсолютных значений скорости кровотока и ее производных не отражает функцио- нального состояния системы мозго- вого кровообращения в целом. Осо- бое значение приобретает количе-
ственная характеристика ауторегу- ляции, которая обозначается как показатель реактивности сосудов головного мозга. Реактивность со- судов головного мозга является объективным показателем компен- саторных возможностей сосудистой системы, или, другими словами, ре- зерва мозгового кровоснабжения. Анализ реакции кровотока в сред- ней мозговой артерии во время проведения функциональных тес- тов отражает функциональный ре- зерв мозгового кровообращения и позволяет судить о состоянии сосу- дистой системы мозга в целом.
Во время функциональных тестов регистрируется кровоток в средней мозговой артерии с последующим определением скорости и направле- ния кровотока. Для регистрации от- ветных реакций наибольшее рас- пространение получили следующие функциональные нагрузочные тес- ты:
• двуокись углерода (газовая смесь с 7 % концентрацией СО2);
• ацетазоламид (диамокс) — внутривенно струйно 1 г;
• нитроглицерин — сублингваль- но в дозе 0,00025 г.
Двуокись углерода — один из наиболее мощных сосудорасширя- ющих агентов, воздействующий на гладкомышечные элементы стенки сосудов и на синокаротидную зону. При 7 % напряжении (величина СО2 в крови, регистрируемая с по- мощью капнографа) увеличение си- столической скорости кровотока в СМА более 20 % по сравнению с исходным уровнем свидетельствует о достаточном уровне резерва моз- гового кровоснабжения, менее 20 % — о сниженном. Крайняя сте- пень снижения реактивности сосу- дов головного мозга выражается в отсутствии ответа на сосудорасши- ряющие стимулы и свидетельствует о том, что резерв кровоснабжения исчерпан, а расширение сосуда уже достигло своего максимального значения [Куликов В.П., 1999].
N.A.Lassen в 1983 г. предложил использовать в качестве функцио- нального теста ацетазоламид (диа- мокс). Точный механизм сосудо- расширяющего действия ацетазола- мида неизвестен. После внутривен- ного введения препарата кровоток повышается через 3—5 мин, дости- гает максимума через 15—30 мин с последующим постепенным сниже- нием к 45-й минуте от начала ис- следования.
При изучении характера реакции на вазодилататорные стимулы при атеросклеротической патологии ма- гистральных артерий шеи H.Furst и соавт. (1994), H.Wolfgang и соавт. (1994) предложили различать три типа ответа:
• нормальный (т.е. при отсутст- вии существенной односторонней асимметрии при ответе на вазоди- лататорный стимул);
• с преобладанием реакции на контралатеральной поражению сто- роне;
• с преобладанием ответа на ип- силатеральной поражению стороне.
Первый тип реакции объясняется полной компенсацией гемодинами- ческого дефицита, созданного ло- кальным препятствием за счет кол- латеральных путей. Второй тип от- вета возникает при отсутствии ком- пенсации в бассейне пораженного сосуда за счет недостаточного раз- вития анастомозов. Третий тип ре- акции характерен для так называе- мого синдрома обкрадывания, раз- вивающегося в результате компен- саторного перераспределения крови в бассейн пораженной артерии с максимальной дилатацией СМА с противоположной стороны. С.Э.Ле- люк (1996) предложила выделить четвертый тип — при сниженном или отсутствующем ответе на функ- циональный тест с двух сторон. При этом первый тип ответа рас- сматривается как однонаправлен- ная положительная реакция, второй и третий типы — как разнонаправ- ленная реакция и четвертый тип —
как однонаправленная отрицатель- ная реакция. Ответные реакции со- судов головного мозга достаточно убедительно демонстрируют сосу- дорасширяющий эффект ацетазола- мида, однако на сегодняшний день в литературе не приводится количе- ственная оценка изменений скоро- сти кровотока в СМА при проведе- нии данного функционального тес- та.
Тест-нагрузка с нитроглицерином обладает двунаправленным влияни- ем на систему регуляции мозгового кровообращения: с одной стороны, за счет своего влияния на централь- ную гемодинамику (уменьшение ве- нозного возврата к сердцу, умень- шение сердечного выброса и т.д.), а с другой стороны — за счет прямого эндотелийнезависимого сосудорас- ширяющего действия на артерии среднего калибра. Для системы моз- гового кровообращения следствием этого влияния является повышение объемного мозгового кровотока на фоне снижения линейной скорости кровотока в крупных артериях за счет их дилатации. При транскрани- альной допплерографии регистри- руют снижение средней скорости кровотока на 24—27 %, что считают адекватной реакцией [Гайдар Б.В. и др., 1998].
По данным Д.Ю.Бархатова (1992), отсутствие изменений кро- вотока в СМА или его возрастание свидетельствует о наличии отрица- тельной и парадоксальной реакции на прием нитроглицерина и об из- менении резерва мозгового крово- обращения.
Авторы многочисленных иссле- дований показывают тесную связь между состоянием резерва мозгово- го кровообращения и степенью раз- вития коллатерального кровообра- щения через систему виллизиева круга и лептоменингеальные ана- стомозы [Furst H. et al., 1994; Wolt- gang H. et al., 1994]. Недостаточное развитие коллатералей в значитель- ной степени повышает риск появ-
ления ишемических нарушении мозгового кровообращения, фор- мирующихся по механизму сосуди- сто-мозговой недостаточности. Следует помнить, что параметры реактивности сосудов мозга не яв- ляются постоянной величиной, а могут изменяться по мере форми- рования коллатерального кровооб- ращения через виллизиев круг и/ или лептоменингеальные анастомо- зы.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1154 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |
|