АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Методика. Артерии верхних конечностей явля- ются перспективным участком для диагностики заболеваний данного бассейна благодаря поверхностному расположению и доступности

Артерии верхних конечностей явля-
ются перспективным участком для
диагностики заболеваний данного
бассейна благодаря поверхностному
расположению и доступности для
УЗ-исследования практически на
всем протяжении.

Исследование артерий верхних
конечностей целесообразно выпол-
нять, используя линейный датчик с
частотой излучения 7,5 МГц, для
исследования артерий кисти —
13,5 МГц.

Исследование подключичных ар-
терий представлено в разделах 2.2.1
и 2.2.2. Для получения ультразвуко-
вого изображения подкрыльцовой
артерии датчик располагают в обла-
сти подмышечной ямки. Непосред-
ственным продолжением данной ар-
терии является плечевая артерия,
которая начинается от уровня ниж-
него края большой грудной мышцы.
Визуализируют плечевую артерию
на всем протяжении между плече-
вой костью и нижнемедиальной по-
верхностью двуглавой мышцы, до-
стигая локтевой ямки. На уровне
верхней трети плеча от плечевой ар-
терии отходит глубокая артерия пле-
ча, которая на экране располагается
кзади от плечевой артерии. В облас-

ти локтевой ямки плечевая артерия
делится на две ветви — лучевую и
локтевую артерии. Лучевая артерия
отклоняется к латеральному краю
предплечья, прослеживают ее на
всем протяжении. Далее датчик пе-
ремещают на ладонную поверхность
кисти для определения лучевой ар-
терии, которая поворачивает дуго-
образно в сторону локтевого края и
соединяется с r.palmaris profundus
локтевой артерии, при этом получа-
ют изображение глубокой ладонной
дуги. Получают изображение локте-
вой артерии, которая располагается
вдоль медиального края предплечья.
Далее датчик перемещают на ладон-
ную поверхность кисти, визуализи-
руют локтевую артерию, которая за-
ворачивает в сторону лучевого края
предплечья и соединяется с r.palma-
ris superficialis лучевой артерии, при
этом видна поверхностная ладонная
дуга.

На уровне верхней трети локте-
вой артерии отходит общая межко-
стная артерия, переднюю ветвь ко-
торой можно проследить при ульт-
развуковом исследовании, распола-
гая датчик посередине внутренней
поверхности предплечья. Величина
комплекса интима — медиа в пле-
чевой артерии в среднем составляет
0,6+0,03 мм, в лучевой и локте-
вой — 0,5±0,03 мм.

При расположении датчика на
боковой поверхности пальцев визу-
ализируют собственные пальцевые
артерии. Перемещая датчик на об-
ласть ногтевого ложа, определяют
сосуды, которые располагаются
между ногтевой пластинкой и кост-
ной структурой дистальной фалан-
ги пальца. На экране ногтевая пла-
стинка имеет вид двухконтурной
линейной структуры толщиной в
среднем 0,4±0,02 мм. Кзади от ног-
тевой пластинки располагаются пе-
реплетающиеся между собой арте-
рии.

По данным спектра допплеров-
ского сдвига частот в артериях пле-
ча, предплечья и проксимальной
фаланге пальцев регистрируется
магистральный тип кровотока.

В области ногтевого ложа в арте-
риях определяется 2 конфигурации
спектра допплеровского сдвига ча-
стот. Первая соответствует магист-
ральному типу кровотока, вторая
характеризуется достаточно выра-
женным уровнем диастолической
составляющей скорости, что, ве-
роятно, обусловлено регистра-
цией кровотока в области анасто-
мозов.

Величина диаметра и показатели
гемодинамики в исследуемых арте-
риях в группе здоровых лиц пред-
ставлены в табл. 2.15.

Таблица 2.15. Средние значения диаметра и показателей кровотока в артериях
верхней конечности

В норме кровоток в артериях вер-
хних конечностей характеризуется
снижением линейной скорости
кровотока в направлении от про-
ксимального к дистальному сегмен-
ту и высоким периферическим со-
противлением.

2.2.17.2. Измерение
сегментарного давления

Для определения сегментарного ар-
териального давления используют
пневматические манжетки, которые
накладывают на плечо и предпле-
чье. Сегментарное давление опре-
деляют для каждого уровня конеч-
ности, контролируя сигнал крово-
тока в лучевой или локтевой арте-
риях. Для измерения пальцевого
давления накладывают манжетку
шириной 2,5 см на проксимальную
фалангу пальца с регистрацией кро-
вотока в пальцевой артерии на
уровне дистальной фаланги.

В норме градиент давления меж-
ду правой и левой конечностью или
двумя соседними сегментами на од-
ной конечности меньше 20 мм
рт.ст., между дистальным отделом
предплечья и пальцем — меньше
30 мм рт.ст.

2.2.17.3. Окклюзионные
поражения артерий

При атеросклерозе, эмболии в арте-
рии верхней конечности дуплекс-
ное сканирование на основании
данных изображения стенки, про-
света артерий и оценки типа крово-
тока дает информацию о локализа-
ции, степени и протяженности по-
ражения. Качественная оценка
спектра допплеровского сдвига час-
тот, позволяющая судить о типе
кровотока и степени поражения в
артериях верхних конечностей,

представлена в разделах 2.2.1 и
2.2.2.

Разница в абсолютных значениях
систолического АД в лучевой и
локтевой артериях рассматривается
как признак патологии конкретной
артерии с более низким уровнем
систолического АД.

Градиент давления более 20 мм
рт.ст. между двумя соседними сег-
ментами свидетельствует о наличии
гемодинамически значимого стено-
за или окклюзии.

При облитерирующем тромбан-
гиите, как правило, преобладают
дистальные нарушения с поражени-
ем артерий кисти и предплечья.

При исследовании артерии пред-
плечья в В-режиме можно выделить
следующие особенности данного
заболевания:

• процесс начинается с пораже-
ния адвентиции и постепенно рас-
пространяется на все слои стенки
сосуда с отсутствием дифференци-
рования слоев стенки и повышени-
ем ее эхогенности;

• поражение носит пролонгиро-
ванный характер;

• по мере увеличения толщины
стенок артерий, по данным доппле-
ровского сдвига частот, изменяется
характер кровотока от магистраль-
ного до коллатерального или отсут-
ствия кровотока при развитии ок-
клюзии артерии (рис. 2.8).

Сопоставление состояния крово-
тока в ногтевом ложе в зависимости
от степени ишемии верхних конеч-
ностей свидетельствует о том, что
при критической степени кровоток
отсутствует, при II степени сосуди-
стый рисунок обеднен, при I степе-
ни кровоток сохранен.

При наличии окклюзирующе-
го поражения дистальнее ладон-
ной дуги градиент давления между
дистальным отделом предплечья
и пальцами составляет более
30 мм рт.ст.

Рис. 2.8. Лучевая артерия
при облитерирующем
тромбангиите. Изображе-
ние в режиме ЦДК.

2.2.17.4. Роль дуплексного
сканирования в оценке
адекватности артериовенозной
фистулы для программного
гемодиализа

Дуплексное сканирование применя-
ют для оценки артерии и вен, кото-
рые могут быть использованы при
формировании артериовенозной
фистулы (АВФ) и прогноза «жизне-
способности сформированной фис-
тулы». АВФ, используемая в качест-
ве постоянного сосудистого досту-
па, должна иметь, с одной стороны,
достаточный объем кровотока для
проведения эффективного гемодиа-
лиза, а с другой стороны, его вели-
чина не должна декомпенсировать
сердечную деятельность.

При оценке АВФ необходимо
учитывать особенности ее хирурги-
ческой конструкции, т.е. формиро-
вание анастомоза на предплечье
между a.radialis и v.cephalica или на
плече между a.brachialis и v.basilaris
по типу конец вены в бок артерии. В
клинической практике считается,
что критерием адекватности АВФ
для проведения эффективного гемо-
диализа должен быть кровоток с ве-
личиной шунтового сброса не менее
500 мл/мин и не более 30 % сердеч-

ного выброса. Согласно данным
Т.Н.Енькиной (1999), после форми-
рования АВФ у больных на додиа-
лизном этапе уже через месяц объ-
емная скорость кровотока составля-
ет 444,6+14,8 мл/мин и в начальном
периоде гемодиализного этапа уве-
личивается до 805,6+1,7 мл/мин.
Формирование АВФ на додиализ-
ном этапе и в начальном периоде
гемодиализа с величиной шунтового
сброса от 5 до 10 % сердечного вы-
броса не вызывает развития сердеч-
ной недостаточности, но усугубляет
нарушение гемодинамики в виде
увеличения сердечного выброса и
гипертрофии миокарда левого желу-
дочка. Увеличение шунтового сбро-
са по АВФ более 30 % сердечного
выброса истощает компенсаторные
возможности гипертрофированного
миокарда и провоцирует застойную
сердечную деятельность.

Т.Н.Енькиной (1999) предложена
формула, позволяющая прогнози-
ровать необходимость хирургиче-
ской коррекции кровотока в АВФ с
целью предупреждения застойной
сердечной деятельности:

где Д — дискриминантная функция
необходимости коррекции кровото-
ка в АВФ; КДО/ММЛЖ - показа-
тель адекватности гипертрофии
миокарда на нагрузку объемом;
ЧСС — частота сердечных сокра-
щений; Е/А — показатель диасто-
лической функции левого желудоч-
ка; длит. ХПН III ст. — длитель-
ность уремического периода ХПН
до начала гемодиализа; СН — нали-
чие проявлений сердечной недоста-
точности; ОД — объем остаточного
диуреза в раннем периоде гемодиа-
лиза.

Если Д < 9,6, то необходимость
коррекции АВФ невелика, если Д >
11,3 — необходимость коррекции
АВФ значительна. В связи с разви-
тием застойной сердечной недоста-
точности на фоне увеличенного
кровотока по АВФ, не корригируе-
мой медикаментозной терапией,
необходима хирургическая коррек-
ция увеличенного кровотока по
АВФ. Для выбора метода такой
коррекции целесообразны выпол-
нение дуплексного сканирования с
оценкой состояния артерий и вен,
формирующих АВФ, и проведение
компрессионной пробы для оценки
состоятельности артериальных ла-
донных анастомозов. Методика вы-
полнения компрессионной пробы
состоит в следующем: после оценки
состояния артерий и вен, формиру-
ющих АВФ, и измерения объемной
скорости кровотока по артериове-
нозной фистуле под контролем дат-
чика выполняют компрессию про-
ксимального отдела питающей ар-
терии в течение 5 мин, при этом по
артериализованной вене регистри-
руют поток, обеспечиваемый доста-
точным ретроградным притоком
через систему ладонных артериаль-
ных анастомозов, повторно выпол-
няют измерение объемной скорости
кровотока в артериовенозной фис-
туле. Компрессионная проба счита-
ется положительной, если величи-
на кровотока по АВФ больше
500 мл/мин. Установлено, что если

после пережатия лучевой арте-
рии величина кровотока менее
500 мл/мин, т.е. недостаточна для
последующего проведения гемодиа-
лиза, можно признать несостояте-
льной систему ладонных артериаль-
ных анастомозов, заполняющихся
из локтевой артерии. Операция по
перевязке лучевой артерии с целью
уменьшения кровотока по АВФ в
этом случае противопоказана из-за
риска развития синдрома обкрады-
вания, что требует поиска других
результативных хирургических при-
емов для уменьшения кровотока
через артериовенозную фистулу.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 856 | Нарушение авторских прав