Адгезивные системы. Классификация. Состав. Свойства. Методика работы. Современные взгляды на протравливание. Световая аппаратура для полимеризации, правила работы

– механическую адгезию – за счет микромеханического сцепления материала с тканями зуба;

– химическую адгезию – за счет образования химической связи материала с дентином и эмалью.

Механизм сцепления композитов с эмалью. Независимо от типа применяемого композита необходимо кислотное протравливание (кондиционирование) эмали 35-37% раствором фосфорной кислоты, реже – 10% раствором малеиновой кислоты (гель или жидкость). Некоторые фирмы рекомендуют более слабые растворы фосфорной кислоты: 20% или 10%. Иногда добавляют в протравочные гели бактерицидные компоненты (ацетилпиридина хлорид, бензалкония хлорид). Время травления составляет 15-60 секунд (в зависимости от кислотоустойчивости эмали). Далее гель смывается водой в течение 15-60 с. Эмаль тщательно высушивается воздухом. Правильно протравленная эмаль после высушивания становится меловидно-белой. После травления удаляется поверхностный слой эмали на глубину 5-10 мкм, в ней образуются поры глубиной до 30 мкм, вследствие чего она становится микрошероховатой (Buonocore, 1955). За счет этого увеличивается поверхность ее сцепления с композитом. Попадание слюны или крови на протравленную поверхность недопустимо. В таком случае травление повторяют. Эмалевые бонд-агенты (эмалевые адгезивы) – это смесь низковязких мономеров, по составу напоминающих полимерную матрицу композита. Эмалевые бонд-агенты гидрофобны, поэтому перед их нанесением эмаль тщательно высушивается. Низковязкий бонд хорошо проникает в микрошероховатости эмали. После его полимеризации образуются отростки полимера, проникающие в эмаль и обеспечивающие микромеханическую ретенцию композита. С композитом бонд образует химическую связь. Но эмалевые бонд-агенты из-за своей гидрофобности адгезией к дентину не обладают. Поэтому, когда используют композиты, имеющие в комплекте только эмалевый адгезив (хемокомпозиты), дентин должен быть полностью закрыт изолирующей прокладкой.

Классификация адгезивных систем (по поколениям).

В настоящее время АС 1, 2 и 3 поколений не выпускаются, т.к. при использовании этих систем преобладает адгезия или к эмали, или к дентину, что не отвечало в полной мере клиническим требованиям.

АС 4 поколения – содержат три компонента, предусматривают трехшаговую технику нанесения:

Кондиционер (протравка) – фосфорная кислота для травления эмали и дентина. Праймер – смесь гидрофильных низкомолекулярных соединений, способных проникать во влажный дентин, образуя гибридный слой. Адгезив (бонд-агент) – ненаполненная смола, обеспечивающая связь композита с гибридным слоем и эмалью зуба.

Техника применения: 1) протравливание: (на эмаль – 15-30 с, на дентин – не > 15 с), промывание водой, легкое подсушивание; 2) нанесение праймера: втирание аппликатором в течение 15-30 с для проникновения вглубь, высушивание (попадание праймера на эмаль силу адгезии не уменьшает); 3) нанесение адгезива: наносится на протравленные и обработанные праймером эмаль, дентин и изолирующую прокладку, полимеризуется светом активирующей лампы. Затем проводится пломбирование композитом по общепринятой методике. Преимущества: обеспечивают наибольшую силу адгезии композита к эмали и дентину (20–30 Мпа), являясь «золотым стандартом» среди других АС; обладают адгезией к другим материалам (металлам, керамике). Недостатки: многокомпонентность; сложность применения и большое время, необходимое для аппликации; чувствительность к пересушенной или очень увлажненной поверхности; имеется риск перетравливания дентина и вероятность перекрестного инфицирования. Opti Вond FL (Kerr), Scotchbond MP (3М).

АС 5 поколения – двухкомпонентные системы, предусматривающие двухшаговую технику и содержащие два компонента: 1) кондиционер, 2) праймер + адгезив (в одном флаконе). Для протравливания эмали и дентина используется 35-37% фосфорная кислота, т.е. эти АС действуют по принципу полного удаления смазанного слоя. Механизм их соединения с тканями зуба аналогичен таковому АС 4 поколения. В настоящее время в состав АС 5 поколения включают нанонаполнители для повышения механической прочности гибридного слоя: Single Bond 2 (3М ESPE), Prime&Bond NT (Dentsply), Gluma Bond (Kulzer). Преимущества: по сравнению с АС 4 поколения более просты в применении, т.е. процедура нанесения короче на один этап; имеет высокую силу сцепления. Недостатки: необходимость смывания водой после травления; чувствительность к пересушенной или очень увлажненной поверхности; имеется риск перетравливания дентина.

АС 6 поколения – двухкомпонентные, одно- и двухшаговые. Для кондиционирования эмали и дентина используются самопротравливающие праймеры, содержащие смесь слабых органических кислот. Кислоты, растворив смазанный слой, нейтрализуются, образуют химическую связь с адгезивом и интегрируются в состав гибридного слоя, т.е. эти АС действуют по принципу трансформации смазанного слоя.

1) Двухшаговые системы представляют собой комплект не смешиваемых самокондиционирующего праймера и универсального адгезива: OptiBond Solo Plus self etch primer (праймер) + OptiBond Solo Plus (бонд), /Kerr/. Преимущества: одновременная деминерализация и инфильтрация адгезива в твердые ткани на одну глубину; нет необходимости смывания кондиционера водой (экономия времени); низкая чувствительность к степени увлажненности твердых тканей. Недостатки: мало изучены отдаленные результаты, меньшая сила сцепления с эмалью по сравнению с АС 4 и 5 поколений.

2) Одношаговые – самокондиционирующий праймер и адгезив внутри одноразовой упаковки, смешиваемые ех tempore, т.е. перед использованием. Не требуют предварительного протравливания и не смываются: Prompt-L-Pop (ESPE), Etch&Prime 3.0 (Degussa), Xeno III (Dentsply). Преимущества и недостатки: как у двухшаговых АС 6 поколения; расфасованы в унидозы, предотвращающие перекрестное инфицирование.

АС 7 поколения – система 3 в 1: кондиционер, праймер, адгезив (бонд) в одном флаконе, т.е. самокондиционирующие и самопраймирующие адгезивы: I Bond (Kulzer), AQ Bond (Sun Medic), Xeno V (Dentsply). Преимущества и недостатки: как у одношаговых АС 6 поколения, но процедура еще проще, т.е. большая экономия времени.

Оборудование для световой полимеризации. Активация полимеризации фотокомпозитов осуществляется фотонной (световой) энергией. Используют активирующие лампы, дающие высокоинтенсивный голубой свет.

Галогеновые лампы генерируют свет путем нагревания нити накаливания до белого цвета, используя энергию электротока. Галогеновые лампы с «мягким стартом» (soft start) – это лампы с переменной мощностью светового потока: первые 3-5 с дают световой поток низкой интенсивности, затем увеличивают его. Галогеновые лампы для техники «импульсное отверждение с отсрочкой»: VIP junior (Bisco). Сначала пломбу в течение 3 с облучают потоком мощностью 200 mV/см2 (1/3 от требуемой), т.е. материал получает 10% световой энергии, которое запускает полимеризацию, обеспечивая прочность поверхностного слоя пломбы, достаточную для обработки. Плазменные лампы генерируют очень яркий световой поток за счет высоковольтной дуги между двумя электродами в среде разреженного ионизированного газа (плазма). Такая лампа отверждает порцию композита в течение 5-10 с, фиссурного герметика – 4-5 с, вместо 20-40 с обычной лампой. Лазерные лампы (аргоновый лазер) генерируют свет при переходе электронов в газовой среде аргона из нестабильного состояния в стабильное.

Девитальная ампутация проводится в зубах с непроходимыми КК (облитерированные, искривленные, КК с отломками инструментов), а также у людей при тяжелом общем состоянии (заболевания в стадии декомпенсации).

Этапы лечения пульпита методом девитальной ампутации:

I посещение

- Частичное препарирование КП, вскрытие полости зуба

- Наложение мышьяковистой пасты и обезболивающего вещества (камфорофенол, анестезин)

- Повязка из искусственного дентина

II посещение

- Удаление повязки

- Раскрытие полости зуба

- Ампутация пульпы

- Расширение устьев корневых каналов и формирование площадки

- Импрегнация смесью непроходимой части КК и наложение ее на устье

- Повязка из искусственного дентина

III посещение

- Удаление повязки

- Повторная импрегнация непроходимой части КК смесью на основе резорцина и формалина

- Наложение импрегнирующей и мумифицирующей пасты на устье

- Постоянное пломбирование

Импрегнация – пропитывание содержимого непроходимой части КК различными веществами с целью превращения его в асептический тяж, длительное время не подвергающийся гнилостному распаду. Резорцин-формалиновая смесь состоит из 40% водного раствора формальдегида, кристаллов резорцина, катализатор-кристаллов хлорамина и порошка окиси цинка. Для получения смеси к 2-3 каплям формалина добавляются до насыщения кристаллы резорцина. Для получения пасты к полученной смеси добавляют катализатор – 2-3 кристалла хлорамина и окись цинка. Предпочтение следует отдавать готовым препаратам (Форфенан, Резодент).

Методика импрегнации. На устье канала с помощью пипетки или щечек пинцета помещают 1-2 капли РФ-смеси и нагнетают в проходимую часть КК эндодонтическим инструментом в течение 3 минут. Процедура проводится троекратно. Затем на устье КК накладывается ватный шарик, пропитанный РФ-смесью.

Депофорез – метод обработки и обезвреживания содержимого непроходимых КК, альтернатива импрегнационным методам. Показания к проведению: лечение зубов с непроходимыми КК, при инфицированных КК, обломе инструмента в КК.

Методика проведения. КК проходят и расширяют на 1/3 – 2/3 длины. После этого в КК вводят суспензию гидроксида меди-кальция и помещают игольчатый электрод, замыкают цепь и проводят процедуру. Время процедуры рассчитывают, исходя из того, что в течение одного сеанса на один канал должно быть получено количество электричества, равное 5 мА/мин. Процедуру проводят троекратно через 7-14 дней. В последнее посещение проходимую часть КК пломбируют цементом «Атацамит».

Ошибки при проведении девитальной ампутации и комбинированного метода лечения пульпита: наложение мышьяковистой пасты на невскрытую полость зуба, передозировка и/или увеличение времени воздействия мышьяковистой пасты, постановка повязки из дентин-пасты, отсутствие герметизма повязки, импрегнация хорошо проходимых каналов, выведение импрегнационных препаратов за верхушку корня зуба.