АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Умирание и смерть. Стадии процесса умирания. Терминальные состояния

Лекция 2.

ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ. РЕАНИМАЦИЯ.

Понятие "смерть" неразрывно связано с понятием "жизнь" и является ее логическим завершением. Признаками «живого» являются раздражимость и возбудимость, способность к самостоятельному росту, развитию и воспроизводству. Такими признаками могут обладать как человек, животные, растения, так и молекулы не только белков, но неорганических соединений на субмолекулярном уровне, а возможно и различные полевые структуры. У человека переход от жизни к смерти связан с расстройством обмена веществ — следствие нарушения окислительных процессов на субклеточном и молекуляр­ном уровнях. На уровне организма это, прежде всего, угасание основных жизненно важных функций – кровообращения, дыхания, психики и нервной системы. Длительность процесса перехода от жизни к смер­ти — умирания — может колебаться в широких пределах. Иногда смерть наступает очень быстро, в течение секунд или минут, в других случаях умирание происходит медленно и продолжается в течение десятков минут или нескольких часов.

Терминальное состояние – состояние когда отсутствует дыхание, кровообращение и не обеспечивается потребность организма в кислороде (процесс угасания функций организма или умира­ние). Терминальное состояние может развиться при остром ин­фаркте миокарда, массивной кровопотере, удушении, утоплении, поражении электрическим током и т.д.

Изучением вопросов умирания и смерти занимается наука, называемая танатологией. В настоящее время под танатологией понимают учение о про­цессе умирания человека и признаках смерти от ее начальных моментов до полного разложения трупа.

Клиника умирания характеризуется глубоким нарушением обмена веществ и развитием тканевой гипоксии (недостаток кислорода в тканях). Гипоксия, наступающая в результате ослабления кровообращения и дыхания, приводит к нарушению функций центральной нервной системы. Клинически это проявляется потерей сознания, при этом электрическая активность коры головного мозга угасает, развиваются тонические судороги. Артериальное давление снижается и исчезает. Ослабление сердечной деятельности приводит к отеку лёгких, о чём можно судить по появлению белой пены у отверстия рта. Синюшные кожные покровы бледнеют, глазные яблоки западают, нос заостряется, нижняя челюсть отвисает.

Согласно учению о терминальных состояниях процесс умирания проходит ряд стадий

Начальной стадией умирания считается предагональное состояние, характеризующееся выраженными расстройствами кровообращения и дыхания. Длительность этого состояния может быть различной — от нескольких часов до нескольких дней.

Следующая стадия умирания - терминальная пауза. Она характеризуется внезапной остановкой дыхания, резким угнете­нием деятельности сердца, угасанием биоэлектрической активности головного мозга, угасанием роговичных и других реф­лексов. Продолжительность терминальной паузы от нескольких се­кунд до 4 минут.

За терминальной паузой следует агония — вспышка борьбы организма за жизнь. Её может и не быть, или они могут следовать одна за другой. Агония начинается обычно с кратковременных задержек дыхания. Затем наступает ослабление сердечной деятельности и функциональные расстройства различ­ных систем.

Продолжительность агонии может быть различной, что зави­сит от вида и механизма смерти. Она может быть кратковремен­ной (несколько минут) и продолжительной (несколько часов и дней). В ряде случаев она отсутствует.

После остановки дыхания и кровообращения наступает ста­дия "клинической смерти", продолжающаяся 4—6 минут. При ис­кусственном или случайном охлаждении тела этот период может увеличиваться до 10 минут. Агония и период так называемой "кли­нической смерти", которому она предшествует, может быть об­ратимой, с полным восстановлением функций организма.

Последняя стадия умирания — биологическая смерть — это необратимое состояние и восстановить жизненные функции ор­ганизма человека в этот период невозможно. Их можно лишь искусственно поддерживать. Раньше всего необ­ратимые изменения наступают в коре головного мозга — "смерть мозга". Этот момент, когда нарушается интегрирующая деятель­ность ЦНС, и следует считать началом биологической смерти.

Биологическая смерть устанавливается комиссией, назначае­мой главным врачом лечебного учреждения. В ее состав должны входить заведующий реанимационным отделением, невропатолог, врач, производивший реанимацию, и судебно-медицинский эксперт высшей или первой квалификационной категории. Констатация смерти оформляется актом, который подписывают все члены комиссии.

Проблема констатации момента смерти приобрела в по­следние годы особую важность в связи с развитием трансплан­тологии (науки о пересадке тканей и органов). Известно, что ус­пешная пересадка тканей и органов, взятых из трупа, во многом определяется временем, прошедшим от момента смерти до их за­бора. Чем меньше это время, тем больше шансов на успех пересадки.

Констатация смерти человека наступает при смерти мозга или биологической смерти человека (необратимой гибели человека). Биологическая смерть устанавливается на основании наличия трупных изменений (ранние признаки, поздние признаки).

Диагноз смерть мозга устанавливается в учреждениях здравоохранения, имеющих необходимые условия для констатации смерти мозга.

Реанимационные мероприятия прекращаются только при признании этих мер абсолютно бесперспективными или констатации биологической смерти, а именно:

- при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни;

- при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 минут.

Реанимационные мероприятия не проводятся:

а) при наличии признаков биологической смерти;

б) при наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью.

Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга утверждена Приказом Минздрава России от 20.12.2001 N 460 устанавливает порядок определения смерти мозга.

Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Смерть мозга эквивалентна смерти человека.

Решающим для констатации смерти мозга является сочетание факта прекращения функций всего головного мозга с доказательством необратимости этого прекращения.

Право на установление диагноза смерти мозга дает наличие точной информации о причинах и механизмах развития этого состояния. Смерть мозга может развиваться в результате его первичного или вторичного повреждения.

Смерть мозга в результате его первичного повреждения развивается вследствие резкого повышения внутричерепного давления и обусловленного им прекращения мозгового кровообращения (тяжелая закрытая черепно - мозговая травма, спонтанные и иные внутричерепные кровоизлияния, инфаркт мозга, опухоли мозга, закрытая острая гидроцефалия и др.), а также вследствие открытой черепно - мозговой травмы, внутричерепных оперативных вмешательств на мозге и др.

Вторичное повреждение мозга возникает в результате гипоксии различного генеза, в т.ч. при остановке сердца и прекращении или резком ухудшении системного кровообращения, вследствие длительно продолжающегося шока и др.

Диагноз смерти мозга не рассматривается до тех пор, пока не исключены следующие воздействия: интоксикации, включая лекарственные, первичная гипотермия, гиповолемический шок, метаболические эндокринные комы, а также применение наркотизирующих средств и миорелаксантов.

Комплекс клинических критериев, наличие которых обязательно для установления диагноза смерти мозга:

1. Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома).

2. Атония всех мышц.

3. Отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга.

4. Отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет. При этом должно быть известно, что никаких препаратов, расширяющих зрачки, не применялось. Глазные яблоки неподвижны.

5. Отсутствие корнеальных рефлексов.

6. Отсутствие окулоцефалических рефлексов.

Для вызывания окулоцефалических рефлексов врач занимает положение у изголовья кровати так, чтобы голова больного удерживалась между кистями врача, а большие пальцы приподнимали веки. Голова поворачивается на 90 градусов в одну сторону и удерживается в этом положении 3 - 4 сек., затем - в противоположную сторону на то же время. Если при поворотах головы движений глаз не происходит и они стойко сохраняют срединное положение, то это свидетельствует об отсутствии окулоцефалических рефлексов. Окулоцефалические рефлексы не исследуются при наличии или при подозрении на травматическое повреждение шейного отдела позвоночника.

7. Отсутствие окуловестибулярных рефлексов. Для исследования окуловестибулярных рефлексов проводится двусторонняя калорическая проба. До ее проведения необходимо убедиться в отсутствии перфорации барабанных перепонок. Голову больного поднимают на 30 градусов выше горизонтального уровня. В наружный слуховой проход вводится катетер малых размеров, производится медленное орошение наружного слухового прохода холодной водой (температура +20 град. С, 100 мл) в течение 10 сек. При сохранной функции ствола головного мозга через 20 - 25 сек. появляется нистагм или отклонение глаз в сторону медленного компонента нистагма. Отсутствие нистагма или отклонения глазных яблок при калорической пробе, выполненной с двух сторон, свидетельствует об отсутствии окуловестибулярных рефлексов.

8. Отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов, которые определяются путем движения эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях, а также при продвижении катетера в бронхах для аспирации секрета.

9. Отсутствие самостоятельного дыхания. Регистрация отсутствия дыхания не допускается простым отключением от аппарата ИВЛ, так как развивающаяся при этом гипоксия оказывает вредное влияние на организм и, прежде всего, на мозг и сердце. Отключение больного от аппарата ИВЛ должно производиться с помощью специально разработанного разъединительного теста (тест апноэтической оксигенации).

Так же инструкция выделяет дополнительные (подтверждающие) тесты к комплексу клинических критериев при установлении диагноза смерти мозга

Диагноз смерти мозга устанавливается комиссией врачей лечебно - профилактического учреждения, где находится больной, в составе: реаниматолога - анестезиолога с опытом работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее 5 лет и невролога с таким же стажем работы по специальности. Для проведения специальных исследований в состав комиссии включаются специалисты по дополнительным методам исследований с опытом работы по специальности не менее 5 лет, в том числе и приглашаемые из других учреждений на консультативной основе. Назначение состава комиссии и утверждение Протокола установления смерти мозга производится заведующим реанимационным отделением, где находится больной, а во время его отсутствия - ответственным дежурным врачом учреждения. В комиссию не могут включаться специалисты, принимающие участие в заборе и трансплантации органов. Основным документом является Протокол установления смерти мозга, который имеет значение для прекращения реанимационных мероприятий и для изъятия органов. В Протоколе установления смерти мозга должны быть указаны данные всех исследований, фамилии, имена и отчества врачей - членов комиссии, их подписи, дата, час регистрации смерти мозга и, следовательно, смерти человека (приложение). Ответственными за постановку диагноза смерти человека являются врачи, установившие смерть мозга, того лечебно - профилактического учреждения, где больной умер.

После установления диагноза смерти мозга тело умершего человека может быть использовано (например, в целях пересадки (трансплантации) органов, тканей умершего для спасения жизни и здоровья граждан в соответствии с Законом РФ от 22 декабря 1992 г. "О трансплантации органов и (или) тканей человека"), ибо смерть организма как целого не всегда означает прекращение деятельности отдельных его органов или тканей. Факт смерти в таких случаях устанавливается консилиумом врачей-специалистов.

Момент установления смерти человека имеет правовое значение. Так, например, временная приостановка работы сердца (клиническая смерть) не означает окончания жизни. Умышленное придание состоянию клинической смерти необратимого характера следует квалифицировать как убийство по ст. 105 УК (если оно совершено в целях использования органов или тканей потерпевшего - по п. "м" ч. 2 ст. 105 УК). Если лицо не сознавало, что смерть человека уже наступила по не зависящим от него обстоятельствам, то совершение им указанного посягательства может быть квалифицировано как покушение на убийство

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 2638 | Нарушение авторских прав