АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТЕЧЕНИЕ ШИЗОФРЕНИИ

Е. Блейлер считал, что важнейшим признаком заболевания являются не своеобразное слабоумие, а особая дискордантность, расщепление психических процессов («схизис») и специфическое видоизменение личности в результате развития болезненного процесса. Им были выделены первичные и вторичные признаки заболевания. К первичным относятся утрата больным социальных контактов и нарастающая замкнутость (аутизм), обеднение эмоциональности (апатия), особые расстройства мышления (резонерство, разорванность, паралогия, символизм) и расщепление психики — схизис (диссоциация между различными психическими проявлениями, амбивалентность). В англоязычных странах данные расстройства нередко описывают как «четыре А» Блейлера: Аутизм, снижение Аффекта (эмоциональное обеднение), нарушение стройности Ассоциаций, Амбивалентность. По своей сути описанные симптомы являются негативными расстройствами. Им отводится решающее значение в диагностике шизофрении.

Другие психические расстройства, определенные Е. Блейлером как вторичные, дополнительные, проявляются сенестопатиями, иллюзиями и галлюцинациями, бредовыми идеями, кататонией, атипичными аффективными приступами (манией и депрессией). Эти расстройства он не считал основными в диагностике болезни, так как они встречаются и при других заболеваниях, хотя отдельные из них могут быть типичными для шизофрении. По своей сути перечисленные расстройства относятся к продуктивным, или позитивным, симптомам.

Хотя продуктивные симптомы не являются обязательными для шизофрении, следует признать, что существуют весьма характерные (особенно для некоторых форм болезни) синдромы. В 1925 г. К. Шнайдер описал наиболее типичные варианты бреда, которые он обозначил как «синдромы первого ранга», включающие идеи воздействия с ощущением вмешательства в процесс мышления, передачи мыслей на расстояние, считывания и отнятия мыслей, перерывов в мышлении, вкладывания и отнятия чувств и действий. В российской психиатрии данные расстройства рассматриваются как синдром психического автоматизма Кандинского—Клерамбо. Синдром психического автоматизма наблюдается при шизофрении довольно часто (до 55 % случаев), но не служит обязательным проявлением болезни. Автоматизм — типичный пример схизиса (расщепления) при шизофрении, так как присущие больному психические акты в его сознании разделяются (расщепляются) на принадлежащие и не принадлежащие ему.

Как показывают наблюдения, самым ранним симптомом шизофрении является чувственная тупость. В дебюте шизофрении ослабление чувств довольно часто сочетается с чувственной неадекватностью, которая проявляется более или менее выраженным несоответствием между качеством эмоции и характером вызвавшего ее раздражителя. Теперь уже обнаруживается характерное для шизофрении одновременное, как бы параллельное ослабление как высших человеческих, так и низших инстинктивных чувств. Больные безразличны не только к любимым (в прошлом) занятиям, к общественным событиям и судьбам родины, но не проявляют должного интереса к удовлетворению своих низших, биологических чувств (голода, самосохранения и др.). Именно этим объясняется пассивность больных в отношении пищи, их особая «терпимость» по отношению к болевым и термическим воздействиям, резкое ослабление самозащитного инстинкта. Следующим важным симптомом шизофрении, также составляющим специфику ее психопатологии, является атактическое мышление. С момента начала и в процессе течения заболевания обнаруживаются закономерные изменения мышления и речи больных шизофренией. Одним из конкретных проявлений атактического мышления являются неологизмы, т. е. такие слова, которые формируются больными шизофренией в результате слияния, соединения в единое понятие несовместимых между собой слогов. Абулия является третьим членом шизофренической триады симптомов. Известно, что у больных шизофренией наблюдается нарастающее ослабление и распад волевых действий и переход в их взаимоотношениях с окружающими на ограниченный круг автоматизированных действий. С течением времени эта абулия все более нарастает и приводит не только к распаду волевых актов, но и к нарастающему ограничению автоматизированных и инстинктивных действий, поскольку больные становятся пассивными и в отношении интересов пищевых, самосохранения и др. Для этих больных, кроме нарастающего ослабления всех форм деятельности, характерны еще различные формы извращенных действий — парабулия. Сюда относятся разнообразные парамимии и парапраксии. Клинические наблюдения показывают, что для больных шизофренией (независимо от ее клинической формы) характерно особое гримасничанье, особая манерная мимика. Это различные ужимки, необычное сощуривание глаз, искаженное выражение лица, которые у каждого больного свои, индивидуальные, всегда у него воспроизводятся, но, вместе с тем, имеют что-то общее (в их основе) для всех больных. К парапраксиям принадлежат также разнообразные необычные позы (не относящиеся к кататоническим расстройствам), когда больной сидит или стоит; это — необычайная, совершенно особенная походка с раскачиванием в коленных и тазобедренных суставах и выставлением живота вперед и т. д. К парапраксиям относятся и необычные жесты больных, особенно манерные движения, когда они подают руку для приветствия, перевертывая ее волярной поверхностью наружу и т. п. Для шизофрении, таким образом, характерна не просто абулия, а абулия в сочетании с парабулией.

№33. Шизофрения, формы болезни.

Параноидная форма [F20.0] встречается чаще, чем другие. Наряду с кардинальными признаками заболевания (аутизм, нарушение стройности мышления, снижение и неадекватность эмоций) ведущим в клинической картине данной формы является бред. Прогредиентность заболевания выражается в последовательной смене паранойяльного (систематизированные интерпретативные бредовые идеи преследования без галлюцинаций), параноидного (в большинстве случаев представлен синдромом психического автоматизма) и парафренного синдромов (бредовые идеи величия на фоне эйфории или благодушно-безразличного настроения, часто сопровождающиеся нелепыми фантазиями, конфабуляциями и распадом бредовой системы). Хотя течение параноидной формы может быть различным, для нее более типично постоянное существование бреда и псевдогаллюцинаций без заметных ремиссий. Начало заболевания в большинстве случаев приходится на период молодости и зрелости (25—40 лет). Эмоциональный дефект в большинстве случаев нарастает постепенно и позволяет больным длительно сохранять социальные связи. Некоторые больные долго остаются трудоспособными, сохраняют семью. При более раннем начале заболевание течет злокачественно. Гебефреническая форма [F20.1] — одна из наиболее злокачественных форм шизофрении. Главное ее проявление — гебефренический синдром. Диагноз основывается на преобладании в проявлениях болезни детскости и нелепого, дурашливого возбуждения. В настроении превалируют пустая, непродуктивная эйфория, кривлянье, неадекватный смех, сменяющиеся приступами негодования, агрессии, бессмысленного разрушения. Речь быстро теряет последовательность, изобилует повторами и неологизмами, нередко сопровождается циничной бранью. Поведение складывается из нецеленаправленной активности в сочетании с упрямством и негативизмом. На этом фоне катастрофически нарастают изменения личности, падение активности, разрушение эмоциональных связей, доминируют равнодушие и пассивность. Больные становятся несостоятельными в решении простейших практических задач и поэтому требуют постоянного ухода и надзора. Заболевание начинается в подростковом возрасте (13—15 лет) и в дальнейшем течет безремиссионно. Больные становятся инвалидами до начала трудовой деятельности. Кататоническая форма [F20.2] характеризуется преобладанием двигательных расстройств. Кататонический ступор отличается тем, что больной длительное время сохраняет вычурную, неестественную, часто неудобную позу, не чувствуя утомления. Например, лежит, приподняв голову над подушкой (симптом воздушной подушки), накрывает голову простыней или полами халата (симптом капюшона), сохраняет утробную позу. При этом тонус мышц резко повышен. Это позволяет придать больным какую-либо позу, которую они будут в дальнейшем сохранять (каталепсия — восковая гибкость). Часто растормаживаются примитивные рефлексы (хватательный, сосательный — симптом хоботка). Для больных характерны негативизм (отказ от выполнения инструкций или даже действия, противоположные требуемым) и мутизм (полное отсутствие речи при наличии способности понимать слова собеседника и команды). Обездвиженность больных может сосуществовать с импульсивными поступками и приступами нецеленаправленного, часто стереотипного — кататонического возбуждения. Другими симптомами кататонии являются стремление копировать движения, мимику и высказывания собеседника (эхопраксия, эхомимия, эхолалия), манерность, вычурность движений и мимики, пассивная (автоматическая) подчиняемость (отсутствие спонтанной деятельности до тех пор, пока больной не получит точных инструкций). Кататонические симптомы могут сопровождаться помрачением сознания (онейроидная кататония) или возникать на фоне ясного сознания (люцидная кататония). Люцидная кататония является одним из вариантов злокачественного течения шизофрении. Начинаясь в юношеском возрасте, она течет непрерывно и сопровождается быстро нарастающими изменениями личности, глубоким апатико-абулическим дефектом и ранней инвалидизацией. В последние годы эта форма шизофрении стала крайне редко встречаться в развитых странах. Простая форма [F20.6] проявляется почти исключительно негативной симптоматикой. В отличие от других форм продуктивные расстройства (бред, двигательные нарушения и аффективная симптоматика) либо не возникают вовсе, либо бывают крайне нестойкими и редуцированными. Преобладающим является неуклонно нарастающий анатико-абулический дефект. В начале заболевания наблюдаются отказ от учебы и работы, склонность, к бродяжничеству, разрыв отношении с семьей и сверстниками. В дальнейшем больные становятся совершение безучастными к происходящим вокруг них событиям. холодными, эгоистичными; теряют накопленным запас знаний, что позволяет говорить о своеобразном расстройстве интеллекта (шизофреническом слабоумии») Для этой формы характерны начало в подростковом и юношеском возрасте: непрерывное безремиссионное течение быстрое прогрессирование и ранняя инвалидизация. Простая шизофрения, гебефрения и люцидная кататония являются наиболее злокачественными вариантами болезни. Иногда данные формы объединяют в понятие юношеской злокачественной шизофрении. Циркулярная форма характеризуется преобладанием ярких эмоциональных расстройств (приступов мании и депрессии), перемежающихся периодами полной редукции психоза, в сочетании с мягким медленно прогрессирующим дефектом в эмоционально-волевой сфере. Относительно благоприятный прогноз этого варианта психоза делает его трудноотличимым от биполярного типа маниакально-депрессивного психоза (МДП). Сенестопатии (трудноописуемые крайне неприятные ощущении в теле) весьма характерны для некоторых вариантов шизофрении. Отчетливый эмоционально-волевой дефект в таких случаях не достигает степени эмоциональной тупости. Продуктивная симптоматика выражается сенестопатиями и ипохондрическими идеями, не достигающими степени бреда. Сказанное послужило основанием для выделения особой — сенестопатически-ипохондрической формы шизофрении [F20.8].

№34. Типы течения шизофрении.

Течение шизофрении определяется как хроническое, прогредиентное. Некоторые формы, начинающиеся в раннем возрасте и протекающие непрерывно, быстро прогрессируют, развиваются злокачественно и в течение 3—5 лет приводят к тяжелому, так называемому исходному, или конечному, состоянию. Наиболее типичной формой конечного состояния является апатико-абулический синдром. Больные бездеятельны, безучастны; речь их монотонна. Они с трудом вовлекаются в простую работу. Наряду с этим могут быть и другие психические расстройства (фантастические, несистематизированные бредовые идеи, галлюцинации, своеобразные расстройства мышления, грамматически правильная, но лишенная смысла речь — шизофазия), что вместе создает широкий спектр исходных состояний.

Неблагоприятный исход может быть и при менее злокачественном варианте шизофрении, но он наступает в более поздние сроки.

Изредка и при непрерывном течении шизофрении возможен относительно благоприятный исход. Так, на отдельных этапах развития болезни психопатологическая симптоматика может стабилизироваться, видоизменяться и ослабевать. Подобные изменения в течении болезни бывают следствием спонтанного развития болезненного процесса или результатом проводимого лечения.

При приступообразном течении наблюдается чередование приступов болезни с наступлением ремиссии. Светлые промежутки — ремиссии бывают полными и неполными. При полной ремиссии (интермиссии) наблюдается стойкое состояние с отсутствием явных психических расстройств; при неполной ремиссии имеются мягкие остаточные психические расстройства.

При приступообразном течении изменения личности больных, как правило, менее выражены. Но об этом можно судить лишь в межприступном периоде, так как во время приступа изменения личности маскированы острыми проявлениями психоза. По мере увеличения числа приступов изменения личности усиливаются. Нарастает также и остаточная симптоматика в межприступном периоде. Характер течения заболевания не всегда строго сохраняется у одного и того же больного на протяжении всего времени. Возможны переходы непрерывного течения в приступообразное, а также приступообразного в непрерывное. Однако общая тенденция в течении болезни чаще сохраняется.

Непрерывный тип течения характеризуется отсутствием ремиссий. Несмотря на колебания в состоянии больного, психотическая симптоматика никогда не исчезает совершенно. Наиболее злокачественные формы сопровождаются ранним началом и быстрым формированием апатико-абулического синдрома (гебефреническая, кататоническая, простая). При позднем начале заболевания и преобладании бреда (параноидная шизофрения) прогноз более благоприятен; больные дольше удерживаются в социуме, хотя полной редукции симптоматики достичь также не удается.

Больные с наиболее мягкими формами шизофрении (сенестопатически-ипохондрическая форма) могут длительное время оставаться трудоспособными.

Приступообразно-прогредиентный (шубообразный) тип течения отличается наличием ремиссий. Бредовая симптоматика возникает остро. Манифестации бреда предшествуют упорная бессонница, тревога, страх сойти с ума. Бред в большинстве случаев несистематизированный, чувственный, сопровождается выраженной растерянностью, тревогой, возбуждением, иногда в сочетании с манией или депрессией. Среди фабул бреда преобладают идеи отношения, особого значения, нередко возникает бред инсценировки. Острый приступ шизофрении продолжается несколько месяцев (до 6—8 мес) и завершается отчетливой редукцией бредовой симптоматики, иногда появлением критики к перенесенному психозу. Однако от приступа к приступу происходит ступенчатое нарастание дефекта личности, приводящее в конце концов к инвалидизации. На заключительных этапах заболевания качество ремиссий прогрессивно ухудшается и течение приближается к непрерывному.

Периодический (рекуррентный) тип течения — наиболее благоприятный вариант течения заболевания, при котором могут наблюдаться длительные светлые промежутки без продуктивной симптоматики и с минимальными изменениями личности (интермиссии). Приступы возникают наиболее остро, симптоматика аффективно насыщена (мания или депрессия), на высоте приступа может наблюдаться помрачение сознания (онейроидная кататония). Дефект личности даже при длительном течении не достигает степени эмоциональной тупости. У части больных наблюдается только 1 или 2 приступа в течении всей жизни. Преобладание аффективных расстройств и отсутствие грубого личностного дефекта делают этот вариант заболевания наименее схожим с типичными формами шизофрении. В МКБ-10 предлагается относить данные расстройства не к шизофрении, а к острым транзиторным или шизоаффективным психозам.

№35. Методы лечения шизофрении.

Терапия психотропными средствами сейчас является основным методом лечения больных с выраженными психическими расстройствами. Согласно наблюдениям, лечебный эффект от применения психотропных средств в основном зависит от механизма действия препарата, особенностей структуры психических расстройств у больного и (в меньшей степени) от причин их происхождения. При выраженных психических расстройствах с преобладанием бредовых, галлюцинаторных проявлений, состояний возбуждения применяются в основном нейролептики — галоперидол, аминазин, трифтазин, азалептин и др. При наличии кататонической симптоматики — этаперазин, мажептил, френолон, эглонил. При шизофрении и хронических бредовых расстройствах возникает необходимость длительного поддерживающего лечения. В этом случае применяют нейролептики пролонгированного действия — модитен-депо, галоперидол-деканоат (инъекции проводятся 1 раз в 3—4 нед). Следует отметить, что дифференцированной, исключительной, избирательной предпочтительности в действии конкретных психотропных средств на психопатологические синдромы не отмечается. Дозы подбираются индивидуально и могут существенно различаться в зависимости от индивидуальной чувствительности. У больных, получающих нейролептики, особенно в высоких дозах, нередко возникают неврологические побочные явления — нейролептический синдром, лекарственный паркинсонизм, проявляющийся общей мышечной скованностью, тремором, спазмом отдельных мышц, неусидчивостью, гиперкинезами. Для предупреждения этих расстройств больным назначают антипаркинсонические средства (циклодол, акинетон), димедрол, бензодиазепиновые транквилизаторы и ноотропы. В тех случаях, когда преобладают негативные психические расстройства, рекомендуется применять нейролептические препараты со стимулирующим действием и психостимуляторы в малых дозах. При преобладании явлений депрессии, ипохондрии, сенестопатий и навязчивостей назначают антидепрессанты — амитриптилин, мелипрамин, анафранил, лудиомил и пр. Следует учитывать, что назначение антидепрессантов бредовым больным может способствовать обострению бредовой симптоматики. При сложных психопатологических синдромах (депрессивно-параноидном, маниакально-бредовом) возможна комбинация препаратов, включающая различные нейролептики, антидепрессанты и другие средства. Следует всегда помнить о возможных соматических побочных эффектах психофармакотерапии. К наиболее опасным осложнениям относятся агранулоцитоз — при назначении азалептина, задержка мочеиспускания и нарушения сердечного ритма — при применении ТЦА, и злокачественный нейролептический синдром. Частой проблемой при лечении шизофрении является возникновение резистентности к лекарственным средствам. Для ее преодоления применяют внутривенное капельное введение психотропных средств, внезапную отмену препарата после наращивания доз или сочетание психофармакотерапии с пиротерапией (пирогенал). У больных с острыми аффективно-бредовыми приступами (особенно при первом или втором приступе заболевания) хороший эффект может быть достигнут при применении таких традиционных методов, как инсулиношоковая и электросудорожная терапия (ЭСТ). ЭСТ особенно эффективна при депрессиях и онейроидно-кататонических приступах. Важную роль в возвращении больных к полноценной жизни психиатры отводят социально-трудовой реабилитации. В общей системе организации психиатрической помощи предусмотрены различные формы лечебно-трудовой терапии и социальной поддержки больных. Врачом-психиатром проводится подбор видов труда для больного с учетом его психического состояния и прежней профессиональной подготовки. Следует учитывать относительную сохранность интеллектуальной сферы у больных шизофренией, что позволяет им заниматься умственным трудом даже при большой длительности заболевания. При невозможности заниматься прежней работой больной может пройти профессиональное обучение и овладеть новой специальностью.

№36. Простая форма шизофрении.

Простая форма в подавляющем большинстве случаев начинается в пубертатном и юношеском возрасте (14—20 лет). Для простой формы шизофрении характерно медленное, крайне постепенное, как бы «крадущееся» (по О. В. Кербикову), «подводное» течение. В самом начале болезни обычно обнаруживаются черты вялости, пассивности, ослабления активности. Ранее живой подросток, отличавшийся активностью и желанием к учебе, утрачивает тягу к общению и живость интересов, тяготится учебой, перестает готовиться к занятиям, пропускает школу. Сужается круг интересов больного, к друзьям, родным и близким появляется холодность, раздражение и неприязнь, психологически непонятные и напоминающие негативизм. Иными словами, нарастающая пассивность больного выявляется наряду с эмоциональной тупостью, хотя еще и нерезко выраженной. На этом фоне возможны неврозоподобные (псевдоневрастенические) расстройства, позднее и отдельные нелепые поступки больного. Больной теряет интерес не только к учебе (которая совсем забрасывается), но и к своим близким, к окружающему и к своей судьбе. Эмоциональная тупость становится выраженной, более четко обнаруживаются и особые ассоциативные расстройства в виде атактических замыканий. Больной перестает следить за собой, теряет интерес к своей внешности, обнаруживает выраженную абулию. Заболевание течет непрерывно, не давая спонтанных ремиссий, с быстрым формированием ослабоумливания по специфически шизофреническому типу.

Отсутствие продуктивной симптоматики при простой форме шизофрении свидетельствует о безусловном доминировании в патогенезе болезни у таких пациентов собственно-патологических церебральных расстройств и о полной капитуляции в их ЦНС (при развитии заболевания) защитных приспособительных реакций. Не случайно эта форма болезни является самой злокачественной, всегда ведет к ослабоумливанию (в той или иной степени) и знает лишь один — непрерывно-прогредиентный тип течения.

При простой шизофрении грубо страдает адаптационная активность в конкретной ситуации, выражена чувственная тупость при сохранности памяти и возможности абстрактных суждений, что позволяет отдифференцировать ее от олигофрении. Также и при последствиях детского энцефалита, отражающегося, главным образом, на недостаточности памяти и интеллекта, не наблюдается атактических расстройств мышления и чувственной тупости, а напротив, налицо расторможенность, усиление низших чувств и влечений и повышенная эффективность. И хотя дифференциальная диагностика здесь весьма деликатна, все же она оказывается практически возможной и, таким образом, не противоречит выделению простой формы шизофрении.

№37. Гебефреническая форма шизофрении.

При гебефренической форме болезнь, как правило, начинается в юношеском возрасте (чаще до 18 лет), но может начаться и позже. В начальном ее периоде возможны неврозоподобные проявления в виде аффективных реакций, капризности, неустойчивости настроения, т. е. чаще — истероформного характера. Затем обычно возникают депрессивные состояния и картины веселого возбуждения с чертами особой двигательной расторможенности и дурашливости. В структуре этих своеобразных аффективных синдромов уже более отчетливо выявляются черты эмоционального притупления и проявления резонерства: речь больных обильная, мало конкретная, с утратой четкости и потерей первоначальной темы. В ней уже обнаруживаются и атактические замыкания. Довольно быстро на первый план в формообразующей симптоматике выходит гебефренический синдром с картиной дурашливости, шаловливости и детскости в поведении. Принимают величественные позы, отдают воинскую честь, строят гримасы, вытягивают губы хоботком, говорят с детским сюсюканием. Характерны импульсивные действия, неожиданные выходки, нелепые шутки. В период усиления возбуждения больные бегают по отделению, кувыркаются, кубарем катаются по полу, оглашая отделение смехом, который не веселит окружающих, а вызывает у них чувство сострадания. В целом поведение больных приобретает характер клоунады. Вместе с этим в период развернутой гебефренической картины ярко выражены все основные шизофренические расстройства. Больные холодны к родным и близким, безразличны к своему положению и своей судьбе, эмоционально неадекватны. Громко смеются, когда у других людей неприятности, и они страдают. Выражение лица вычурное, мимика манерная, наблюдаются двигательные и речевые стереотипии, вычурные движения, парап-раксии. Обычно налицо все формы атактического мышления: резонерство, атактические замыкания и неологизмы, порой столь обильные, что речь больных достигает степени атактической речевой спутанности, становится непонятной. У больных наблюдаются галлюцинации, чаще слуховые и висцеральные и отрывочные бредовые идеи преследования, отравления, сексуального воздействия и величия, иногда — бред метаморфоза. Они никогда не складываются в систему, отличаются нелепостью и полиморфностью. Иногда они в какой-то степени тускнеют, как бы редуцируются; временами, напротив, усиливаясь, выходят на первый план в картине состояния (гебефрено-параноидные состояния). Временами же обозначается картина двигательной заторможенности, чаще — субступорозного характера, но нередко и до степени полного ступора, под покровом которого частично сохраняется продуктивная симптоматика и на время менее яркими оказываются собственно шизофренические расстройства (кататоно-гебефренные состояния). По миновании заторможенности вновь восстанавливается гебефренное поведение, обычная дурашливая клоунада на фоне грубо выраженной эмоциональной тупости, ассоциативной атаксии и манерных действий. Заболевание течет непрерывно и быстро достигает исходного, конечного состояния.

№38. Параноидная форма шизофрении.

Параноидная форма шизофрении возникает поздней, чаще после 20—23 лет. В большинстве случаев наблюдается медленное постепенное развитие заболевания. В начальном периоде болезни наблюдаются своеобразные неврозоподобные состояния довольно широкого профиля — от псевдоневрастенических до истериформных и навязчивых. Своеобразием этого неврозоподобного этапа является еще негрубое, нерезко выраженное ослабление эмоционального контакта больных с окружающими, в особенности — с его родными и близкими, и ослабление интересов. В условиях медленного постепенного развития болезни затем появляются эпизодические, но все учащающиеся периоды галлюцинирования, а также сначала отдельные отрывочные бредовые идеи преследования, отравления и воздействия. В период развитого процесса данный подвид шизофрении представлен развернутым параноидным синдромом, основным содержанием которого является бессвязный, отрывочный нелепый бред преследования, отравления, воздействия и величия. Бредовые идеи лишены логики, не складываются в систему, с самого начала данного синдрома отличаются нелепостью, которая в дальнейшем, в связи с «разрыхлением» бредовых идей по ходу процесса принимает целиком абсурдный характер. Одновременно у больных наблюдаются галлюцинаторные переживания (чаще слуховые вербальные и висцеральные, а также обонятельные и вкусовые) и разнообразные явления психического автоматизма (идеаторного, моторного и сенестопатического). Все это, сочетаясь с бессвязным параноидным бредом, составляет сложный психический статус больного на фоне эмоциональной тупости, ассоциативной атаксии и парабулических явлений. Бросается в глаза отсутствие значительной чувственной реакции больных (мимико-пантомимической, интонационной) на эти сложные полиморфные бредовые и галлюцинаторные расстройства. Полная бездеятельность дополняется парапраксиями, в речи — атактические замыкания, неологизмы и проявления резонерства. Течение параноидной формы шизофрении (так же, как и кататонической) может быть, как непрерывно-прогредиентным, так и приступообразно-прогредиентным, т. е. в последнем случае предусматривается возможность у больных спонтанных ремиссий. Но как в том, так и в другом случаях налицо неуклонная тенденция к «разрыхлению», редуцированию продуктивной, в частности — параноидной симптоматики и к нарастанию расстройств собственно-шизофренических вплоть до глубокой специфической деградации больных на этапе исходного состояния. В динамике шизофренического процесса (в основном — в дебютных его стадиях) возможны несомненные депрессивные состояния, когда больные жалуются на тяжелое настроение, бесперспективность, нежелание жить, высказывают бредовые идеи самоуничижения и собственной малоценности. При наблюдении таких больных заметна определенная атипичность шизофренных депрессий — отсутствие существенной двигательной заторможенности, символика в выражении бредовых идей и, что особенно важно, — отсутствие экспрессивных (мимико-пантомимических и интонационных) проявлений депрессивного аффекта. Больные бесстрастно, «бесцветным» тоном порицают себя, высказывают суицидные мысли, порой сопровождая их неадекватной эмоцией. Такая атипичность шизофренных депрессий, при ее неучете, может ослабить бдительность психиатрического персонала по предупреждению суицидов у таких больных (простая депрессия как вариант параноидной формы). С течением времени такие «этапные» депрессии все более тускнеют, сокращаются и статус больных приобретает обычную параноидную форму. В других случаях в аналогичной структуре таких дебютных депрессий наряду с аффективным бредом занимают большее место и более четко (чем при простом варианте) «звучат» бредовые идеи преследования, воздействия и отравления, привнося свой особый колорит в психический статус и переживания больных. На этом этапе как будто ярче выявляется аффективный бред, но и упомянутые параноидные идеи весьма отчетливы и все время сохраняются в психопатологической структуре заболевания. С течением времени аффективный бред, все более ослабевая, редуцируется, «выцветает» и депрессия, а параноидная симптоматика (на фоне собственно-шизофренических расстройств) всецело определяет передний план картины состояния. В последующем такие депрессии в комплексе с отрывочным образным нелепым бредом, постепенно ослабевая и сокращаясь, могут неоднократно повторяться в динамике болезни, пока, наконец, не уступят место исключительно параноидным расстройствам (депрессивно-параноидный вариант параноидной формы). В динамике параноидной формы шизофрении возможно и чередование депрессивно-параноидных состояний со своеобразными маниакальными, в структуре которых наряду с аффективным бредом своей талантливости и превосходства налицо также и нелепые, бессвязные бредовые идеи преследования, воздействия и отравления, правда, несколько потускневшие и оттесненные на задний план в картине состояния. Речевое возбуждение отражает (наряду с появившимися механическими нейроассоциациями) атактические замыкания и резонерские тенденции, «жажда деятельности» отсутствует, экспрессивных проявлений маниакального аффекта нет. Такие своеобразные маниакальнопараноидные состояния (постепенно выцветая и, наконец, редуцируясь в динамике болезни) могут сменять депрессивнопараноидные картины либо непосредственно, либо через период проявления обычного параноидного статуса (циркулярный вариант параноидной формы). При доминировании в переживаниях больных нелепых ипохондрических идей (которым может предшествовать этап навязчивой ипохондрии) наряду с идеями преследования, отравления и гипнотического воздействия и висцеральными и слуховыми галлюцинациями (на фоне эмоционального притупления с неадекватностью и ассоциативных атактических расстройств) говорят об ипохондрическом варианте параноидной формы.

Кроме того, в рамках параноидной формы шизофрении возможны периоды заторможенности с появлением мышечной гипертонии и мутизма. Иногда все ограничивается такими (или же «вялыми») субступорозными состояниями и дело до ступора не доходит, но возможны такие — кататонические включения в параноидную форму, если они на какое-то время выходят на первый план в клинической картине.

№39. Кататоническая форма шизофрения.

Кататоническая форма чаще возникает в молодом возрасте, в период юности, но может начаться и значительно позже. Начинается заболевание либо медленно, поступательно, либо остро каким-то аффективным (депрессивным или своеобразным маниакальным) синдромом, которому нередко предшествует неврозоподобное состояние. Начальные депрессии при кататонической форме болезни отличаются выраженностью моторной заторможенности, монотонностью речи, амимичностью и ипохондричностью больных; маниакальные — веселостью с оттенком дурашливости и шаловливости, двигательным и речевым возбуждением с манерностью и элементами резонерства. При тех и других аффективных синдромах уже заметны черты чувственной неадекватности. В дальнейшем, в одних случаях по мере редукции аффективной «окраски» картины болезни, в состоянии больных нарастает двигательная заторможенность с мутизмом и утратой контакта с окружающими. В таких субступорозных, а затем — и ступорозных состояниях у больных обнаруживаются явления двигательных стереотипий (позы, движения) и эхопраксий. Мышечного напряжения нет, но тонус мышц повышен, налицо мышечная гипертония, в условиях которой больные подолгу могут сохранять неудобные положения (явление каталепсии). Больные неполно, недостаточно воспринимают окружающее, а по выходе из ступора многое амнезируют. Тогда удается установить, что в период заторможенности у них наблюдались галлюцинации, бредовые идеи и в части случаев обнаруживались признаки помрачения сознания по онейроидному или сумеречному типу. Время от времени такой кататонический ступор прерывается патетическим кататоническим возбуждением в виде умеренной, но непрерывной двигательной активности с манерностью, приподнятостью настроения и высокомерным пафосом в речи. При резкой выраженности такого возбуждения больные бегают, ползают, гримасничают, громко кричат, рвут одежду. Налицо атактические замыкания и эмоциональное притупление (онейроидная кататония). В других случаях переход начальной депрессии в субступорозное состояние идет более энергично на фоне явной мышечной гипертонии, которая, однако, при дальнейшем прогрессировании, не достигая мышечной напряженности, выливается в ступор, исключающий даже пассивные изменения положения частей тела больного. В этих случаях больной оказывает нарастающее сопротивление таким попыткам (пассивный негативизм), а иногда совершает и противоположное движение. Такой негативистический ступор, как и третья его разновидность — ступор с оцепенением, когда больной принимает внутриутробную позу и обнаруживает симптом воздушной подушки, время от времени прерывается внезапно развивающимся и бурно протекающим с агрессивными, разрушительными тенденциями импульсивным кататоническим возбуждением. При выходе больных в ремиссию или при растормаживании их до возможности речевого контакта удается установить, что в ступорозном состоянии они полностью воспринимали окружающее, у них отсутствовали бред, галлюцинации и признаки помрачения сознания и в последующем сохранялась память о пережитом (люцидная кататония). Так же, как и при онейроидном варианте, у этих больных выявлялись атактические ассоциативные расстройства, чувственная тупость и разнообразные проявления парабулии. Кроме того, возможен вариант кататонической шизофрении, который, дебютируя резко выраженной депрессией (иногда с бредом самообвинения и суицидными мыслями), дает столь хороший выход из первого манифестного психотического приступа, что его можно расценить как интермиссию, а болезнь (по первому приступу и такому выходу) — как циркулярный психоз. Однако возврат на учебу (или на работу) быстро приводит к рецидиву, второму приступу, начинающемуся как депрессивный, но вскоре трансформирующийся в кататонический. Такие случаи кататонической формы дают ряд хороших (первых) ремиссий, однако постепенно нарастающая собственно-шизофреническая симптоматика не оставляет сомнения в диагнозе шизофрении. Особенностью динамики данного варианта болезни является полное отсутствие состояний кататонического возбуждения, а в целом он представляет собой наиболее благоприятные случаи течения шизофрении. Клинический опыт показывает (главным образом в случаях онейроидной кататонии) возможность весьма обильной продуктивной симптоматики (галлюцинации, псевдогаллюцинации, нелепый отрывочный бред) в рамках ступорозных и субступорозных состояний, которая, ослабевая, затем усиливается вновь и так многократно в динамике болезни. В таких случаях правомерно говорить о кататоно-параноидном состоянии. Большое значение в клинике и прогнозировании случаев кататонической шизофрении имеют состояния кататонического возбуждения. Принимая во внимание тормозно-деструктивную патологическую основу шизофрении, следует полагать, что кататоническое возбуждение (в отличие от ступоров) во многом обусловлено деструктивными церебральными расстройствами. Видимо, в наибольшей степени они «звучат» в импульсивных кататонических возбуждениях, что подверждается клиническим опытом, так как прогноз этих случаев — самый неблагоприятный. С другой стороны, состояния кататонического возбуждения при онейроидной кататонии в основном выливаются в более мягкие формы патетического типа (с экзальтацией в аффективной сфере, отсутствием разрушительных тенденций и т. д.), в большинстве случаев отличаются лучшим прогнозом. В части случаев патетическая «канва» возбуждения перекрывается манерностью, неожиданными нелепыми выходками больных, кривляньем и дурашливостью, т. е. выходом на какое-то время на передний план в картине кататонической формы гебефренического статуса. Такие случаи, которые могут быть квалифицированы как кататоно-гебефренные состояния, дают и худший исход, чем обычные онейроидно-кататонические картины. В целом клинический опыт убеждает в крайнем полиморфизме клинической картины кататонической формы шизофрении, в динамике которой часты неполные стопора (субступорозные состояния), неразвернутые состояния возбуждения и этапы течения, когда на первый план может выходить параноидная или гебефреническая симптоматика.

№40. Фебрильная шизофрения, лечение.

Фебрильная шизофрения (смертельная кататония, летальная кататония, гипертоксическая шизофрения) — особая разновидность приступов шизофрении, проявляющаяся кататоническим синдромом, помрачением сознания и вегетативной дисфункцией и сопровождающаяся гипертермией и лихорадочным синдромом в целом, кровоподтёками и иногда кахексией, выраженными в разной степени. Однако первый и основной её объективный критерий — подъём температуры.

Приступ фебрильной шизофрении бывает различным по своей психопатологической структуре. Начинаться он может в виде кататонического ступора или возбуждения с онейроидным помрачением сознания, по мере утяжеления могут возникать аментивноподобный или гиперкинетический синдром. Начинается в большинстве случаев приступ с кататонического психомоторного возбуждения и частой смены аффекта, гораздо реже приступ начинается с кататонического ступора. В остальных случаях кататонический ступор развивается по мере течения болезни с каталепсией, негативизмом и мутизмом. Вегетативно-соматические расстройства. С первых дней острого психоза у больных возникает гипертермия, температурная кривая неправильная, нетипичная для соматического или инфекционного заболевания, либо инвертированная — утром выше, чем вечером. Характерный внешний вид больных, обусловленный нарушениями их вегетативной нервной системы: лихорадочный блеск в глазах, сухие губы, единичные кровоподтеки, язык сухой, красный или обложенный. Кожа гиперемирована, возможна токсикодермия, в том числе, наиболее тяжелая — буллёзная, с образованием пузырей с серозным, а позже — геморрагическим содержимым, при их вскрытии образуется эрозивная, плохо заживающая поверхность.

Лечение. Фебрильная шизофрения является потенциально опасным для жизни состоянием и, наряду с суицидом, может являться непосредственной причиной смерти от собственно эндогенного процесса. Поэтому главными принципами её лечения являются своевременность, интенсивность и адекватность.Необходимость неотложной помощи при фебрильной шизофрении связана с тем, что данное расстройство приводит к острому органическому повреждению головного мозга (его отёк) и нарушению работы других органов и систем (отёк лёгких, ДВС-синдром, острая печёночная, почечная и легочная недостаточность). Она заключается не только в лечении собственно фебрильного приступа, но и стабилизации состояния с применениям общих принципов интенсивной терапии. Заключаются они в коррекции дыхательных, метаболических нарушений, микроциркуляции и гемокоагуляции, нормализации сердечно-сосудистой деятельности (устранение тахикардии и сердечной недостаточности), коррекции функции почек (восстановление диуреза), антибактериальная терапия (с лечебными и профилактическими целями), зондовое и парентеральное питание, гипотермия (в том числе, КГЦ), профилактика отёка мозга.

№41. Постпроцессуальный дефект психики при шизофрении.

Синоним: Остаточные резидуальные состояния, Резидуальная шизофрения.

Резидуальная шизофрения (или остаточная шизофрения) — хроническая форма шизофрении, при которой наблюдается отчётливый шизофренический дефект в течение года после психотического эпизода.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1689 | Нарушение авторских прав