АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Окончательный диагноз и его обоснование

Окончательный диагноз: гепатит А, желтушная форма, средняя степень тяжести

Обоснование:

1.Начало заболевания: острое

2. Особенности эпидемиологического анамнеза: периодическое употребление некипяченой воды из-под крана.

3.Цикличность течения заболевания:

- инкубационный период: невозможно подсчитать у данного больного, так как пациент неоднократно, а периодически употребляет некипяченую воду из-под крана, последний раз употреблял некипяченую воду за 3 дня до появления первых симптомов.

- преджелтушный период: протекал у пациента в течение 4 дней в период с 09.04.2015 – 12.04.2015 по типу гриппоподобного, так как в данный отрезок времени у пациента имелись жалобы на сильную слабость, потливость, озноб, головокружение, температура тела в первые сутки до 39,1°С, в последующие 3 дня –37,5ºС

- период разгара: сам пациент не заметил у себя желтушность кожи и слизистых, но можно предположить начало данного периода с 13.04. 2015 по следующим признакам:

а) улучшение состояния с данного числа: слабость, потливость, озноб уменьшились.

б) появление диспепсических жалоб с данного числа: пациент стал отмечать тошноту, тяжесть в области эпигастрия и правом подреберье, стала беспокоить одно-\ двухкратная рвота (приносила облегчение) съеденной пищей через 2 часа после еды,

в) с данного числа пациент отмечает изменение цвета мочи (становится темной) и стула (становится светлым)

Кроме того, имеются данные биохимического анализа крови от 15.04.2015: билирубин – 124 ммоль\л, прямой – 120 ммоль\л, АЛТ – 217 Ед\л, АСТ – 273 Ед\л.

-период реконвалесценции: на момент курации пациент находился в состоянии реконвалесценции, так как сам пациент жалоб не предъявлял, слабость, потливость, головокружение, озноб не беспокоили, диспепсических явлений не наблюдалось (отсутствовали жалобы на тошноту, рвоту тяжесть в области эпигастрия и правом подреберье), кожа и видимые слизистые – физиологической окраски, склеры с иктеричностью, со слов пациента желтушное окрашивание кожи прекратилось к 27.04.2015. На момент курации при пальпации печени - нижний край печени плотный, болезненный, размеры печени по Курлову – верхняя граница нормы, вторая граница - на 1 см больше нормы (11х11х9 см)

4. Развитие синдромов:

4.1 Синдром интоксикационно-воспалительный: с начала болезни пациент предъявлял жалобы на сильную слабость, потливость, озноб, головокружение, головную боль, температура тела в первые сутки до 39,1°С, в последующие 3 дня –37,5ºС, данные симптомы уменьшились на 4 сутки от начала заболевания. Биохимический анализ крови от 16.04.2015: тимоловая проба 16,9 Ед

4.2 Синдром диспепсический: на 4 сутки болезни появились жалобы на тошноту, одно-\двукратную рвоту съеденной пищей через 2 часа после еды, тяжесть в области эпигастрия и правом подреберье.

4.3 Синдром желтухи: в момент поступления пациент предъявлял жалобы на желтушное окрашивание кожи и склер, потемнение мочи, некоторое обесцвечивание кала; на момент курации пациент предъявлял жалобы на желтушное окрашивание склер. Общий анализ мочи от 16.04.2015: цвет темный, билирубин (+), уробилин (+). Биохимический анализ крови от 16.04.2015: общий билирубин – 147,9 ммоль\л, прямой билирубин – 117, 1 ммоль\л.

4.4 Синдром гепатомегалии: нижний край печени плотный, болезненный, размеры печени по Курлову 11х11х9 см. УЗИ органов брюшной полости от 20.04.2015:УЗИ признаки гепатомегалии.

4.5 Синдром цитолиза: биохимический анализ крови от 16.04.2015 - АСТ – 2983,0 Ед\л, АЛТ – 4955 Ед\л

4.6 Синдром холестаза: биохимический анализ крови от 16.04.2015 – ЩФ – 743,0 Ед\л; ГГТП – 736,2 Ед\л

4.7 Синдром лабораторных изменений: кровь на маркеры вирусных гепатитов от 16.04.2015: анти HAV Eg М (+)

Таким образом,

-за гепатит А говорит: острое начало заболевания с повышения температуры и интоксикации, периодическое употребление сырой воды, наличие преджелтушного периода по типу гриппоподобного, улучшение состояния пациента с возникновением желтухи, синдром гепатомегалии, ОАК: билирубин +, уробилин +, гиперферментемия, увеличение тимоловой пробы, гипербилирубинемия (за счет прямого), наличие маркера гепатита А в крови - анти HAV Eg М (+)

- за желтушную форму говорит: развитие синдрома желтухи

-за среднюю степень тяжести говорит: симптомы печеночной интоксикации – слабость, головокружение, тошнота, рвота, вспомогательные критерии тяжести: ПТИ 72% (средняя степень тяжести при ПТИ – 51-79%), билирубинемия – 147,9 (средняя степень тяжести при билирубинемии – 85-170 мкмоль\л).

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 543 | Нарушение авторских прав