АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Заднее средостение

В заднем средостении заключены следующие органы: грудная аорта, непарная и полунепарная вены (так называемые кардинальные вены), грудной проток, пищевод, блуждающие нервы и симпатические пограничные стволы с отходящими от них внутренностными нервами.

Грудная аорта. Aorta descendens является третьим отделом аорты. Она подразделяется на грудную аорту и брюшную аорту. Грудная аорта, aorta thoracalis, имеет около 17 см длины и тянется от IV до XII грудного позвонка. На уровне XII грудного позвонка аорта через аортальное отверстие диафрагмы, hiatus aorticus, уходит в забрюшинное пространство. Грудная аорта справа граничит с грудным протоком и непарной веной, слева – с полунепарной веной, спереди к ней примыкает Сердечная сумка и левый бронх, а сзади – позвоночник.

От грудной аорты отходят ветви к органам грудной полости – внутренностные ветви, rami viscerales, и пристеночные ветви, rami parietales.

К пристеночным ветвям относятся 9–10 пар межреберных артерий, аа. intercostales.

К внутренностным ветвям относятся:

1) Rami bronchiales – бронхиальные ветви – в числе 2–4, чаще 3 снабжают кровью бронхи и легкие.

2) Rami oesophageae – пищеводные артерии – в числе 4–7 снабжают кровью стенку пищевода.

3) Rami pericardiaci – ветви сердечной сумки – снабжают кровью ее заднюю стенку.

4) Rami mediastinales – средостеночные ветви – снабжают кровью лимфатические узлы и, клетчатку заднего средостения.

Кардинальные вены. К кардинальным венам человека относятся непарная и полунепарная вены.

Значительное разнообразие кардинальных вен у человека в основном проявляется: 1) в различном характере впадения непарной и полунепарной вен, 2) в различном расположении венозных стволов по отношению к позвоночнику и 3) в увеличенном или уменьшенном числе основных венозных стволов и их ветвей (рис. 102).

Непарная вена, v. azygos, развивающаяся из проксимального отдела правой задней кардинальной вены, является непосредственным продолжением правой восходящей поясничной вены, v. lumbalis ascendens dextra. Последняя, пройдя между внутренней и средней ножками диафрагмы в заднее средостение и превратившись в непарную вену, восходит вверх и располагается справа от аорты, грудного притока и тел позвонков. На своем пути она чаще всего принимает 9 нижних межреберных вен правой стороны, а также вены пищевода, vv. oesophagea задние бронхиальные вены, vv. bronchiales posteriores, и вены заднего средостения, vv. mediastinales posteriores. На уровне IV–V грудных позвонков непарная вена, обогнув правый корень; легкого сзади наперед, открывается в верхнюю полую вену, v.cava superior.

Рис. 102. Вариации морфологии непарной и полунепарной вен.

1 – бимагистральный вариант; 2 – переходный одноустьевой вариант; 3 – переходный двуустьевой вариант; 1 – переходный трехустьевой вариант; 5 – чистый мономагистральный вариант (по В. X. Фраучи).

V. hemiazygos s. hemiazygos inferior – полунепарная или нижняя полунепарная вена – является продолжением левой восходящей поясничной вены, v. lumbalis ascendens sinistra, проникает через такое же щелевидное отверстие между внутренней и средней ножками диафрагмы и направляется в заднее средостение. Располагаясь позади грудной аорты, она идет вверх по левой стороне тел позвонков и на пути принимает большую часть межреберных вен левой стороны.

Верхняя половина межреберных вен открывается в добавочную или верхнюю полунепарную вену, v. hemiazygos accessoria s. superior, которая вливается или непосредственно в непарную вену или туда же, но предварительно соединившись с нижней полунепарной веной. Перекрещивание полунепарной веной позвоночника осуществляется в разных вариантах: на уровне VIII, IX, X или XI грудных позвонков.

Вариации впадения непарной вены у человека в литературе описаны следующие: 1) непарная вена может впадать непосредственно в правое предсердие; 2) она может впадать в правую подключичную вену; 3) может впадать в правую безымянную вену; 4) наконец, она может впадать в левую безымянную вену или в левую верхнюю полую вену при situs inversus (А. А. Тихомиров, 1924).

Часто встречается равномерное развитие обеих кардинальных вен, не связанных между собой анастомозами. Иногда в результате слияния по средней линии непарной и полунепарной вен формируется одиночный венозный ствол, расположенный посередине позвоночника, в который впадают межреберные вены симметрично с правой и левой стороны. Вариации развития кардинальных вен проявляются в различном количестве межкардинальных анастомозов.

Восходящие поясничные вены встречаются далеко не во всех случаях. Равномерное развитие восходящих поясничных вен на правой и левой стороне встречается в 34%. Наличие правой восходящей вены при полном отсутствии левой отмечается в 36%. Полное отсутствие обеих восходящих поясничных вен наблюдается в 28%. -Наиболее редкий вариант – только левостороннее расположение левой восходящей поясничной вены при полном отсутствии правой (около 2%).

При отсутствии восходящих поясничных вен организм находится в неблагоприятных условиях в случаях развития окольного кровообращения, которое будет осуществляться лишь через систему поверхностных и глубоких надчревных вен, vv. epigastricae inferiores superficialis et profunda, a также через систему околопупочных системы человека. вен, vv. paraumbilicales.

Рис. 103. Схема лимфатической системы человека.

I – шейный отдел; II – грудной отдел; III – поясничный отдел. 1 – truncus lymphaticus jugularis; 2 и в – ductus thoracicus; 3 – sinus lymphaticus; 4 – truncus lymphaticus subclavius; 5 – truncus mammarius; 7 – truncus bronchomediastinalis; 8 – диафрагма; 9 – cisterna chyli; 10 – v. azygos; 11 – anastomosis cum v. azygos; 12 – truncus lumbalis sinister; 13 – truncus intestinalis; It – v. cava superior.

Грудной проток. В пределах заднего средостения располагается грудная часть грудного протока, pars thoracalis ductus thoracici (рис. 103), которая простирается от аортального отверстия диафрагмы до верхней грудной апертуры. Пройдя аортальное отверстие, грудной проток ложится в непарно-аортальный желобок, sulcus azygoaortalis. Близ диафрагмы грудной проток остается прикрытым краем аорты выше он спереди покрывается задней поверхностью пищевода. В грудном отделе в него впадают справа и слева межреберные лимфатические сосуды, собирающие лимфу от заднего отдела грудной клетки, а также бронхосредостенный ствол, truncus bronchomediastinalis, отвлекающий лимфу от органов левой половины грудной полости. Дойдя вверх до III–IV–V грудного позвонка, проток делает поворот влево позади пищевода, дуги аорты и левой подключичной вены и восходит далее к VII"шейному"позвонку через apertura thoracis superior. Длина грудного протока у взрослого достигает обычно 35–45 см при диаметре 0,5–1,7 см (Г. М. Иосифов, 1914). Грудной проток подвержен частым морфологическим вариациям развития. Наблюдаются грудные протоки в виде одного ствола – мономагистральные, парные грудные протоки – бимагистральные, вилообразно раздваивающиеся грудные протоки, грудные протоки, образующие одну или несколько петель на своем пути – петлистые (А. Ю. Зуев, 1889). Петли образованы делением грудного протока на две ветви с последующим их соединением. Встречаются одинарные, двойные и тройные петли и даже в редких случаях четыре петли (рис. 104).

Синтопия грудного протока также может варьировать. Если он оттеснен влево, его на большем протяжении покрывает правый край аорты; наоборот, расположение грудного протока справа обусловливает его раннее появление из-под правого края аорты. При обнажении грудного протока к нему легче подойти справа, где следует искать основной его ствол в желобке между непарной веной и аортой (sulcus azygoaortalis). На уровне дуги аорты грудной проток отыскивается слева под левой подключичной артерией и несколько медиально.

Оперативный доступ к грудной части протока может быть осуществлен через восьмое межреберье справа (по Ринальди) или к нижним отделам грудной его части с помощью лапаротомии и с последующей диафрагмотомией (по Д. А. Жданову).

Рис. 104. Вариации грудного протока.

А – петлистая форма; В – магистральная форма.

Необходимость обнажения грудного протока может быть вызвана его травматическими разрывами, в результате чего больные, как правило, погибают от сдавления изливающейся лимфой заднего средостения, жизненно важных органов грудной полости – сердца, легких. Перевязка отрезков поврежденного грудного протока в этих случаях может спасти больного, так как в настоящее время доказано, что экспериментальная перевязка грудного протока не вызывает значительных расстройств лимфообращения.

Пищевод. Oesophagus простирается от VI шейного до XI грудного позвонка.

Пищевод представляет собой мышечную трубку с внутренним кольцевым и наружным продольными мышечными слоями.

Длина пищевода при среднем положении головы равна 25 см. Около 15 см занимает расстояние от зубов до начала пищевода. Таким образом, при заведении желудочного зонда конец его проникает в желудок после проведения 40 см зонда. Если 3–4 см приходятся на шейную часть пищевода, 1–1,5 см на брюшную часть, то средняя длина пищевода в грудном отделе равняется приблизительно 20 см.

Изгибы пищевода. По отношению к средней линии пищевод образует два изгиба: верхний левый изгиб, при котором пищевод отклоняется влево от средней линии на уровне III грудного позвонка.

На уровне IV грудного позвонка пищевод вновь лежит строго посередине позвоночника, а ниже отклоняется вправо до VIГ грудного позвонка, после чего вновь направляется влево, а на уровне X грудного позвонка пересекает срединную.плоскость, прободает диафрагму и на уровне XI грудного позвонка вступает в желудок.

Сужения пищевода. "По"ходу пищеводной трубки наблюдаются три сужения: верхнее, или шейное, сужение расположено на месте перехода pars laryngea pharyngis в шейную часть его. Оно соответствует нижнему краю перстневидного хряща и равно 14–15 мм. Среднее или аортальное сужение расположено на уровне IV грудного позвонка и соответствует месту перекреста с дугой аорты. В среднем оно равно в поперечнике 14 мм. Нижнее сужение зависит от прохождения пищевода через диафрагму и располагается на уровне XI грудного позвонка. Оно имеет около 12 мм в поперечнике. На месте нижнего сужения кольцевые мышечные волокна развиты более интенсивно и образуют сфинктер Губарева (Д. Зернов). Между указанными тремя сужениями располагаются два расширения: верхнее – на уровне III грудного позвонка и н и ж н ее –на уровне VII. Верхнее расширение достигает 19 мм в поперечнике, нижнее – около 20 мм.

Просвет пищевода. В связи с описанными сушениями и расширениями просвет пищевода неравномерен. Если на трупах места сужений растяжимы до 2 см, то определить пределы расширения пищевода у живых представляется затруднительным. Инородные тела чаще всего задерживаются в местах сужения. Злокачественные новообразования, по-видимому, тоже чаще встречаются в местах сужения, в особенности в нижнем его отделе. Если не удастся извлечь инородное тело из пищевода, то при наличии его в верхнем сужении производят наружное сечение пищевода, oesophagotomia externa. К нижнему сужению можно подойти путем лапаротомии.

Синтопия пищевода. При переходе пищевода из шеи в грудную полость впереди него располагается трахея. Проникнув в заднее средостение, пищевод постепенно начинает уклоняться влево и на уровне V грудного позвонка его спереди перекрещивает левый бронх. От этого уровня грудная аорта постепенно переходит на заднюю поверхность пищевода.

Таким образом, вверху до IV грудного позвонка пищевод лежит на позвоночнике, т. е. между ним и прилежащей спереди трахеей. Ниже этого уровня пищевод прикрывает желобок между непарной веной и аортой, sulcus azygoaortalis. Таким образом, синтопия пищевода в нижнем отделе грудной полости такова: сзади к нему прилежит грудной проток и позвоночник; спереди его прикрывают сердце и крупные сосуды; справа его сопровождает v. azygos; слева – грудная часть аорты.

Б л уж дающие нервы. N. vagus – блуждающий нерв – имеет различную топографию справа и слева.

Левый блуждающий нерв проникает в грудную полость в промежутке между общей сонной и левой подключичной артериями и пересекает дугу аорты спереди. На уровне нижнего края аорты левый п. vagus отдает левый возвратный нерв, п. recurrens sinister, который огибает дугу аорты сзади и возвращается в область шеи. Ниже левый блуждающий нерв следует по задней поверхности левого бронха и далее – по передней поверхности пищевода.

Правый блуждающий нерв вступает в грудную полость, располагаясь в промежутке между правыми подключичными сосудами – артерией и веной. Обогнув спереди подключичную артерию, блуждающий нерв отдает п. recurrens dexter, который позади правой подключичной артёрии также возвращается на шею. Ниже правый блуждающий нерв проходит позади правого бронха, а затем ложится на заднюю поверхность пищевода.

Таким образом, левый блуждающий нерв в связи с поворотом желудка в эмбриональном периоде ложится на переднюю поверхность пищевода, а правый – на заднюю.

Блуждающие нервы лежат на пищеводе не в виде монолитных стволов, а образуют петли и их прочные натянутые ветви получили название пищеводных струн, chordae oesophageae.

От грудного отдела блуждающего нерва отходят следующие ветви:

1) Kami bronchiales anteriores – передние бронхиальные ветви – направляются по передней поверхности бронха к легкому и вместе с ветвями симпатического пограничного ствола формируют переднее легочное сплетение, plexus pulmonalis anterior.

2) Kami bronchiales posteriores – задние бронхиальные ветви – также анастомозируют с ветвями симпатического пограничного ствола и вступают в ворота легких, где образуют заднее легочное сплетение, plexus pulmonalis posterior.

3) Kami oesophagei – пищеводные ветви – на передней поверхности пищевода формируют переднее пищеводное сплетение, plexus oesophageus anterior (за счет левого блуждающего нерва). Аналогичное сплетение – plexus oesophageus posterior (за счет ветвей правого блуждающего нерва) – располагается на задней поверхности пищевода.

4) Kami pericardiaci – ветви сердечной сумки – отходят мелкими веточками и иннервируют сердечную сумку.

Симпатические стволы. Truncus sympathicus – парное образование – располагается сбоку от позвоночника. Из всех органов заднего средостения он расположен наиболее латерально и соответствует уровню реберных головок.

По новейшим данным левый симпатический пограничный ствол является преимущественно артериальным, т. е. иннервирующим главным образом аорту и артериальные сосуды. Правый truncus symphaticus иннервирует преимущественно венозную систему сосудов (Б. В Огнев, 1951). Особое значение имеет третий грудной симпатический ганглий слева, отдающий ветви к дуге аорты и преимущественно образующий аортальное симпатическое сплетение. При облитерирующих эндартериитах, спонтанной гангрене в настоящее время предложена экстирпация указанного 3-го симпатического ганглия слева, дающая хорошие результаты при подобных заболеваниях (Б. В. Огнев, 1951).

Количество симпатических ганглиев пограничного ствола подвержено значительным колебаниям. Часто наблюдается слияние отдельных ганглиев между собой без образования связывающих эти ганглии межганглионарных ветвей, rami interganglionares. По исследованиям Н. Н. Метальниковой (1938), встречаются три основных варианта морфологического строения пограничных симпатических стволов.

1. Сегментарная форма симпатического ствола, при которой все ганглии сформированы самостоятельно и соединены друг с другом межганглионарными ветвями, rami interganglionares. Количество узлов доходит в этих случаях до 10–11.

2. Сливная форма пограничного симпатического ствола, при которой все симпатические узлы сливаются в один продольный тяж сплошного серого вещества. Отдельные симпатические узлы при этой форме не выражены.

3. Смешанная форма симпатического ствола, при которой наблюдается слияние отдельных симпатических узлов по два-три или четыре вместе. При этой форме наблюдается, таким образом, частичное слияние симпатических узлов в различных отделах пограничного ствола. Эта форма занимает промежуточное положение по отношению к предыдущим двум.

Каждый узел пограничного ствола, ganglion trunci sympathici s. vertebrale, отдает белую соединительную ветвь, ramus communicans albus и серую соединительную ветвь, ramus communicans griseus. Белая соединительная ветвь представлена центробежными мякотными нервными волокнами, проходящими через передний корешок, radix anterior, к клеткам ganglion vertebrale. Эти волокна от клеток бокового рога до клеток позвоночного ганглия носят название предузловых волокон, fibrae praeganglionares.

Серая соединительная ветвь, ramus communicans griseus, несет безмякотные волокна из ganglion vertebrale и направляется в составе спинномозгового нерва. Эти волокна называются послеузловыми волокнами, fibrae postganglionares.

От пограничного симпатического ствола отходит ряд ветвей к органам грудной и брюшной полостей:

1. N. splanchnicus major – большой внутренностный нерв – начинается пятью корешками от V до IX грудного узла. Соединившись в один ствол, нерв направляется к диафрагме и проникает в полость живота между crus mediale и crus intermedium diaphragmatis и принимает участие в формировании солнечного сплетения, plexus Solaris.

2. N. splanchnicus minor – малый внутренностный нерв – начинается от X до XI грудных симпатических узлов и проникает вместе с п. splanchnicus major в полость живота, где частично входит в состав plexus Solaris, а главным образом формирует почечное сплетение, plexus renalis.

3. N. splanchnicus imus, s. minimus, s. tertius – непарный, малый или третий внутренностный нерв – начинается от XII грудного симпатического узла и также вступает в plexus renalis.

Помимо этого, в верхнем отделе грудной полости от симпатического пограничного ствола отходят мелкие веточки, принимающие участие в формировании аортального сплетения, plexus aorticus, пищеводного сплетения, plexus oesophageus, образованного за счет пищеводных ветвей, rami oesophagei, а также легочного сплетения, в которое вступают легочные ветви, rami pulmonales, пограничного симпатического ствола.

Рефлексогенные (шокогенные) зоны. Широко применяемое в хирургической практике учение И. П. Павлова о первенствующей роли нервной системы в организме позволило советским хирургам к настоящему времени достигнуть больших успехов в хирургии органов грудной полости.

Если еще в недавнее время германская школа хирургов-торакологов во главе с Зауербрухом безрезультатно искала разрешения проблемы грудной хирургии в борьбе с пневмотораксом, для чего создавались сложнейшие аппараты для повышенного, а в некоторых случаях и для пониженного давления, то самобытный путь советской школы хирургов во главе с С. И. Спасокукоцким, А. Н. Бакулевым, А. В. Вишневским, А. А. Вишневским, Б. Э. Линбергом, Н. В. Антелава и многими другими – иной. Этот путь направлен на основную борьбу против шока, на щажение коры головного мозга. Чрезмерная нагрузка нервной системы, перераздражение коры головного мозга – вот причина тяжелых исходов операций в прежние времена.

Поэтому главнейшим фактором, обусловливающим успех операции в настоящее время, является тщательная анестезия, полнейшее выключение всех проводников болевых импульсов к коре. Для достижения полного перерыва проводимости рецепторной системы необходимо производить анестезию всех основных семи рефлексогенных (шокогенных) зон грудной полости. Зоны эти следующие:

1) Пристеночная плевра – по ходу разреза она должна быть тщательно и полностью анестезирована.

2) N. phrenicus – диафрагмальный нерв – выключается впрыскиванием анестезирующего раствора в передние отделы диафрагмы или путем пересечения нерва.

3) Nn. intercostales – межреберные нервы – выключаются введением анестезирующего раствора под соответствующие ребра, где в sulcus subcostalis залегают сосудисто-нервные пучки.

4) N. vagus – блуждающий нерв.

5) N. sympathicus – симпатический нерв – оба выключаются одновременно путем проведения вагосимпатической блокады на шее и в заднем средостении.

6) Plexus aorticus – аортальное сплетение – выключается впрыскиванием анестезирующего раствора парааортально.

7) Radix pulmonis – корень легкого – в нем залегают переднее и заднее легочные сплетения; выключаются обильным введением анестезирующего раствора в пределах корня легкого.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 992 | Нарушение авторских прав