АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Топография плевры и плевральной полости

Серозная оболочка легких–плевра – подразделяется на два листка: пристеночную плевру, pleura parietalis, и внутренностную плевру, pleura visceralis. Последний листок выстилает поверхность легкого и в области корня легкого при переходе в пристеночный листок образует легочную связку, lig. pulmonale, представляющую собой дупликатуру серозной оболочки. Она расположена под легочными венами и тянется в вертикальном направлении вниз почти до нижнего края легкого. Узкая полоска легкого между листками легочной связки, lig. pulmonale, висцеральным листком плевры не покрыта.

Пристеночная плевра делится на несколько участков:

1. Pleura costalis – реберная плевра – покрывает внутреннюю поверхность грудной клетки и плотно приращена к внутри-грудной фасции, fascia endothoracica.

2. Cupula pleurae – купол плевры – выстоит над первым ребром, заходя, следовательно, в область шеи. Сзади вершина купола плевры находится на уровне шейки I ребра, а впереди располатается на 2–3 см выше ключицы. Вверху в переднем отделе к куполу плевры прилежит подключичная артерия, от которой на серозном листке остается отпечаток – бороздка подключичной артерии, sulcus a. subclaviae.

Купол плевры при узкой грудной апертуре и грудной клетке расположен выше, чем при широкой грудной клетке. В первом случае купол плевры имеет вид конуса, во втором напоминает повернутую вниз широкую чашу. Купол плевры укреплен с помощью внутригрудной фасции, fascia endothoracica, и особого связочного аппарата. Различают следующие связки:

1) Lig. transversopleurale – поперечно-плевральная связка – тянется от поперечного отростка VII шейного позвонка и прикрепляется к куполу плевры.

2) Lig. vertebropleurale – позвоночно-плевральная связка – начинается от передней поверхности тела I грудного позвонка и прикрепляется к переднему отделу купола плевры.

3) Lig. costopleurale – реберно-плевральная связка – расположена позади предыдущих связок; тянется от позвоночного конца I ребра к задней части купола плевры.

Пересечение указанных связок производится при верхушечной торакопластике с целью иммобилизации верхней доли легкого.

Рис. 90. Реберно-диафрагмально-средостеночные синусы (по Н. В. Антелава).

1 – аорта; 2 – n. phrenicus; 3 – sinus costomediastinalis; 4 – sternum; 5 – oesophagus; 6 – sinus phrenicomediastinalis; 7 – sinus phrenicocostalis; 8 – diaphragma.

3) Lig. costopleurale – рёбеpно-плевральная связка – расположена позади предыдущих связок; тянется от позвоночного конца I ребра к задней части купола плевры.

Пересечение указанных связок производится при верхушечной торакопластике с целью иммобилизации верхней доли легкого.

4. Pleura mediastinalis – средостеночная плевра – служит боковыми стенками средостения.

Рассмотрим проекцию реберной плевры на переднюю грудную стенку (см. рис. 91).

В области яремной грудинной вырезки, incisura juguli sterni, а также за рукояткой г р у дины, manubrium sterni, расположено верхнее межплевральное поле, area interpleurica superior, иначе называемое вилочковым треугольником, trigonum thymicum, так как здесь располагается вилочковая железа или ее остатки. Таким образом, в этой области листки пристеночной реберной плевры находятся на значительном расстоянии друг от друга.

Ниже обе переходные плевральные складки сходятся и в 51% соприкасаются друг с другом; в 49% случаев они не достигают одна другой (Цанава, 1951).

Начиная от IV ребра левая передняя переходная плевральная складка отходит влево, образуя сердечную вырезку, incisura cardiaca. Благодаря расхождению переходных складок внизу образуется нижнее межплевральное поле, area interpleurica inferior, иначе называемое «треугольником безопасности» Войнича-Сяноженцкого. Этот треугольник хорошо выражен в 85%. Он ограничен с боков переходными складками пристеночной плевры, а снизу – диафрагмой. Внеплевральный доступ к сердцу и пункции полости перикарда производятся в пределах этого треугольника.

Правая переходная складка обладает большей смещаемостью, чем левая. У детей расстояние между переходными складками больше, другими словами, «треугольник безопасности» у них выражен лучше (Цанава, 1951).

Нижняя граница пристеночной плевры близ средней линии простирается вниз ниже основания мечевидного отростка.

Расходясь в стороны, нижняя граница реберной плевры располагается:

по linea parasternalis – на уровне VI ребра,

по linea medioclavicularis – на уровне VII ребра,

по linea axillaris anterior – на уровне VIII ребра,

по linea axillaris media – на уровне IX или X ребра,

по linea axillaris posterior – на уровне X ребра,

по linea scapularis – на уровне XI ребра,

по linea vertebralis спускается до уровня нижнего края тела XII грудного позвонка.

Приведенные данные являются рабочей схемой: необходимо помнить, что часто встречаются вариации расположения высоты нижнего края плевры. По linea axillaris media, например, как отмечалось выше, она часто располагается на уровне X ребра.

При переходе пристеночной плевры из реберной в диафрагмальную или средостеночную образуются особые углубления – пазухи плевры, sinus pleurale. Различают следующие пазухи (рис. 90):

1. Sinus phrenicocostalis – диафрагмально-реберный синус – самая глубокая и важная в практическом отношении пазуха. Она образована переходом пристеночной диафрагмальной плевры в реберную плевру. Этот синус особенно глубок справа и простирается по linea axillaris dextra вниз до 9 см (В. N. Воробьев)..

2. Sinus costomediastinalis anterior – передний реберно-средостеночный синус – расположен между передним отделом средостеночной и реберной плевры. Он, следовательно, расположен близ переднего края легкого у места перехода реберной поверхности легкого в средостеночную его поверхность.

3. Sinus costomediastinalis posterior – задний реберно-средостеночный синус – расположен сзади у места перехода реберной плевры в средостеночную. Оба последних синуса лежат в вертикальном направлении.

4. Sinus phrenicomediastinalis – диафрагмально-средостеночный синус – представляет собой узкое пространство, расположенное горизонтально в сагиттальном направлении на месте перехода диафрагмальной плевры в средостеночную.

Как вытекает из описания, sinus phrenicocostalis представляет собой на горизонтальном разрезе подковообразную щель; sinus phrenicomediastinalis на таком же разрезе располагается в сагиттальном направлении. Остальные два синуса лежат вертикально.

Здесь следует особо подчеркнуть, что в нормальных условиях полость плевры, cavum pleurae, представляет собой микроскопическую капиллярную щель: она равняется 7µ, т. е. не превышает поперечника одного эритроцита. Поверхность ее смачивается серозной жидкостью, благодаря чему оба листка интимно прилежат один к другому и при дыхательных экскурсиях скользят один по другому, никогда не расходясь друг от друга. В этих условиях практически полости плевры не существует: она, как сказано, представляет собой микроскопическую щель, к тому же выполненную жидкостью.

При вдохе листки sinus phrenicocostalis раздвигаются заходящим туда нижним краем легкого; при выдохе оба листка тотчас же смыкаются вновь, и поэтому и щель реберно-диафрагмального синуса при выдохе сохраняет свои постоянные размеры, т. е. 7(г. Это необходимо помнить при наложении искусственного пневмоторакса, так как игла не может проникнуть в щель микроскопических размеров, не отодвинув своим острием висцеральную плевру, что всегда представляет некоторую опасность воздушной эмболии по легочным венам в систему левого сердца или развития спонтанного пневмоторакса при ранении острием иглы легочной ткани и в особенности мелких бронхиол. В этих случаях воздух легкого через поврежденный участок легочной ткани проникает в плевральную щель, что приводит к полному спадению легкого и появлению резкой одышки у больного.

При эксудативных плевритах, при эмпиеме полости плевры эти пазухи заполняются эксудатом.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1684 | Нарушение авторских прав