 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
V. РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ ИПИОПНЕВМОТОРАКСА. Основными рентгенологическими исследованиями, применяемыми для диагностики эмпиемы плевры, являются рентгеноскопия, рентгенография, томография, бронхография и плеврография. Рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки в двух проекциях показаны всем больным для уточнения локализации и количества жидкости и воздуха в плевральной полости, степени коллабирования и состояния легочной ткани, а также смещения органов средостения. Латероскопия и латерография (рентгенологические исследования в горизонтальном положении больного) позволяют провести дифференциальную диагностику гидроторакса с плевральными спайками. Исследование в латеропозиции на больном боку помогает выявить действительное количество жидкости, которая под влиянием силы тяжести скапливается в наиболее низких частях плевральной полости – между наружной стенкой грудной клетки и поджавшимся к корню легким и вследствие капиллярности затекает в междолевые щели. Свободное перемещение экссудата в плевральной полости при изменении положения больного впервые было описано R. Lenk в 1924 году и получило в литературе обозначение феномена Ленка. Томография обычно выполняется после опорожнения плевральной полости от гноя и воздуха и частичного или полного расправления легкого для выявления характера деструкции, числа и локализации полостей в легочной паренхиме, а возможно, и остаточных плевральных полостей. Контрастные исследования (бронхография и плеврография) у больных эмпиемой плевры в острой фазе выполняются редко (в основном при хронической эмпиеме плевры) и направлены на уточнение локализации бронхоплевральных свищей. Рентгенологическая картина эмпиемы плевры зависит от количества жидкости, скопившейся в плевральной полости. В начале жидкость скапливается над диафрагмой, повторяя ее форму, а уже затем начинает изливаться в паракостальное пространство и отображаться в виде затемнения реберно-диафрагмаль-ных синусов. В связи с этим выделяют две фазы накопления выпота: диафрагмальную и диафрагмально-костальную. В диафрагмальной фазе накопления выпота в плевральной полости в прямой проекции при достаточном количестве жидкости можно увидеть кажущееся высокое стояние куполов диафрагмы и, кроме того, увеличение расстояния между газовым пузырем желудка и нижним краем легкого, а также сопроводительную полоску затемнения, располагающуюся в заднем реберно-диафрагмаль-ном синусе. В диафрагмально-костальной фазе накопления жидкости в полости плевры отрицательное давление над диафрагмой уже не может удержать жидкость под легким и все большее ее количество изливается в паракостальное пространство, заполняя реберно-диафрагмальные синусы. В большинстве случаев затемнение наружного реберно-диафрагмального синуса свидетельствует о наличии очень большого (приблизительно равного 1000–1500 мл) количества жидкости, располагающейся в основном над диафрагмой. При исследовании в вертикальном положении верхняя граница выпота соответствует линии Эллиса–Дамуазо. Она идет от позвоночника несколько кнаружи и кверху, достигая высшей своей точки у внутреннего края лопатки, затем опускается немного вниз. По средней подмышечной линии она дает снова небольшой подъем и затем спускается по направлению к среднеключичной линии. Наибольшая высота экссудата у внутреннего края лопатки и в подмышечной области. При наличии в плевральной полости воздуха верхняя граница выпота всегда имеет строго горизонтальную линию при любом положении тела больного. Прогрессирующее накопление экссудата при тотальной эмпиеме наряду с нарастанием ряда клинических симптомов характеризуется дистопией тени средостения в здоровую сторону, причем наиболее она бывает заметна при вдохе. Ограниченные (осумкованные) эмпиемы плевры дают чрезвычайно вариабельную рентгенологическую картину. Наибольшее значение в топической диагностике этих эмпием имеют многоосевое рентгенологическое исследование и томография. При пристеночных эмпиемах определяется полуверетенообразная форма, с широким основанием у грудной стенки и выпуклым внутренним контуром. Междолевые эмпиемы плевры наблюдаются чаще справа, локализуются обычно в главной междолевой щели и при исследовании в боковой проекции проявляются линзоподобной тенью с двояковыпуклыми контурами и заостренными краями. Тень парамедиастинальных эмпием в области средостения чаще атипична, что создает необходимость исследования больного в косых проекциях, а также проведения томографии; последняя позволяет на фоне сердечной тени выявить вертикально расположенное тенеобразование, имеющее передаточную пульсацию. При развитии пиопневмоторакса на рентгенограммах определяются более или менеё выраженное коллабирование легкого и широкий горизонтальный уровень экссудата в плевральной полости, свободно перемещающийся при изменении положения тела. При напряженном пиопневмотораксе рентгенологически обнаруживаются полное спадение легкого, резкое смещение средостения в «здоровую» сторону, прослойки воздуха в клетчатке средостения (пневмомедиастинум), а также перистый характер рисунка в области грудных мышц из-за проникновения воздуха между мышечными пучками. ВОПРОСЫ. 1. Что такое латероскопия и латерография? 2. Какие фазы накопления выпота в плевральной полости выделяют при рентгенологическом исследовании? Что такое линия Эллиса–Дамуазо? 3. Какая рентгенологическая картина характерна для свободного гидроторакса? 4. Какая рентгенологическая картина характерна для тотального гидропневмоторакса? VI. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА. Бронхоскопия при эмпиеме является косвенным, но необходимым, методом исследования. Целью исследования является определение степени воспалительного процесса в бронхах, дифференциальная диагностика, санация бронхов. Для определения локализации бронхоплеврального сообщения в полость эмпиемы вводят раствор метиленового синего, больному придают дренажное положение на 20–30 мин, а затем выполнить бронхоскопию. При бронхоплевральном сообщении бронхоскопия должна выполняться только при сохраненной проходимости плеврального дренажа. Торакоскопия (плевроскопия) была предложена Якобеусом (Jacobaeus) в 1927 году. Необходимым условием для введения торакоскопа является предварительная эвакуация выпота с заменой его достаточным количеством воздуха для разъединения плевральных листков. Торакоскопия позволяет оценить внутреннюю поверхность эмпиемной полости, ее границы, характер плевральных напластований, способность подлежащих отделов легкого к расправлению, диагностировать бронхиальные свищи. Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1257 | Нарушение авторских прав |