АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Стационарного больного. Заведующий кафедрой д.м.н., профессор А.Д

ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Заведующий кафедрой д.м.н., профессор А.Д. Сафонов

Преподаватель к.м.н., доцент А.Н. Навроцкий

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Шопинского Сергея Игоревича

Куратор:

студент(ка) ___ 601 ___ группы

_________________________________ лечебного факультета

_____________ Кусакина А.А.

Код формы по ОКУД _______________

Код учреждения по ОКПО __________

Медицинская документация

форма № 003/у

Утверждена Минздравом СССР

____________________________ 04.10.80 г. № 1030

наименование учреждения

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА № _____

стационарного больного

Дата заболевания _______________________ Дата обращения ________________________________________

Дата и время поступления ______________________________________________________________________

Дата и время выписки __________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Отделение _______________________________________ палата № __________________________________

Переведен в отделение ________________________________________________________________________

Проведено койко-дней ________________________________________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови _____________________ Резус-принадлежность _______________________________________

Побочное действие лекарств (непереносимость) ___________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

название препарата, характер побочного действия

_____________________________________________________________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________________________

________________________________________ 2. Пол _______________________________________________

3. Возраст ______ (полных лет, для детей: до 1 года - месяцев, до 1 месяца – дней)

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) __________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

вписать адрес, указав для приезжих - область, район,

_____________________________________________________________________________________________

населенный пункт, адрес родственников и № телефона

5. Место работы, профессия или должность _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

для учащихся - место учебы; для детей - название детского учреждения, школы;

_____________________________________________________________________________________________

для инвалидов - род и группа инвалидности, иов – да, нет подчеркнуть

6. Кем направлен больной ______________________________________________________________________

название лечебного учреждения

7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет

через _________ часов после начала заболевания, получения травмы;

госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).

8. Диагноз направившего учреждения ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

9. Диагноз при поступлении ____________________________________________________________________

11. Диагноз заключительный клинический

а) основной: __________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

б) осложнение основного: ______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

в) сопутствующий: ____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

12. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть),

всего - _____ раз.

13. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения.

14. Другие виды лечения _____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

(указать)

для больных злокачественными новообразованиями.

1. Специальное лечение: хирургическое (дистанционная гамматерапия, рентгенотерапия, быстрые электроны, контактная и дистанционная гамматерапия, контактная гамматерапия и глубокая рентгенотерапия); комбинированное (хирургическое и гамматерапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и сочетанное лучевое); химиопрепаратами, гормональными препаратами.

2. Паллиативное.

3. Симптоматическое лечение.

15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности

№ _______ с _______ по ______ № _______ с ________ по ________

№ _______ с _______ по ______ № _______ с ________ по ________

16. Исход заболевания: выписан - с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением; переведен в другое учреждение ____________________________________________________________________________

название лечебного учреждения

Умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель беременности, умерла после 28 недель беременности, роженица, родильница.

17. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть)

18. Для поступивших на экспертизу-заключение ___________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

19. Особые отметки ____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Куратор Преподаватель

___________________________ __________________________

подпись подпись

ЖАЛОБЫ

При поступлении: Общая слабость, жар, озноб, повышение температуры тела, боль в животе, жидкий стул, сухость во рту, жажду.

На момент курации: Общая слабость, жидкий стул, боль в животе, сухость во рту, жажда.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Заболел остро. 14.04. 2015г после употребления в пищу салата с майонезом накануне, стали беспокоить лихорадка до 39, боль в животе, жидкий стул до 7 раз без примеси. Лечился дома самостоятельно. Принимал парацетамол, лоперамид, смекта. На протяжении 2 суток симптомы сохранялись, лечение не имело эффекта. Отмечал общую слабость, головокружение, сухость во рту, жажду. Госпитализирован бригадой скорой помощи в инфекционный стационар.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родился в г. Омске. Рос и развивался нормально, от сверстников в умственном и физическом развитии не отставал. Образование среднее специальное. Работает с 17 лет. Служил в армии. Женат. Двое детей. Проживает в благоустроенной квартире. Питание регулярное домашней пищей. Вредные привычки: курит с 20 лет по 1,5 пачки в день. Выпивает.

Перенесённые заболевания: травма глаза 2015 год. Детские болезни не помнит. Контакт с инфекционными больными отрицает. Гемотрансфузий не было. Наследственность не отягощена.Туберкулез, гепатит, ВИЧ, венерические заболевания отрицает

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Больной связывает своё заболевание с употреблением салата с майонезом, которые хранился в холодильнике несколько дней. Домашние животные отсутствуют.

Контакты с инфекционными больными отрицает. Проведение парентеральных вмешательств за последние 6 месяцев отрицает.

Заключение по эпидемиологическому анамнезу:

1. Предполагаемый источник инфекции - __________________________________________

2. Предполагаемый механизм инфицирования - ____________________________________

3. Предполагаемый путь инфицирования - _________________________________________

4. Восприимчивость - __________________________________________________________

ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС

Общее состояние: средней степени тяжести.

Тип телосложения: нормостенический. Рост, со слов больного, 171 см, вес 85 кг. ИМТ=29.

Кожа и видимые слизистые оболочки: окраска кожи бледно-розовой окраски. Окраска конъюнктивы век и склер нормальная. Рубцов нет. Эластичность кожи нормальная. Оволосение по мужскому типу. Волосы и ногти без изменений.

Отёков нет.

Лимфатические узлы: при осмотре не видны. При пальпации определяются подчелюстные, подмышечные л/у эластической консистенции, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями. Другие группы лимфоузлов не пальпируются.

Общее развитие мышечной системы умеренное, мышечная сила верхних и нижних конечностей удовлетворительная.

При осмотре костей (черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей) деформаций не наблюдается. Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Деформаций, припухлости не отмечается. Пассивные и активные движения выполняет в полном объёме.

Грудные железы симметричные, правильной формы.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 383 | Нарушение авторских прав