АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Острая потеря зрения на оба глаза

Причины:

Отравления –метиловым спиртом, адреналином, атропином, делагилом, мышьяком
Гипертонический криз.
Токсемия беременных.
Сахарный диабет
Истерия (истерический амавроз) – на предметы не натыкается. Моргает при приближении предмета к глазу
Патология ЦНС (кровоизлияния, энцефалит, опухоли)

На тему: «Проникающие ранения, тупые травмы, ожоги глаза»

Введение

Объект: повреждения глаза (проникающие ранения, тупые травмы, ожоги).

Актуальность: вследствие того, что за последние годы проблема травмы глаза в патологии органов зрения составляет более 10% вопрос о знании этиопатогинезе и лечении ранения, травмы или ожога глаза принимает высокое значение.

Предмет: изучить проблему повреждения глаза, найти методы лечения и устранения результатов повреждения.

Цель: максимально доступно раскрыть тему (выявить основные положения о повреждениях глаза и найти методы лечения).

Гипотеза: повреждения глаза (проникающие ранения, тупые травмы, ожоги) могут нанести непоправимый вред здоровью человека.

С помощью зрения человек получает 80 процентов всей информации о внешнем мире, и только 20 процентов приходится на остальные органы чувств – язык, уши, нос, кожу. Так что нет необходимости убеждать себя в том, насколько важно беречь зрение, но, не смотря на это…

Повреждения органа зрения являются одной из основных причин слепоты и инвалидности. Для того чтобы ясно и четко себе представить картину глазного травматизма, прежде всего, нужно перечислить его разновидности. Следует указать, что, прежде всего и чаще всего встречаются микротравмы. Далее идут тупые травмы различного вида, локализации и степени тяжести. Тупые травмы нередко отождествляют с контузиями глаза. Однако это не вполне правильно, так как контузии глазных тканей могут быть при любых повреждениях глаз. Далее идут ожоги и ранения непроникающие и проникающие ранения.

Проникающие ранения могут быть:

· с внедрением инородных тел

Инородные тела могут быть металлическими магнитными и амагнитными неметаллическими (стекло, дерево и т.п.).

· без внедрения инородных тел.

Если говорить о частоте тех или иных глазных повреждений, то в среднем складывается следующая картина.

На долю микротравм придаточного аппарата глаза приходится примерно 30%, а на выраженные различные их повреждения около 27% случаев. Тупые травмы (контузии) также составляют почти 25%, ожоги глаз встречаются не чаще, чем в 10%, непроникающие ранения глаз можно наблюдать в среднем в 5% и, наконец, проникающие ранения глазного яблока составляют около 3% случаев.

Необходимо подчеркнуть, что любое проникающее ранение принято обоснованно считать тяжелым и инфицированным. Что касается других глазных повреждений, которые почти всегда сопровождаются эрозированием тканей, то они также относятся к инфицированным.

При повреждении органа зрения крайне важна своевременная доставка пострадавшего в специализированные офтальмологические клиники, где будет оказана квалифицированная медицинская помощь. Нередко даже не дни, а часы, прошедшие после ранения, решают судьбу пострадавшего глаза.

Почти при любом глазном повреждении показано первоочередное введение противостолбнячного анатоксина и внутримышечное введение ударной дозы антибиотиков широкого антибактериального спектра действия. Эти срочные неотложные мероприятия обязан проводить любой медицинский работник каждому пациенту с глазным повреждением. Далее после наложения асептической повязки необходимо направить пострадавшего к офтальмологу в поликлинику или в глазное отделение больницы для уточнения диагноза и последующего лечения.

Ранения и контузии глазницы нередко сочетаются с повреждениями головного мозга. Ни в коем случае нельзя отправлять раненого пешком в больницу (опасность кровоизлияния в мозг или даже смертельного исхода).

1. Проникающие ранения глаза

Проникающие ранения глаз подразделяются на:

1. Простые

– повреждена только капсула глаза (роговица, склера)

2. Сложные

– сопровождаются повреждением внутренних структур с возможным наличием инородных тел и осложненные гнойной инфекцией – металлозом [1], а также возникновением так называемой симпатической офтальмии – увеита [2] в парном (здоровом) глазу.

Диагностика ранения:

1. Обязательная проверка остроты и поля зрения

2. Осмотр области глаза, глазного яблока и его вспомогательного аппарата

3. Обнаружение раневого канала

4. Оценка состояния внутренних структур глаза и офтальмотонуса

5. Рентгенография области глазниц в прямой и боковой проекции.

В случаях обнаружения инородного тела на обзорном снимке сразу делают снимок для определения локализации инородного тела. Можно проводить также магнитные пробы.

6. Необходимо провести исследование флоры на ее чувствительность к антибиотикам.

При простых проникающих ранениях глаза диагноз может быть, например таким: ранение правого глаза, проникающее простое с неметаллическим инородным телом, роговичнолимбальное, или при проникающих сложных ранениях глаза: ранение левого глаза проникающее сложное с металлическим магнитным инородным телом, роговичное. Если ранение непроникающее, то диагноз может звучать, например, следующим образом: ранение левого глаза непроникающее, с металлическим амагнитным инородным телом, роговичное.

Простые проникающие ранения глаза

Проникающие ранения глаза, когда повреждена только капсула глаза (роговица, склера).

Простые проникающие ранения встречаются примерно в 20% случаев. Раны могут быть адаптированными и открытыми (неадаптированными, зияющими), с ровными и неровными краями. Ранения роговицы центральной или назальной локализации (оптические зоны) всегда сопровождаются значительным снижением остроты зрения: при адаптированных ранах оно меньше, а открытых – больше. Ранения роговицы и склеры всегда приводят к гипотонии глаза. Важным диагностическим признаком ранения является состояние передней камеры: при ранении роговицы она в свежих случаях, как правило, даже при адаптированных (в первые часы) мелкая, а при ранениях склеры – чрезмерно глубокая.

Простое проникающее ранение глаза может быть с внедрением и без внедрения инородного тела. Проникающие ранения могут быть вызваны режущим или колющим предметом, ушибами, ударом палкой, попаданием в глаз осколка. Рана может ограничиваться роговицей или склерой, может сочетаться с травмой хрусталика, радужки, цилиарного тела, стекловидного тела и сетчатки. Рана может быть линейной, колотой, размозженной, лоскутной, различных размеров. Края раны могут быть адаптированы, зиять, возможен дефект ткани. Боль в глазу, светобоязнь, слезотечение, блефароспазм[3]. При пальпации[4] чаще всего выявляются гипотония[5].

Þ Ранения роговицы

При проникающем ранении роговицы чаще всего передняя камера[6] мелкая или отсутствует. Редко в случае очень маленьких ранений передняя камера остается нормальной глубины. Нередко в ране роговицы ущемлена радужная оболочка, которая выбухает над роговицей в виде пузырька. При ранении радужной оболочки отмечается кровотечение в переднюю камеру – гифема[7], которая может локализоваться в нижнем отделе или занимать всю камеру. При повреждении хрусталика отмечается частичное его помутнение с выпадением в ряде случаев в переднюю камеру хрусталиковых масс. При травме хрусталика и стекловидного тела в ране роговицы могут быть ущемлены радужка, хрусталиковые массы и стекловидное тело.

Þ Ранения роговично-склеральной области

Характеризуются локализацией ран в области лимба[8] с распространением на склеру. При этом покрытие склеральной части раны коньюнктивной создает подчас ложное впечатление о небольшой протяженности ранения. Последующая ревизия раны иногда выявляет распространение раны склеры на экватор. В роговично-склеральной ране могут быть ущемлены радужка, цилиарное тело и сосудистая оболочка, хрусталик и стекловидное тело. Наблюдается кровоизлияние в переднюю камеру и стекловидное тело.

Сквозные ранения глазного яблока возникают при проникновении ранящего предмета через все оболочки глаза, имеется входное и выходное отверстия. Входное отверстие может быть в области роговицы или склеры.

Следует учитывать возможность наличия начала входного отверстия в области верхнего века, когда входное отверстие в склере бывает едва заметным. Кроме того, нередко не дифференцируется входное отверстие, что наблюдается иногда при ранениях проволокой, гвоздем и т.д. При обширном сквозном ранении может произойти выпадение оболочек глаза, стекловидного тела. Нередко наблюдается гифема, кровоизлияние в стекловидное тело, в сетчатку. При обширном ранении (например, лыжной палкой) может развиться ретробульбарная гематома[9], экзофтальм[10], резкое снижение зрения.

Сложные проникающие ранения глаза

Проникающее ранение глаза, сопровождающееся повреждением внутренних структур с возможным наличием инородных тел и осложненные гнойной инфекцией или возникновением симпатической офтальмии.

Сложные проникающие ранения роговицы и склеры встречаются примерно в 80% случаев. Они почти всегда сопровождаются более или менее выраженным нарушением зрительных функций. В раневом канале нередко ущемлены внутренние структуры глаза. В рану чаще выпадает сосудистая оболочка (радужка, ресничное тело, хориоидея), а также сетчатка и стекловидное тело, изредка – хрусталик. Однако при ранах небольших размеров (колотые) внутренние структуры глаза не выпадают в рану, сохраняют свою прежнюю локализацию, но оказываются поврежденными.

Перед осмотром врачом всегда первоначально закапывается анестезирующий раствор для обезболивания, а непосредственно при осмотре используется векорасширитель. Искусственно «раздирать» веки и давить пальцами на глаза ни в коем случае нельзя, так как этим можно спровоцировать выпадение внутренних структур глазного яблока из раны.

Раны глаз могут иметь абсолютно разную форму и значительно различающийся внешний вид. Раны могут быть по внешнему виду и по механизму получения колотые, резаные, рваные, линейные, лоскутные. Они могут быть со смыкающимися краями или зияющие, простые и с ущемленными в них выпавшими внутренними структурами глазного яблока. При этом они могут быть инфицированными и без признаков воспаления.

При небольших ранениях склеры возникают небольшие линейные раны со смыкающимися краями. Такие раны малозаметны при беглом осмотре глазного яблока. Они напоминают тонкие светло-серые или темные полоски на склере, но могут быть также опасны, как и обширные раны, так как, если через эти ранки в глаз попало инородное тело, например осколок стекла, то помимо сильной травматизации внутренних отделов глаза оно может принести с собой инфекцию.

Значительно утяжеляется процесс лечения проникающего ранения, если имеются осложнения в виде ущемления в ране различных внутренних структур глазного яблока. Ущемляться могут выпавшие в рану радужка, цилиарное тело, сетчатка, сосудистая оболочка глаза, при этом значительно нарушаются их состояние и работоспособность.

Но самым грозным осложнением ранения является попадание инфекции вместе с ранящим предметом в полость глазного яблока. При этом возникает резкое покраснение глазного яблока. В передней камере глаза появляется плавающий гной в виде желтых сгустков. При проникновении инфекции в более глубокие среды глаза, например в стекловидное тело, развивается наиболее тяжелый гнойный процесс, который может закончиться гнойным расплавлением всех оболочек глаза с последующим переходом на ткани орбиты. При этом за счет воспаления и отека орбитальных тканей уже полностью ослепший к этому времени глаз выпячивается вперед. Отмечается значительное нарушение общего состояния: повышается до высоких цифр температура тела, нарастают явления интоксикации. В этих условиях единственным способом лечения может быть только немедленное удаление глазного яблока с последующим проведением активной противовоспалительной терапии.

Неотложная помощь:

Ø Закапывание дезинфицирующих капель (30% раствор сульфацил-натрия или 0,25% раствора левомицетина);

Ø Введение в коньюнктивальный свод глазной лекарственной пленки с сульфадиметоксаином или гентамицином;

Ø Введение ретробульбарно гентамицина или канамицина;

Ø Наложение асептической повязки;

Ø Подкожное введение столбнячного анатоксина и внутримышечное введение противостолбнячной сыворотки;

Ø Срочная в офтальмологический стационар, где производится первичная микрохирургическая обработка раны с наложением швов на рану роговицы, склеры, экстракция травмированного хрусталика, вправление радужки, склеры, экстракция травмированного хрусталика, вправление радужки, при показаниях – витрэктомия.

Сквозные ранения глаза

Сквозные ранения глазного яблока возникают при проникновении ранящего предмета через все оболочки глаза, имеется входное и выходное отверстия.

Сквозные ранения характеризуются тем, что инородное тело дважды нарушает целость оболочек глаза и может располагаться в глубоких, преимущественно задних, слоях склеры либо прилегать к наружным ее слоям, либо находиться на различном расстоянии от оболочек глаза. Длительное пребывание инородных тел в глазу обусловливает развитие металлоза глаза, что проявляется в виде сидероза [11] или халькоза [12].

Сквозные ранения глазного яблока характеризуются рядом симптомов. По диагностической значимости они подразделяются:

· абсолютные

· относительные.

Следствием проникающего повреждения глаза являются грубые рубцы роговицы, которые нередко бывают обширными по площади и по глубине. К тому же рубцы эти часто бывают сращены с радужной оболочкой, капсулой хрусталика и даже со стекловидным телом, если нарушается целость пограничной мембраны.

Повреждения радужной оболочки могут быть в виде надрыва зрачкового края или разрыва тела радужной оболочки. В более тяжелых случаях наблюдается отрыв ее корня. Оторванная часть радужной оболочки может быть натянута в виде тяжа, может быть завернутой или вывернутой пигментным листком наружу. Наиболее тяжелым видом повреждения радужной оболочки является полный отрыв ее от цилиарного тела [13]. В таких случаях она в виде комочка может находиться на дне передней камеры или в стекловидном теле, может быть ущемленной в ране роговицы или лимба, а при наличии субконьюнктивального разрыва склеры располагаться на поверхности склеры.

Повреждения хрусталика, травматические катаракты характеризуются большим разнообразием. При нарушении целости капсулы хрусталика наблюдаются набухание масс его и перемещение их в камеру. Набухшие массы хрусталика могут заполнить всю камеру, закрыть радужную оболочку и зрачок; при этом часто повышается внутриглазное давление. В зависимости от возраста пострадавшего, от тяжести и характера повреждения хрусталика массы его могут рассосаться полностью или частично. В таких случаях наблюдается травматическая афазия[14] или травматические катаракты: полурассосавшиеся либо пленчатые. Обычно такие катаракты бывают сращенными с радужной оболочкой, роговой оболочкой, пограничной мембраной стекловидного тела.

Все проникающие ранения глаза относятся к числу тяжелых или особо тяжелых повреждений, так как чреваты многими осложнениями (ранними и поздними), прежде всего воспалительного характера (острый иридоциклит[15], увеит[16], эндофтальмит[17], панофтальмит[18], симпатическое воспаление). Кроме того, они сопровождаются деструкцией его анатомических структур, часто с полостными и тканевыми кровоизлияниями, внедрением инородных тел, а также нарушениями офтальмотонуса[19].

Масштаб повреждений зависит от многих факторов:

· условий возникновения,

· физических и химических свойств ранящего предмета,

· степени его инфицированности,

· направления и силы удара,

· длина и топография раневого канала.

Чем глубже распространяется он в полость глаза, тем большее число анатомических структур при этом повреждается, тем тяжелее в целом травма и тем сложнее задачи, которые предстоит решать офтальмохирургу.

Проникающие ранения глаза с внедрением инородного тела

Повреждение глаза сопровождаются нередко внедрением в него инородных тел.

По локализации инородные тела различают:

1. в глазнице,

2. в коньюнктиве век,

3. в глазном яблоке,

4. в роговице,

5. инородные тела внутри глаза.

По характеру осколка инородные тела делятся на:

ü магнитные инородные тела (содержащие железо)

ü немагнитные (содержащие алюминий, медь, а также песок, земля, стекло, дерево и т.п.).

1. Инородные тела в глазнице.

Симптомы:

– При металлических инородных телах небольших размеров (до 1 см) симптоматика слабо выражена: небольшие раны век, иногда при ретробульбарном кровотечении небольшой экзофтальм, при травме зрительного нерва – снижение зрения, при повреждении глазного яблока – соответствующая симптоматика.

– При наличии в орбите деревянного инородного тела выявляются выраженный экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока в сторону локализации осколка, формирование свища[20] с гнойным отделяемым, в ряде случаев отек верхнего века, опущение его (птоз), отек и гиперемия слизистой оболочки век и глазного яблока.

Неотложная помощь:

Наложение асептической повязки. Введение столбнячного анатоксина (подкожно) и противостолбнячной сыворотки (подкожно или внутримышечно), за нижнее веко закладывают глазную лекарственную пленку с гектамицином.

Госпитализация:

При подозрении на наличие инородного тела в глазнице срочное направление пострадавшего в глазное отделение.

2. Инородные тела в конъюнктиве век

Обычно в конъюнктиве задерживаются мельчайшие песчинки, кусочки угля, камня, металла, ресницы.

Симптомы:

Появляется чувство инородного тела в глазу, светобоязнь, слезотечение, режущая боль. При оттягивании вниз нижнего века или выворачивании верхнего века на поверхности слизистой оболочки обнаруживается мелкое инородное тело.

Неотложная помощь:

Удаление инородного тела ватным тампоном после закапывания в коньюнктивальный мешок 0,5% раствора дикаина. После удаления инородного тела обязательна инстилляция дезинфицирующих капель – 30% раствора сульфацил-натрия (альбуцид) или 10% раствора сульфапиридазина-натрия и закладывание за веки дезинфицирующей мази альдоуцида или эмульсии синтомицина. После удаления больших инородных тел с ранением слизистой оболочки производится амбулаторное (в глазном стационаре) наложение швов с последующей рекомендацией закапывать 3–4 раза в день 30% раствор сульфацил-натрия или 0,5% раствор левомицетина. Вводят столбнячный анатоксин и противостолбнячную сыворотку.

Госпитализация:

Необходима только при внедрении больших инородных тел и значительном дефекте слизистой оболочки. В остальных случаях – направление к окулисту.

3. Инородные тела в глазном яблоке

В глазное яблоко могут внедриться стекло, металл, кусочки камня, дерева, шипы растений и др.

Симптомы:

Боль в глазу, светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, ощущение инородного тела в глазу. При обследовании выявляется гиперемия коньюнктивы век и глазного яблока.

Неотложная помощь:

Удаление инородного тела ватным тампоном после закапывания в коньюнктивальный мешок 0,5% раствора дикаина. После удаления инородного тела обязательна инстилляция дезинфицирующих капель – 30% раствора сульфацил-натрия (альбуцид) или 10% раствора сульфапиридазина-натрия и закладывание за веки дезинфицирующей мази альдоуцида или эмульсии синтомицина. После удаления больших инородных тел с ранением слизистой оболочки производится амбулаторное (в глазном стационаре) наложение швов с последующей рекомендацией закапывать 3–4 раза в день 30% раствор сульфацил-натрия или 0,5% раствор левомицетина. Вводят столбнячный анатоксин и противостолбнячную сыворотку.

Госпитализация:

Необходима только при внедрении больших инородных тел и значительном дефекте слизистой оболочки. В остальных случаях – направление к окулисту.

4. Инородные тела в роговице

В роговицу могут внедриться стекло, металл, кусочки угля, камня, дерева, шипы растений и др.

Симптомы:

Боль в глазу, светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, ощущение инородного тела в глазу. При обследовании выявляется гиперемия коньюнктивы век и глазного яблока. В роговице определяется инородное тело, которое может располагаться в поверхностных или глубоких слоях, иногда с выходом в переднюю камеру глаза.

Неотложная помощь:

– Поверхностно расположенные инородные тела роговицы удаляются после закапывания 0,5% раствора дикаина или ватным тампоном, смоченным в 0,01% растворе оксицианида ртути либо в 2% растворе борной кислоты, или тонким кончиком глазной стеклянной палочки, на которую навертывается вата, смоченная этими же растворами.

– Инородные тела, внедрившиеся в строму роговицы, извлекают после инстилляции 0,5% раствора дикаина специальным долотцем или копьевидной иглой в офтальмологическом учреждении.

Перед удалением (и после него) инородного тела проводится тщательная санация конъюнктивальной полости дезинфицирующими каплями. Инстилляция по 1–2 капле 4–6 раза вдень 30% раствора сульфцил-натрия, 10% раствора сульфапиридазин-натрия, 2% раствора борной кислоты. Затем закладывают за нижнее веко глазную лекарственную пленку с сульфадиметоксином или антибиотиками.

При значительном дефекте эпителия закладывают за нижнее веко 30% глазную мазь сульфацилнатрия или синтомицина. На сутки следует наложить асептическую повязку. Закапывание дезинфицирующих капель рекомендуется проводить в течение 6–7 дней после травмы.

5. Внутриглазные инородные тела

Внутриглазные инородные тела попадают в глаз в результате проникающих ранений и могут локализоваться в передней камере, хрусталике, стекловидном теле, оболочках глаза. В ряде случаев попадание мелкого инородного тела внутрь глаза может протекать бессимптомно и наличие его в глазу выявляется лишь при рентгенологическом обследовании или появлении осложнений.

Симптомы:

При остром течении процесса отмечаются боль в глазу, светобоязнь, слезотечение, в случае повреждения хрусталика или внутриглазного кровотечения – резкое снижение зрения. Клинически определяется проникающая рана роговицы или склеры, отверстие в радужной оболочке, помутнение хрусталика, иногда кровь в передней камере (гифема), кровь в стекловидном теле (гемофтальм). Нередко внедрение в глаз инородного тела вызывает бурную воспалительную реакцию с переходом в эндофтальмит или панофтальмит.

Если в глазу длительно находится химически активное инородное тело (железо или медь), развивается окисление тканей глаза с развитием явлений сидероза или халькоза.

Наличие внутри глаза стекла приводит к выраженным дистрофическим изменениям, дерева – бурной воспалительной реакции глаза.

Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, клинической картины, данных рентгенологических и ультразвуковых исследований.

Неотложная помощь:

При наличии проникающего ранения глаза с внедрением инородного тела закапывание в глаз дезинфицирующих растворов (30% раствор сульфацил-натрия или 0,5% раствор левомицетина), закладывание за нижнее веко глазной лекарственной пленки с гентамицином, инъекции подконъюнктиву гентамицина и других антибиотиков широкого спектра действия.

Вводят подкожно столбнячный анатоксин и противостолбнячную сыворотку подкожно или внутримышечно. На глаз накладывают асептическую повязку.

Госпитализация:

Срочная и необходима госпитализация пациента в специализированное глазное отделение для проведения хирургического вмешательства.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 914 | Нарушение авторских прав