АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Общие замечания. Симптоматическая артериальная гипертензия — одно из проявлений (симптомов) определенного заболевания

Симптоматическая артериальная гипертензия — одно из проявлений (симптомов) определенного заболевания. Среди всех гипертензивных состояний вторичные артериальные гипер­тензий составляют примерно 20 %. По мере углубления наших знаний в области патогенеза и диагностики, с открытием новых форм симптоматических гипер-тензий процент их будет расти. Сложность дифференциального диагноза гипертонической бо­лезни и симптоматичес-кой гипертензий заключается в большом количестве одинаковых симптомов и отсутствии в ряде случаев патогномо-ничных признаков.

Симптоматическая гипертензия, как доброкачественная, так и злокачественная, чаще всего имеет почечное про-исхождение. Она наблюдается при остром и хроническом гломерулонефрите, хроническом пиелонефрите, окклюзион-ных сосудистых пораже­ниях почек, нефролитиазе, гипоплазии и поликистозе почек, диабетической и подагрической нефропатии, узелковом пери ар­териите, системной красной волчанке, амилоидозе, опухолях, туберкулезе и травме почек. В начальных стадиях эти заболе­вания протекают обычно без гипертензий. Артериальная гипер­тензия возни-кает при заметных признаках поражения почек.

Хронический гломерулонефрит чаще встречается в молодом и среднем возрасте. Могут быть указания в анамнезе на перенесенный острый нефрит или нефропатию. Характерно устойчивое повышение диастолического давления, рано возни­кающая гипо- и изостенурия, протеннурия более 1 г/сут, гемату­рия, цилиндрурия, азотемия. Редки стенокардия, инфаркт мио­карда, гипертонический криз, инсульт. Гипертрофия левого желудочка выражена слабее. Нейроретинопатия развивается сравнительно поздно, при этом артерии лишь слегка сужены, вены нормальны, кровоизлияния встречаются редко. Зато часто отмечается анемия, не характерная для гиперто-нической бо­лезни. Окончательному установлению диагноза гломерулонефрита помогает изотопная реновазо-графия (выявляется двусторон­нее снижение секреторно-экскреторной функции) и биопсия почек, которая обнаруживает фибропластические, пролиферативные, мембранозные и склеротические изменения в клубочках, канальцах и сосудах почек, а также отложение иммуноглобу­линов в клубочках.

Хронический пиелонефрит — самое частое заболе­вание почек во всех возрастных группах. В по-ловине случаев сопровождается артериальной гипертензией, иногда злокачест­венного течения. Трудность диаг-ностики хронического пиелонеф­рита состоит в том, что в '/з случаев отчетливых признаков воспалительного процесса в мочевых путях не наблюдается. При постановке диагноза учитывают наличие в анамнезе почечно-каменной болезни, цистита, пиелита, аномалий развития почек и других урологических заболеваний. Пиелонефрит в 2—3 раза чаще встречается у женщин, особенно в период бере­менности. У мужчин заболевание учащается в пожилом возрасте в связи с развивающейся аденомой предстательной железы. Особенно трудна диагностика латентно протекающего пиело­нефрита. Процесс втрое чаще бывает двусторонним, причем больше страдает правая почка. Может наблюдаться постоянная субфебрильная или периодическая лихорадка. При постановке диагноза учитывают пиурию, протеинурию, гипостенурию, полиурию, данные изотопной ренографии (уплощение, асимметрич­ность), экскреторную урографию (расширение чашечек и лоха­нок), ультрасонографию (уменьшение размеров почек, дефор­мация чашечно-лоханочной системы), биопсию почек (очаговый характер поражений) и ангиографию (вид «обгорелого дерева»). Из общих особенностей течения заболевания характерны мо­лодой возраст, преимущественное повышение диастолического АД, редкость гипертонических кризов, отсутствие коронарных и церебральных осложнений.

Поликистоз почек — врожденное заболевание, прояв­ляющееся наличием в почках множественных кист, сдавливаю­щих почечную ткань. Артериальная гипертензия наблюдается в 50—80 % случаев заболевания. Причиной ее бывают либо пиелонефрит, либо ишемия почки, возникающая вследствие сдавления сосудов растущими кистамн. Болезнь длительное время протекает бессимптомно. Первые жалобы появляются в возрасте 30—40 лет. В диагностике поликистоза почек имеют значение семейный анамнез (заболевание передается по мате­ринской линии), частое сочетание с кистами печени, поджелу­дочной железы, яични-ков и другими врожденными дефектами. Процесс обычно двусторонний. Характерны тупые боли в поясни­це, преходящая протеинурия, гематурия, двустороннее увели­чение почек (определяется даже пальпаторно), обнаружение кист и удлинения лоханки при ультрасонографии и экскреторной урографии.

Реноваскулярная гипертензия — вторичный гипертензивный синдром, причиной которого являются разнообраз­ные нарушения магистрального кровотока в почках. Стеноз почечной артерии встречается довольно часто, особенно у пожи­лых (с выраженной клиникой атеросклероза) и у больных диабетом. К развитию стеноза приводят атероматозные бляшки (70—80 % случаев) и фибромускулярная гиперплазия (20— 30% случаев): гипертензия возникает в тех случаях, если про­свет почечной артерии суживается более чем на 70 %. Диагности­ческие признаки: систолический шум в месте проекции почечной артерии, уменьшение одной из почек при ультрасонографии и урографии и опаздывание выведения контраста. При аорто-графии обнаруживают концентрическое сужение почечной ар­терии на стороне поражения.

Феохромоцитома, первичный гиперальдостеронизм, болезнь Иценко — Кушинга, тиреотокси­коз, акромегалия,— см. Болезни эндокринной системы.

Коарктация аорты (сужение перешейка аорты) обна­руживается чаще у мужчин. Характерны гипер-тензия на руках и гипотензия на ногах; пульс на стопах слабый, малый; систо­лический шум во втором межреберье слева и в точке Боткина, над сонными и подключичными артериями; усиленная пульсация межреберных артерий. Помогает в диагностике обнаружение асимметрии АД на руках и ногах: АД на руках высокое — 150/90 — 250/150 мм рт. ст., а на ногах понижено. В норме пока­затели АД на ногах на 15—20 мм рт. ст. выше, чем на руках.

Недостаточность клапанов аорты встречается до­вольно часто. В основе патогенеза возникающей при этом систолической гипертензии лежит увеличенный ударный и минут­ный выброс крови сердцем. Кли-нически проявляется усиленными сокращениями сердца, пульсацией в области шеи и головы, голово-кружением, разнообразной болью в области сердца, позднее одышкой, удушьем и другими жалобами, связанными с нарастающей лсвожелудочковой недостаточностью. Отме­чается бледность кожи, «пляска» каротид и других крупных артерий, симптом Мюссе, капиллярный пульс Квинке. Верхушеч­ный толчок усилен, смещен влево и вниз; выслушивается протодиастолический шум на аорте или в V точке, убываю-щий, мяг­кого тембра; на артериях — двойной тон Траубе и двойной шум Дюрозье; на ЭКГ — гипертро-фия левого желудочка; рентгено­логически — аортальная конфигурация сердца с хорошо выра­женной талией. Фонокардиограмма подтверждает аускульта-тивную симптоматику. Характерны систолическая гипертензия и снижение диастолического давления, иногда до 20—0 мм рт. ст (190/30—160/0) (см. Пороки сердца).

Атеросклеротическая артериальная гипер­тензия связана с понижением эластичности аорты и ее крупных ветвей вследствие атероматоза, склероза и кальциноза стенок. Возникает в пожилом возрасте. Характерная особенность — повышение систолического давления при нормальном или сни­женном диа-столическом. Пульсовое давление всегда высокое. Если у пожилых людей со значительной систоличес-кой гипертензией повторно регистрируются подъемы диастолического дав­ления выше 100 мм рт. ст., это служит указанием на позднюю («старческую») форму гипертонической болезни с выраженным атеро-склерозом аорты.

Застойная артериальная гипертензия встре­чается при сердечной недостаточности в 5 % случаев. Ее разви­тие объясняют повышением давления в воротной вене и рефлек­торным повышением тонуса арте-риол, вторичным альдостеронизмом, гиперволемией и ишемией почки. К особенностям застой­ной гипер-тензии относят: редкость возникновения кризов, маловыраженные изменения на глазном дне, отсутствие злокачест­венного гипертензивного синдрома.

Нейрогенные гипертензии связаны с заболеваниями головного или спинного мозга (опухоли, травма, киста таламуса, энцефалит, кровоизлияние).

Клинические симптомы и диагностические критерии Реноваскулярная гипертензия.

1. Высокая систолодиастолическая гипертензия (диастолическое АД выше 130 мм рт. ст.), рефрактерная к лечению, осо­бенно у лиц молодого возраста.

2. Аускультация систолического шума над брюшной аортой и особенно в зоне проекции почечных артерий.

3. Малые размеры одной из почек.

4. Снижение высоты сосудистого сегмента на радиоизотоп­ных ренограммах.

5. Запаздывание контрастирования почек на ранних и нали­чие его на поздних этапах при внутривенной урографии.

6. Высокое содержание ренина плазмы.

7. Сужение одной или обеих почечных артерий по даннымангиографического исследования.

Феохромоцитома.

I. Транзиторная артериальная гипертензия с признаками раздражения вегетативной нервной системы (возбуждение, дрожь, подъем температуры тела), лейкоцитоз; гипергликемия. Стабильный характер артериальной гипертензии не исключает феохромоцитому.

2. Высокая и стабильная гипертензия, не обусловленная реноваскулярной патологией, болезнью почек, первичным альдостеронизмом.

3. Отрицательный эффект от терапии β-блокаторами.

4. Положительные провокационные пробы (гистамин, введен­ный внутривенно в дозе 0,05 мг в 0,5 мл изотонического раствора поваренной соли, вызывает повышение АД на 60/40 мм рт. ст. в течение первых 4 мин; пальпация области почек провоцирует гипертонический криз) и проба с α-адреноблокаторами (введе­ние внутривенно 1 мл 1 % раствора тропафена или 5 мг фентоламина при постоянной артериальной гипертензии и артериаль­ном давлении не меньше 160/110 мм рт. ст. снижает артериаль­ное давление в течение 5 мин на 40/25 мм рт. ст.).

5. Увеличение надпочечников по данным ультразвукового исследования, пневмосупрарен, компьютер-ной томографии.

6. Верифицирует диагноз обнаружение высокого уровня ад­реналина, норадреналина, ванилилминдальной кислоты в крови и моче и опухоли надпочечников указанными инструменталь­ными методами.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 636 | Нарушение авторских прав